困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì)

1、困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì)困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì) 攸縣中醫(yī)院攸縣中醫(yī)院 易毅易毅19871987年年3 3月，法國(guó)里昂的月，法國(guó)里昂的philipe mouretphilipe mouret首次運(yùn)用電視腹首次運(yùn)用電視腹腔鏡膽囊切除成功腔鏡膽囊切除成功19901990年年8 8月，香港召開的月，香港召開的1212屆國(guó)際肝膽胰學(xué)術(shù)會(huì)上，美國(guó)屆國(guó)際肝膽胰學(xué)術(shù)會(huì)上，美國(guó)BefrciBefrci的的LCLC信息首次傳入我國(guó)信息首次傳入我國(guó)19911991年年1 1月，香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院的鐘尚志醫(yī)師月，香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院的鐘尚志醫(yī)師在廣州作了首例在廣州作了首例LCLC表演表演19911

2、991年年2 2月月1919日，我國(guó)云南曲靖第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)日，我國(guó)云南曲靖第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師和他的同事于自行完成了我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除師和他的同事于自行完成了我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)手術(shù)發(fā)展初級(jí)階段，由于無經(jīng)驗(yàn)，死亡率和并發(fā)癥高于開腹發(fā)展初級(jí)階段，由于無經(jīng)驗(yàn)，死亡率和并發(fā)癥高于開腹手術(shù)手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)創(chuàng)傷小臟器功能干擾輕臟器功能干擾輕病人痛苦小病人痛苦小住院時(shí)間短住院時(shí)間短切口美觀切口美觀 隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LCLC）的日益普及，器械不斷更新，）的日益普及，器械不斷更新，手術(shù)操作水平不斷提高，其應(yīng)用范圍也得到了極大拓展，手術(shù)操作水平不斷提高，其

3、應(yīng)用范圍也得到了極大拓展，許多過去認(rèn)為相對(duì)禁忌癥或禁忌癥的困難性膽囊切除術(shù)得許多過去認(rèn)為相對(duì)禁忌癥或禁忌癥的困難性膽囊切除術(shù)得以成功施行以成功施行LCLC。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石有上腹部手術(shù)史有上腹部手術(shù)史體態(tài)肥胖體態(tài)肥胖腹外疝腹外疝1.1.伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔 2.2.膽石性急性胰腺炎。膽石性急性胰腺炎。3.3.伴有急性膽管炎。伴有急性膽管炎。4.4.原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。5

4、.5.梗阻性黃疸。梗阻性黃疸。6.6.膽囊癌。膽囊癌。7.7.膽囊隆起性病變疑為癌變。膽囊隆起性病變疑為癌變。8.8.肝硬變門靜脈高壓癥。肝硬變門靜脈高壓癥。9.9.中、后期妊娠。中、后期妊娠。 10.10.腹腔感染、腹膜炎。腹腔感染、腹膜炎。11.11.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊慢性萎縮性膽囊炎，膽囊4.54.51.5CM1.5CM，壁厚，壁厚0.5CM0.5CM（B B型超聲測(cè)量）。型超聲測(cè)量）。 12.12.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。伴有出血性疾病、凝血功能障礙。 13.13.重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者。重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者。14.14.全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無

5、膽囊切除的強(qiáng)有力指征者。全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征者。 15.15.膈疝。膈疝。 困難性困難性LCLC尚無統(tǒng)一定義，泛指患者的病變給手術(shù)帶來的困尚無統(tǒng)一定義，泛指患者的病變給手術(shù)帶來的困難與危險(xiǎn)。多指膽囊周圍或膽囊三角區(qū)粘連致密，解剖困難與危險(xiǎn)。多指膽囊周圍或膽囊三角區(qū)粘連致密，解剖困難，膽囊頸部結(jié)石或膽囊化膿壞疽，膽囊萎縮，有上腹部難，膽囊頸部結(jié)石或膽囊化膿壞疽，膽囊萎縮，有上腹部手術(shù)史等腹腔嚴(yán)重情況下實(shí)施手術(shù)史等腹腔嚴(yán)重情況下實(shí)施LCLC。 患者，男，患者，男，6565歲，因右上腹部疼痛歲，因右上腹部疼痛5 5天入院。入院體溫天入院。入院體溫39.239.2C

6、 C 脈搏脈搏110110次次/ /分，右上腹部飽滿，右上腹部肌緊張，分，右上腹部飽滿，右上腹部肌緊張，壓痛反跳痛明顯。壓痛反跳痛明顯。 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)：72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 鈍銳結(jié)合鈍銳結(jié)合 順行切除膽囊順行切除膽囊 逆行切除膽囊逆行切除膽囊 順逆結(jié)合法切除膽囊順逆結(jié)合法切除膽囊 膽囊次全切除術(shù)膽囊次全切除術(shù) 解剖膽囊三角區(qū)時(shí)注意辨認(rèn)右肝管、肝總管、膽總管、副解剖膽囊三角區(qū)時(shí)注意辨認(rèn)右肝管、肝總管、膽總管、副肝管、變異膽管、變異膽囊動(dòng)脈肝管、變異膽管、變異膽囊動(dòng)脈 重點(diǎn)：建立氣腹重點(diǎn)：建立氣腹 最好距離原切口最好距離原切口5cm以外建立氣腹。以外建立氣腹。 一般用一般用“開放法開放法”直視下

7、建立氣腹，切口約直視下建立氣腹，切口約1.5cm，逐層切開，逐層切開腹壁各層至打開腹腔，此時(shí)伸入一手指沿切口周圍腹壁鈍腹壁各層至打開腹腔，此時(shí)伸入一手指沿切口周圍腹壁鈍性分離一周，置入性分離一周，置入Trocar后，切口縫合一針固定后，切口縫合一針固定Trocar，通，通氣建立氣腹。氣建立氣腹。 置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)粘連情況，以決定第二孔位置。如置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)粘連情況，以決定第二孔位置。如肝圓韌帶周圍粘連，則先穿刺右腋前線孔，用電鉤或剪刀肝圓韌帶周圍粘連，則先穿刺右腋前線孔，用電鉤或剪刀貼近腹壁分離粘連帶。如右上腹粘連，則先穿刺劍突下孔。貼近腹壁分離粘連帶。如右上腹粘連，則先穿刺劍突下孔

8、。 膽囊完全為網(wǎng)膜、結(jié)腸及十二指腸所包裹時(shí)，一般先用吸膽囊完全為網(wǎng)膜、結(jié)腸及十二指腸所包裹時(shí)，一般先用吸引器或分離鉗向下方牽引引器或分離鉗向下方牽引“撕開撕開”網(wǎng)膜等粘連組織，沿肝緣網(wǎng)膜等粘連組織，沿肝緣逐步分離粘連并顯露膽囊底部，然后用抓鉗抓持膽囊底部逐步分離粘連并顯露膽囊底部，然后用抓鉗抓持膽囊底部向上牽引（如膽囊張力高無法抓持則先穿刺膽囊減壓），向上牽引（如膽囊張力高無法抓持則先穿刺膽囊減壓），術(shù)者用吸引器或分離鉗輕輕從膽囊表面向下方對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者用吸引器或分離鉗輕輕從膽囊表面向下方對(duì)抗?fàn)恳皠冸x剝離”粘連組織。若粘連帶張力大，不易鈍性分離，可緊粘連組織。若粘連帶張力大，不易鈍性分離，

9、可緊貼膽囊表面電切離斷，直至顯露膽囊頸部及膽囊三角。貼膽囊表面電切離斷，直至顯露膽囊頸部及膽囊三角。 因脂肪肥厚肝總管及膽總管顯示不清，應(yīng)緊靠膽囊因脂肪肥厚肝總管及膽總管顯示不清，應(yīng)緊靠膽囊頸部打開漿膜后用分離鉗緩慢地將脂肪刮除、吸凈，頸部打開漿膜后用分離鉗緩慢地將脂肪刮除、吸凈，將膽囊頸部剃成將膽囊頸部剃成“一休頭一休頭”后再處理。后再處理。 結(jié)石嵌頓于結(jié)石嵌頓于Hartmann袋內(nèi)：沿結(jié)石下緣輕輕向膽囊擠壓，袋內(nèi)：沿結(jié)石下緣輕輕向膽囊擠壓，使結(jié)石松動(dòng)并向膽囊推移。結(jié)石嵌頓較緊，擠壓不能松動(dòng)，使結(jié)石松動(dòng)并向膽囊推移。結(jié)石嵌頓較緊，擠壓不能松動(dòng)，可用抓鉗適當(dāng)牽引膽囊頸部，直接解剖膽囊三角。膽囊

10、管可用抓鉗適當(dāng)牽引膽囊頸部，直接解剖膽囊三角。膽囊管短或無明顯膽囊管時(shí)先切開膽囊頸部取出結(jié)石，或逆行剝短或無明顯膽囊管時(shí)先切開膽囊頸部取出結(jié)石，或逆行剝離膽囊至頸部，再切開取石。離膽囊至頸部，再切開取石。 膽囊管結(jié)石：剪或切開結(jié)石所在膽囊管前壁，切口與結(jié)石膽囊管結(jié)石：剪或切開結(jié)石所在膽囊管前壁，切口與結(jié)石大小適當(dāng)，小心自膽總管向膽囊管擠壓取出結(jié)石，近端為大小適當(dāng)，小心自膽總管向膽囊管擠壓取出結(jié)石，近端為切開膽囊管處如超過切開膽囊管處如超過0.5cm，可直接上鈦夾，否則縫合。，可直接上鈦夾，否則縫合。 從膽囊頸部稍上方橫斷，將后壁粘膜提起像橫斷疝囊樣橫從膽囊頸部稍上方橫斷，將后壁粘膜提起像橫斷疝

11、囊樣橫斷后，逐一分離到膽囊頸部，斷端形成斷后，逐一分離到膽囊頸部，斷端形成“喇叭口喇叭口”，再處理，再處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈。如膽囊頸部不能向下分離，可縱行剪膽囊管及膽囊動(dòng)脈。如膽囊頸部不能向下分離，可縱行剪開膽囊頸前壁，顯露膽囊管開口（部分有膽汁流出或膽囊開膽囊頸前壁，顯露膽囊管開口（部分有膽汁流出或膽囊管閉鎖無膽汁流出），管閉鎖無膽汁流出），4號(hào)絲線間斷或號(hào)絲線間斷或8字縫合膽囊管開口字縫合膽囊管開口處。處。 長(zhǎng)期膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎可導(dǎo)致膽囊萎縮，膽囊壁組織長(zhǎng)期膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎可導(dǎo)致膽囊萎縮，膽囊壁組織纖維化增厚，膽囊呈纖維化增厚，膽囊呈“石榴樣石榴樣”外觀，嚴(yán)重時(shí)膽囊呈外觀，嚴(yán)重時(shí)膽

12、囊呈“瓷瓶瓷瓶樣樣”。由于膽囊萎縮時(shí)膽囊壁各層組織自然解剖間隙往往消。由于膽囊萎縮時(shí)膽囊壁各層組織自然解剖間隙往往消失，膽囊壁瘢痕化改變，剝離過程將十分困難，可直接膽失，膽囊壁瘢痕化改變，剝離過程將十分困難，可直接膽囊部分切除或囊部分切除或“困難膽囊簡(jiǎn)單處理法困難膽囊簡(jiǎn)單處理法”。 自膽囊底部切開膽囊，取出膽囊內(nèi)結(jié)石后行膽囊大部切除，自膽囊底部切開膽囊，取出膽囊內(nèi)結(jié)石后行膽囊大部切除，殘余膽囊粘膜燒灼破壞，膽囊頸部直接縫合。殘余膽囊粘膜燒灼破壞，膽囊頸部直接縫合。 型：采取逆行切除法。分離至膽囊頸部時(shí)，盡量向下外型：采取逆行切除法。分離至膽囊頸部時(shí)，盡量向下外方向牽引膽囊，使頸部與肝總管之間形

13、成一定張力，小心方向牽引膽囊，使頸部與肝總管之間形成一定張力，小心貼近膽囊壁側(cè)分離開其間的間隙。如分離困難，即切開膽貼近膽囊壁側(cè)分離開其間的間隙。如分離困難，即切開膽囊頸部取出結(jié)石，保留膽囊頸部組織切除膽囊，殘端縫合。囊頸部取出結(jié)石，保留膽囊頸部組織切除膽囊，殘端縫合。 型：保留適當(dāng)膽囊管后壁，覆蓋缺損膽管，可吸收線縫型：保留適當(dāng)膽囊管后壁，覆蓋缺損膽管，可吸收線縫合，放置或者不放置合，放置或者不放置T管。管。 、應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。 困難性困難性LC各種困難并存，只要遵守原則，遵循各種困難并存，只要遵守原則，遵循“辨認(rèn)三管關(guān)辨認(rèn)三管關(guān)系，辨、切、辨系，辨、切、辨”原則，切忌盲目電切、電凝大塊組織，靈原則，切忌盲目電切、電凝大塊組織，靈活運(yùn)用多種解剖分離技巧（剪、電、刮、推），保持術(shù)野活運(yùn)用多種解剖分離技巧（剪、電、刮、推），保持術(shù)野清晰，尋找安全的可分離間隙，精確地解剖，選擇合理的清晰，尋找安全的可分離間隙，精確地解剖，選擇合理的術(shù)式，操作得當(dāng)，困難型的腹腔鏡膽囊切