大四上兒科學(xué)新生兒窒息new

1、 新 生 兒 窒 息 Asphyxia of the Newborn 溫三醫(yī)新生兒科主任 萬(wàn)誠(chéng)講課說(shuō)明講課說(shuō)明n教材：人民衛(wèi)生出版社兒科學(xué)第八版教材：人民衛(wèi)生出版社兒科學(xué)第八版n課時(shí)：課時(shí)：2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)n重點(diǎn)：新生兒窒息復(fù)蘇操作步驟重點(diǎn)：新生兒窒息復(fù)蘇操作步驟n難點(diǎn)：窒息的機(jī)理和復(fù)蘇具體操作難點(diǎn)：窒息的機(jī)理和復(fù)蘇具體操作 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防n全世界每年約有全世界每年約有200200萬(wàn)新生兒死于新生兒萬(wàn)新生兒死于新生兒窒息窒息 新生兒窒息是出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。 新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重

2、要原因之一。本質(zhì)是缺氧；本質(zhì)是缺氧； 凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可引起窒息； 可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開(kāi)始后。產(chǎn)程開(kāi)始后。 年齡過(guò)大年齡過(guò)大或過(guò)小或過(guò)小孕母因素孕母因素梗塞梗塞胎盤老化、胎盤老化、胎盤因素胎盤因素臍帶過(guò)短臍帶過(guò)短臍帶打結(jié)臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶繞頸臍帶因素臍帶因素胎兒因素胎兒因素早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒巨大兒巨大兒宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻先天性心臟病先天性心臟病 先天性畸形先天性畸形 胎頭吸引胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位臀位 產(chǎn)程中用藥不當(dāng)產(chǎn)程中用藥不當(dāng) 產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn)程延

3、長(zhǎng)或急產(chǎn)產(chǎn)胎兒期：胎兒期：子宮內(nèi)，胎兒依賴胎盤作為氣體交換的器官子宮內(nèi)，胎兒依賴胎盤作為氣體交換的器官肺泡充滿了肺液肺泡充滿了肺液 胎兒期胎兒期肺小動(dòng)脈收肺小動(dòng)脈收縮縮肺血流減少肺血流減少血液經(jīng)過(guò)動(dòng)血液經(jīng)過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管分脈導(dǎo)管分流流肺擴(kuò)張充氣肺擴(kuò)張充氣胎肺液離開(kāi)肺泡胎肺液離開(kāi)肺泡 出生后出生后出生后肺小動(dòng)脈擴(kuò)張肺小動(dòng)脈擴(kuò)張肺血流增加肺血流增加出生后出生后血氧含量上升血氧含量上升動(dòng)脈導(dǎo)管收縮動(dòng)脈導(dǎo)管收縮血流由肺獲得血流由肺獲得氧氣氧氣正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除胎兒肺液從肺中清除 表面活性物質(zhì)分泌表面活性物質(zhì)分泌 肺泡功能殘氣量建立肺泡功能殘氣量

4、建立 肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力 動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉窒息時(shí)心功能和代償機(jī)制窒息時(shí)心功能和代償機(jī)制 最初的反應(yīng)最初的反應(yīng)-肺、腸、腎臟、肌肉和皮膚的血管床收縮，以便重新分肺、腸、腎臟、肌肉和皮膚的血管床收縮，以便重新分配血流到心臟和大腦配血流到心臟和大腦 后期效果后期效果-心肌功能損傷，心輸出量下降，發(fā)生器官損傷心肌功能損傷，心輸出量下降，發(fā)生器官損傷 出生過(guò)渡時(shí)可能出現(xiàn)哪些問(wèn)題？ l通氣不足，氣道阻塞，或兩者都有通氣不足，氣道阻塞，或兩者都有l(wèi)過(guò)度失血或心臟收縮力差過(guò)度失血或心臟收縮力差l持續(xù)的肺動(dòng)脈的收縮持續(xù)的肺動(dòng)脈的收縮窒窒 息息 呼吸停

5、止或抑制呼吸停止或抑制缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 正常過(guò)渡過(guò)程障礙: 呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停呼吸加快呼吸加快呼吸停止呼吸停止心率下降心率下降血壓一般保持不變血壓一般保持不變對(duì)刺激有反應(yīng)對(duì)刺激有反應(yīng) 繼發(fā)性呼吸暫停呼吸停止呼吸停止心率下降心率下降血壓下降血壓下降對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) PaO2、pH及混合性酸中毒及混合性酸中毒 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 低鈉血癥低鈉血癥 低鈣血癥低鈣血癥 早期早期 胎動(dòng)胎動(dòng) 胎心率胎心率160次次/分分 晚期晚期 胎動(dòng)胎動(dòng) 胎心率胎心率100次次/分分 羊水胎糞污染羊水胎糞污染 窒息的臨床表現(xiàn)窒息的臨床表現(xiàn)l紫紺紫紺l心動(dòng)過(guò)緩

6、心動(dòng)過(guò)緩l低血壓低血壓l呼吸抑制呼吸抑制l肌張力低下肌張力低下 Apgar評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng) Apgar Apgar評(píng)分法評(píng)分法體征體征評(píng)評(píng) 分分0 01 12 2皮膚顏色皮膚顏色青紫和蒼青紫和蒼白白身體紅、四肢青身體紅、四肢青紫紫全身紅全身紅心率（次心率（次/ /分）分）無(wú)無(wú)100100 100彈足底或插鼻彈足底或插鼻管反應(yīng)管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作，如：有些動(dòng)作，如：皺眉皺眉哭，噴嚏哭，噴嚏肌張力肌張力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活動(dòng)四肢活動(dòng)呼呼 吸吸無(wú)無(wú)有、不規(guī)則有、不規(guī)則正常，哭聲正常，哭聲響響重度重度 0 03 3分分輕度輕度 4 47 7分分正常正常 8 81010分分生后生后1

7、 1分鐘、分鐘、5 5分鐘和分鐘和1010分鐘評(píng)分分鐘評(píng)分如嬰兒需復(fù)蘇，如嬰兒需復(fù)蘇，1515、2020分鐘仍需評(píng)分分鐘仍需評(píng)分 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)窒息診斷標(biāo)準(zhǔn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)羊水或胎糞吸入綜合征羊水或胎糞吸入綜合征肺出血肺出血急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征征 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 腎功能不全腎功能不全, ,衰竭衰竭 腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成 代謝紊亂代謝紊亂 低氧、高碳酸血癥低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒低血糖、高血糖低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

8、低鈣、低鈉血癥 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病缺氧缺血性心肌病血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) DIC 血小板減少血小板減少 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)黃疸加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) 出生前 監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng) 羊膜鏡 羊水胎糞污染程度 胎兒頭皮血 血?dú)夥治?出生后 動(dòng)脈血?dú)?、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮 、肌酐 復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn) 治治 療療 A (airway) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (

9、evaluation ) 評(píng)價(jià) A 是根本，B 是關(guān)鍵, E 貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中 復(fù)蘇方案 “ ABCDE ” 方案2010流程流程圖圖22220052222222005流程圖 1. 時(shí)間 分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科共同進(jìn)行 2. 順序 嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案 3 . 體征 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大體征 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)復(fù)蘇步驟和程序保保 暖暖擦擦 干干刺激刺激清理呼吸道清理呼吸道擺好體位擺好體位 擺好體位擺好體位:復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位清理呼吸道清理呼吸道v羊水混有胎糞，且新生兒無(wú)活力羊水混有胎糞，且新生兒無(wú)活力v 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出嬰兒呼吸

10、前，氣管插管，將胎糞吸出v羊水清或羊水污染但新生兒有活力羊水清或羊水污染但新生兒有活力v 可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 v有活力的定義：有活力的定義：v呼吸規(guī)則、肌張力好及心率呼吸規(guī)則、肌張力好及心率100100次分次分擦 干用溫?zé)岣擅砜焖倏扇碛脺責(zé)岣擅砜焖倏扇?刺刺 激激刺激新生兒呼吸的可行方法刺激新生兒呼吸的可行方法有潛在危害的刺激方法有潛在危害的刺激方法n拍打嬰兒背部拍打嬰兒背部n擠壓胸廓擠壓胸廓n迫使大腿貼到腹部迫使大腿貼到腹部n擴(kuò)張肛門括約肌擴(kuò)張肛門括約肌n熱敷、冷敷、或沐浴熱敷、冷敷、或沐浴 n搖動(dòng)搖動(dòng)100%的氧進(jìn)行正壓通氣的氧進(jìn)行正壓通氣 經(jīng)經(jīng)3030秒人工

11、呼吸秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸 持續(xù)性中心性青紫持續(xù)性中心性青紫 新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑律鷥喝院粑鼤和；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分自主呼吸不充分 矯正通氣步驟矯正通氣步驟 有自主呼吸有自主呼吸心率心率100bpm減少并停止正壓人工呼吸減少并停止正壓人工呼吸 心率心率100bpm 新指南 n目前認(rèn)為復(fù)蘇初始時(shí)應(yīng)避免使用純氧目前認(rèn)為復(fù)蘇初始時(shí)應(yīng)避免使用純氧n純氧復(fù)蘇的害處：純氧復(fù)蘇的害處：n1.1.增加死亡率增加死亡率 n2.2.在生后在生后4 4周內(nèi)提高了氧化應(yīng)激周內(nèi)提高了氧化應(yīng)激 n3.3.增加了心肌和腎的損傷增加了心肌和腎的損傷 n4.4.延遲康復(fù)延遲康復(fù) n

12、5.5.增加復(fù)蘇和給氧的時(shí)間增加復(fù)蘇和給氧的時(shí)間 n6.6.與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增高相關(guān)與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增高相關(guān) 新指南n有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒用空氣可以成功復(fù)蘇，有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒用空氣可以成功復(fù)蘇，在大多數(shù)情況下高濃度氧不見(jiàn)得有益在大多數(shù)情況下高濃度氧不見(jiàn)得有益n當(dāng)有效通氣不能使皮膚顏色好轉(zhuǎn)時(shí)，增加氧濃度當(dāng)有效通氣不能使皮膚顏色好轉(zhuǎn)時(shí)，增加氧濃度是必要的是必要的n對(duì)小早產(chǎn)（小于對(duì)小早產(chǎn)（小于3232周）應(yīng)避免過(guò)高的組織氧合，周）應(yīng)避免過(guò)高的組織氧合，如需用氧應(yīng)進(jìn)行氧飽和度與氧濃度監(jiān)測(cè)如需用氧應(yīng)進(jìn)行氧飽和度與氧濃度監(jiān)測(cè)新指南：通氣策略新指南：通氣策略n早產(chǎn)兒應(yīng)用早產(chǎn)兒應(yīng)用PEEPPEEP或或CPAPCPAPn應(yīng)用應(yīng)用PEEPPEEP可保護(hù)肺并改善肺的順應(yīng)性可保護(hù)肺并改善肺的順應(yīng)性 n 呼吸暫停早產(chǎn)兒用呼吸暫停早產(chǎn)兒用20-25cmH2O20-25cmH2O或更高或更高n在產(chǎn)房在產(chǎn)房ELBWIELBWI使用使用CPAPCPAP可減少氣管插管需可減少氣管插管需n 求求, ,縮短機(jī)械通氣時(shí)間縮短機(jī)械通氣時(shí)間 新指南：通氣設(shè)備新指南：通氣設(shè)備nT T型組合型組合(T-piece) (T-piece) 可調(diào)節(jié)壓力面罩可調(diào)節(jié)壓力面罩- -氣囊正壓通氣氣囊正壓通氣n若面罩及氣管插管通氣失敗若面罩及氣管插管通氣失敗, ,則用