肝硬化患者LHBT結(jié)果的臨床意義

1、肝硬化患者LHBT結(jié)果的臨床意義華實(shí)用醫(yī)藥雜志 作者：劉偉， 蔣義斌， 鐘基大 戎蘭 徐章 2006-8-20摘要】   目的   分析26例乙型肝炎后肝硬化患者的乳果糖氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果，了解乙型肝炎后肝硬化患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO) 情況方法   對(duì)26例乙型肝炎后肝硬化患者及40例正常人以10g乳果糖基質(zhì)作氫呼氣試驗(yàn)（lactulose hydrogen breath test, LHBT）。結(jié)果   26例乙型肝炎后肝硬化患者中L

2、HBT陽(yáng)性者10例（38.4%），提示部分患者存在小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng),40例正常對(duì)照者中無(wú)LHBT陽(yáng)性者；伴小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的慢性肝炎患者在服用相同基質(zhì)的條件下，其在單位時(shí)間內(nèi)產(chǎn)氫量、峰值明顯高于或峰值時(shí)間亦明顯早于無(wú)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)者。結(jié)論   部分肝硬化患者LHBT陽(yáng)性，提示存在小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)；乳果糖氫呼氣試驗(yàn)檢測(cè)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)具有快速，較準(zhǔn)確、患者易于接受等特點(diǎn)，基質(zhì)易得，易于在臨床上應(yīng)用。    【關(guān)鍵詞】   乙型肝炎后肝硬化；    乳果糖氫呼氣試驗(yàn)；  

3、60;  小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)     氫呼氣試驗(yàn)（hydrogen breath test, HBT）所用基質(zhì)為糖類(lèi)物質(zhì)，如乳果糖、葡萄糖、乳糖等，當(dāng)存在小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)時(shí)，口服的糖類(lèi)物質(zhì)在進(jìn)入結(jié)腸之，即被過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生氫氣，故此時(shí)測(cè)定呼氣中氫水平和氫濃度增高的時(shí)間可檢測(cè)小腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)1。乳果糖為不吸收的糖類(lèi)物質(zhì)，可以反映整小腸的情況，本研究采用乳果糖氫呼氣試驗(yàn)(LHBT)檢測(cè)乙型肝炎后肝硬化和正常人氫產(chǎn)生情況，分析小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)情況。1   材料與方法    1.1 &#

4、160; 基質(zhì)和儀器   乳果糖(10g/15ml)由江蘇省蘇州蘇威制藥有限公司提供;EC60 Gastrolyzer Breath Hydrogen(H2) Monitor由德國(guó)BEDFRONT公司提供。    1.2   受試者   選擇符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案（2000年9月-西安）中乙型肝炎后肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)2的患者26例，均無(wú)合并引起胃腸動(dòng)力不良的疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺疾病、硬皮病、假性腸梗阻、腸易激綜合征等）；近24周未使用抗生素、乳果糖、制酸藥，

5、或其他影響胃腸動(dòng)力的情況。正常對(duì)照為既往健康，無(wú)消化系，神經(jīng)系、內(nèi)分泌等疾病史；近4周無(wú)腸鏡檢查；無(wú)服用抗生素、影響胃腸動(dòng)力的藥物及腹瀉、腹痛、腹脹等表現(xiàn)的本院醫(yī)生及門(mén)診保健體檢者。    1.3   乳果糖氫呼氣試驗(yàn)   符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者檢查前24h禁產(chǎn)氫食物，禁飲食12h以上；次日檢查前刷牙，漱口，避免吸煙及劇烈運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)期間禁飲食及飲水。采用氫氣氣體微量分析儀，測(cè)定空腹氫濃度后快速飲服乳果糖溶液（10g，加溫水至100ml），間隔15min收集呼出氣體并測(cè)出氫濃度、連續(xù)2次，取平均值記錄為所測(cè)得氫濃度，共3h。LHB

6、T陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)3，4：（1）出現(xiàn)雙峰圖形（小腸峰和結(jié)腸峰）；（2）服用乳果糖后90min內(nèi)產(chǎn)氫且氫濃度增值（H2）20ppm。記錄呼氣中H2濃度，以各時(shí)間點(diǎn)的H2濃度值減去空腹基礎(chǔ)值作為各時(shí)間點(diǎn)的實(shí)際值，以時(shí)間（min）為橫坐標(biāo)，呼氣氫濃度實(shí)際值（ppm）為縱坐標(biāo)繪制曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積作為累積H2呼出量。    1.4   統(tǒng)計(jì)學(xué)處理   所有據(jù)以x±s表示，應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和方差分析，分析時(shí)檢測(cè)方差齊性，以P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2 

7、60; 結(jié)果    2.1   受試者情況   符合入選標(biāo)準(zhǔn)乙型肝炎后肝硬化26例，男17例，女9例，年齡2976歲，平均（53.3±13.4）歲，Child-Pugh A級(jí)5例，B級(jí)11級(jí)例，C級(jí)10例，LHBT陽(yáng)性10例，其中Child-Pugh A級(jí)1例，B級(jí)4例，C級(jí)5例，LHBT陰性16例。正常對(duì)照40例，男24例，女16例，年齡2567歲，平均（44.3±10.8）歲，無(wú)LHBT陽(yáng)性者。    2.2   LHBT結(jié)果  

8、LHBT陽(yáng)性組各測(cè)量時(shí)間點(diǎn)氫濃度與陰性組比較，LHBT陽(yáng)性者在攝入乳果糖后的3h內(nèi)，呼氣中H2濃度增長(zhǎng)快，達(dá)到峰值的時(shí)間短。    2.2.1   3h累積氫呼出量的變化   肝硬化LHBT陽(yáng)性組、陰性組、正常對(duì)照3h累積氫呼出量分別為(6196.50±1375.19)ppm、(2135.16±482.01)ppm、(2388.75±633.73)ppm,LHBT陽(yáng)性組與LHBT陰性及正常組比較，P均0.01。    2.2.2   LHBT+與

9、LHBT-氫濃度峰值及峰值出現(xiàn)時(shí)間的比較   LHBT陽(yáng)性組3h內(nèi)的平均氫濃度峰值(71.20±18.03)ppm明顯高于LHBT陰性組(35.63±7.76)ppm及正常組(30.85±8.37)ppm,P均0.01;峰值出現(xiàn)時(shí)間(124.50±21.27)min明顯早于LHBT陰性組(165.94±15.94)min及正常組(144.00±16.43)min, P均0.01。    2.2.3   060min、60120min、120180min時(shí)間段氫呼出量

10、（以AUC1、AUC2和AUC3表示）的比較:三個(gè)時(shí)間段的AUC中，每個(gè)時(shí)間段平均產(chǎn)氫量LHBT陽(yáng)性組顯著高于LHBT陰性組及正常組，P均0.02，見(jiàn)表1。表1   肝硬化LHBT+、LHBT-、正常對(duì)照組三個(gè)時(shí)段AUC比較注：與LHBT-及正常對(duì)照組比較:P0.01,P0.01，P0.01    2.2.4   45165min時(shí)間段氫呼出量的變化   LHBT陽(yáng)性組此時(shí)間段氫濃度上升速度快，上升幅度，處于曲線(xiàn)的上升段，產(chǎn)氫量為(5192.25±1240.71)ppm,占3h內(nèi)總產(chǎn)氫量的83.

11、79。3   討論對(duì)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的診斷方法以前有小腸液細(xì)菌培養(yǎng)，般以每毫升小腸內(nèi)容物細(xì)菌數(shù)105106CFU/ml判定為小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，但該方法對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較高，且具有耗時(shí)、重復(fù)性差、抽取培養(yǎng)液部位的限制等缺點(diǎn)5,6，難以在臨床上推廣應(yīng)用；而氫呼氣試驗(yàn)診斷小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)具有簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)。常用基質(zhì)有葡萄糖和乳果糖，但葡萄糖易在小腸上段被吸收，無(wú)法反映小腸下段的情況，而乳果糖不被吸收，可反映整個(gè)小腸情況。Per-Ove S等6報(bào)道采用50g葡萄糖氫呼氣試驗(yàn):(診斷標(biāo)準(zhǔn)為氫濃度增值（H2）15ppm)，以小腸液細(xì)菌培養(yǎng)105CFU/ml（結(jié)腸型細(xì)菌）為對(duì)照，敏感性

12、90，特異性78%；Rhodes JM等7利用LHBT診斷小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，在9例經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)有小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的患者中，8例LHBT陽(yáng)性，敏感性為88.9，特異性為94.7。但目前應(yīng)用HBT診斷小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)仍未統(tǒng)一。較常采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）雙峰圖形（小腸峰和結(jié)腸峰）；（2）口服試驗(yàn)糖后90min內(nèi)開(kāi)始產(chǎn)氫，且呼氣氫濃度上升(H2) 20ppm。本研究采用LHBT檢測(cè)肝硬化小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，LHBT陽(yáng)性的患者3h內(nèi)平均總產(chǎn)氫量、三個(gè)時(shí)間段的平均產(chǎn)氫量較LHBT陰性的患者明顯增多，其平均峰值明顯增高，峰值出現(xiàn)時(shí)間亦明顯提前；因人類(lèi)呼氣中氫的唯一來(lái)源是腸道細(xì)菌對(duì)糖類(lèi)的酵解，在相同劑量

13、的基質(zhì)下，LHBT陽(yáng)性患者產(chǎn)氫量明顯增多，提示這部分患者存在小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。此外，LHBT陽(yáng)性患者產(chǎn)氫量以45165min之間明顯，占總產(chǎn)氫量的83.79，對(duì)于病情較重受試對(duì)象，可考慮集中在此時(shí)間段檢測(cè)呼氣氫水平。因此，氫呼氣試驗(yàn)作為一診斷小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的方法，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性污染，較準(zhǔn)確，患者樂(lè)于接受等優(yōu)點(diǎn)；且設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單，基質(zhì)易得，易于在臨床推廣應(yīng)用。     正常情況下，小腸處于一種相對(duì)無(wú)菌的狀態(tài)。伴有以下情況時(shí)可發(fā)生小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)：（1）胃酸降低。包括應(yīng)用H2-拮抗劑、長(zhǎng)期應(yīng)用抗酸劑、胃大部切除術(shù)后、胃酸缺乏癥等。胃內(nèi)細(xì)菌數(shù)可明顯

14、增加并可在小腸內(nèi)擴(kuò)大繁殖。（2）腸道運(yùn)動(dòng)異常，包括腸道硬皮病、糖尿病性自主神經(jīng)病變等。（3）小腸解剖異常，包括手術(shù)后盲袢綜合征、小腸狹窄、小腸憩室和瘺管。（4）慢性營(yíng)養(yǎng)不良。慢性肝病尤其是肝硬化患者可出現(xiàn)小腸微絨毛的損害，胃腸道、肝膽及胰腺等臟器分泌減少，腸道的微環(huán)境遭到破壞，胃腸道局部的免疫防御機(jī)制受損等導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌向小腸上移，發(fā)生小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。Casafont Morencos等8采用葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)（GHBT）檢測(cè)89例酒精性肝硬化患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)情況，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的發(fā)生率為30.3，其發(fā)生率隨肝功能Child-Pugh積分的增加而上升（A級(jí)13.1，B級(jí)27

15、.0，C級(jí)48.3）；Bode C等9采用氫呼氣試驗(yàn)檢測(cè)45例慢性酒精性肝病的小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)情況，37.8的患者存在小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。本研究采用LHBT檢測(cè)26例肝炎后肝硬化患者，表明38.4肝硬化患者LHBT陽(yáng)性，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近，提示部分肝硬化患者存在小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。本研究亦發(fā)現(xiàn)隨著肝功能損害的加重，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)發(fā)生率增加。以上結(jié)果表明，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)發(fā)生率隨著肝功能惡化而增加，提示肝硬化患者肝功能損害是導(dǎo)致小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的原因之一，而小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)又可通過(guò)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收及有毒代謝產(chǎn)物的增加而加重肝功能的損害。 【參考文獻(xiàn)】    1

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