病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法通知

1、病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法通知精品源自 保潔 關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核方法的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動運行的平安、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間-行為程序進行監(jiān)控考核，方法如下：一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。2、醫(yī)囑開列時間。3、查房時指查某一病員的詳細時間。4、首次病程錄應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。5、醫(yī)囑修改時間。6、病程記錄時間。7、病情變化時間及醫(yī)生到位的精確時間。8、搶救、應(yīng)急處理的精確時間

2、。9、上級醫(yī)師診視時間。10、與家屬溝通的詳細時間。11、術(shù)后首次病程記錄時間。12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。（二）行為程序考核1、醫(yī)囑部分4個位點開列時間及簽名準確清晰。醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。2、病程記錄部分首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療方案。首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。病程記錄中每周必需有醫(yī)療組長查房分析看法。實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)生分析看法。明確反映病情變化，必需有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化狀況的記錄。反映治療變更動機

3、、緣由。對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。48小時內(nèi)必需有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析看法，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療方案。診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。出院記錄不得涂改或有漏項。有與病人及家屬溝通的記錄。各類知情同意書必需有患者或家屬簽名。二、考核方法1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。3、受檢科室支配人員同考，發(fā)覺問題準時溝通溝通、確認。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行1、考核實行兩點拒絕制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。2、對不合格病歷實行經(jīng)濟懲罰并限期整改。懲罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。3、扣罰