膽管癌的護理CS

1、一、膽管癌的定義、分型膽管癌多指發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。其確切發(fā)病原因未明，主要癥狀有進行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕等，晚期可出現(xiàn)腹水和門靜脈高壓癥。1、肝外膽管癌在大體形態(tài)上可分為三型：管壁浸潤型：可見于膽管的任何部位，最為多見。由于受累的管壁增厚，可致管腔變小或狹窄，進而可發(fā)生阻塞現(xiàn)象。結(jié)節(jié)型：較管壁浸潤型少見，可見于較晚期的膽管癌。腔內(nèi)乳頭狀型：最少見，可見于膽管的任何部位，但匯合部更為少見。此型可將膽管腔完全阻塞。癌組織除主要向管腔內(nèi)生長外，亦可進一步向管壁內(nèi)浸潤生長。2、肝外膽管癌組織學(xué)可分為以下6型：乳頭狀腺癌：除個別為管壁浸潤型外，幾乎

2、均為腔內(nèi)乳頭狀型。高分化腺癌：在膽管癌中最多，可占23以上，可見于任何部位。癌組織均在管壁內(nèi)浸潤生長，環(huán)繞整個管壁。浸潤的癌組織呈大小不等，形狀不規(guī)則的腺體結(jié)構(gòu)，有的可擴大呈囊腔。 低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌組織部分呈腺體結(jié)構(gòu)，部分為不規(guī)則的實性片塊，亦在管壁內(nèi)彌漫浸潤生長。未分化癌：較少見。有的小細(xì)胞未分化癌，與膽囊的未分化癌相同，癌細(xì)胞在膽管壁內(nèi)彌漫浸潤，間質(zhì)較少。癌組織侵襲較大，?？汕旨澳懝苤車窘M織或鄰近的器官。印戒細(xì)胞癌：較少見。它與膽囊或胃腸道的印戒細(xì)胞癌一樣，由分化程度不等的含有粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成。癌細(xì)胞無一定結(jié)構(gòu)，彌漫浸潤。鱗狀細(xì)胞癌：罕見。其組織形態(tài)與其他器官所見者相同。

3、膽管癌早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿膽管壁向上、向下浸潤直接擴散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽管癌，以肝轉(zhuǎn)移最多見，尤其高位膽管癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。也可向鄰近器官胰腺、膽囊轉(zhuǎn)移。二、膽管癌的治療和預(yù)后（一）、手術(shù)治療：(1)可切除肝門部膽管癌手術(shù)方法的選擇：肝門部膽管、膽總管及膽囊切除、膽腸吻合。適用于未侵及肝實質(zhì)之肝總管癌。肝方葉或加部分右前葉切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于肝總管癌或匯合部膽管癌。肝方葉或左半肝切除及肝門部膽管

4、，肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于左肝管及肝總管癌。肝方葉或右半肝切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于右肝管及肝總管癌。超半肝或三肝切除及肝門部膽管、肝外膽管、部分尾狀葉切除、膽腸吻合。適用于左或右肝管癌侵及二級以上肝管和尾狀葉肝管。姑息性切除。肝方葉及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合，并殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁。門靜脈主干、匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補重建，術(shù)后輔以腔內(nèi)放療。(2)肝門部膽管癌故息性手術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)是首選的姑息手術(shù)方法。原則是膽腸吻合口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離病灶。根據(jù)PTC顯示擴張的膽管情況，選擇膽腸吻合部位。常用的方法是擴張癌性

5、狹窄后放置盡可能粗而較硬的T形管、U形管或內(nèi)支撐導(dǎo)管。T形管經(jīng)膽總管或經(jīng)肝引出均可。將引流管縫合固定于膽管壁及周圍組織上，并做一上段空腸造瘺供術(shù)后回輸膽汁及必要時管飼營養(yǎng)。非手術(shù)置管引流常用的方法為PTCD，也可經(jīng)PTCD竇道擴大后放置內(nèi)支撐管。穿過狹窄段。（二）、預(yù)后：膽管癌的預(yù)后很差，與臨床類型、病理特點及治療方法有關(guān)。膽管癌不作任何手術(shù)和引流，多在作出診斷后3個月內(nèi)死亡。腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別為90%和40%，而姑息性手術(shù)的僅在55%和10%。單純引流的晚期患者生存時間很少超過1年。文獻(xiàn)報告上、中、下段膽管癌的生存期分別為(8.75±6.31)、(10.31

6、77;8.01)和(14.48±12.95)個月，以上段膽管癌的生存期最短，下段膽管癌最長。屬浸潤型、低分化、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的膽管癌其生存期明顯縮短，表明其預(yù)后差。而屬乳頭型、中高分化、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的肝外膽管癌預(yù)后相對較好。不同治療方式的預(yù)后比較，以手術(shù)切除者最佳，明顯優(yōu)于單純減黃手術(shù)者。因此，對有條件的肝外膽管癌患者，應(yīng)盡可能早期作根治性切除。手術(shù)切除雖能取得近期療效，但在遠(yuǎn)期效果上仍不夠滿意，局部復(fù)發(fā)率很高，因此需待有新的突破，方能脫離現(xiàn)狀而有所前進。三、膽管癌的護理常規(guī)護理評估(一)術(shù)前評估健康史：了解既往有無膽道疾病史、膽道系統(tǒng)手術(shù)史，發(fā)病前有無反酸噯氣、腹部脹

7、滿、進油膩食物及由此引發(fā)的腹痛，有無黃疸史。癥狀與體征：了解腹痛的性質(zhì)、范圍、時間、與進食尤其進油膩食物的關(guān)系。有無腹脹、腹部包塊、腹膜刺激征。皮膚、尿便顏色，注意神智、脈搏、血壓變化，有無全身營養(yǎng)不良及出血征象。（二）術(shù)后評估：1、了解手術(shù)、麻醉方式、術(shù)中情況。2、觀察生命體征、切口、引流的動態(tài)變化，有無并發(fā)癥發(fā)生，判斷預(yù)后。護理診斷1、疼痛 與腫瘤壓迫、膽道梗阻、Oddi括約肌痙攣有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲減退、嘔吐、高熱、癌腫消耗及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3、 皮膚完整性受損 與皮膚瘙癢、引流液刺激及創(chuàng)傷有關(guān)4、 體溫過高 與膽道感染，癌腫破潰及手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療有關(guān)。5、 預(yù)

8、感性悲哀 與預(yù)后不良、再次手術(shù)、病程遷延有關(guān)。6、 潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺。護理措施1、術(shù)前準(zhǔn)備 擬行膽腸吻合術(shù)者，應(yīng)于術(shù)前3天開始按照常規(guī)進行胃腸道準(zhǔn)備。膽絞痛發(fā)作時，遵醫(yī)囑注射阿托品或哌替啶。勿用嗎啡，以免腸道下端面括約肌痙攣加重膽道梗阻。2、 皮膚護理 黃疸、皮膚瘙癢的病人囑其不要抓傷皮膚，剪短指甲，可外用甘石洗劑止癢，用溫水擦浴，保持皮膚清潔。3、病情觀察 監(jiān)測生命體征，尤其是心率、神志的變化，注意有無肝功能受損、休克癥狀，有無出血征象及膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)。觀察黃疸消長情況，大便顏色，檢測膽紅素的含量，了解膽汁引流是否流入十二指腸。若黃疸加重，有可能有膽汁引流不暢。4、引流管護理 各種

9、引流管應(yīng)做好標(biāo)記，如腹腔乳膠管、雙套管、膽囊造瘺管、T型管、膽腸吻合口支撐管等，均應(yīng)妥善固定、密切觀察、詳細(xì)記錄并做好相應(yīng)護理。健康教育：1、 講解膽汁在脂肪消化吸收中的作用，指導(dǎo)病人選擇低脂、高糖、高蛋白、高纖維易消化食物，忌油膩食物及飽餐。并注意勞逸結(jié)合，帶T型管出院者，教會其自我護理。對行姑息性手術(shù)的病人教會其皮膚瘙癢的護理，并為病人及家屬提供心理支持，囑其定期隨訪。講解膽囊癌預(yù)后較差及預(yù)防膽囊癌的重要意義，有膽道疾病者應(yīng)積極防治。2、定期復(fù)查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復(fù)診，遇有不適應(yīng)及時就診。在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用消炎利膽的藥物，并根據(jù)不同情況，補充維生素B、C、K等，對保護肝臟、防止出血有重

10、要意義.3、生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動，忌長時間坐臥、活動過少，以利肌體功能的恢復(fù)。術(shù)后兩三個月內(nèi)，可以進行像散步這樣的活動，以促進機體的恢復(fù)。4、帶引流管出院時告知注意事項，盡量穿寬松柔軟的衣服，防止引流管受壓。日常生活避免提重物或過度勞累，以免牽拉管道而脫出，引流管口每日換藥一次，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護，每日更換引流袋，并記錄顏色性質(zhì)量。如有異常及時來院就診。護理評價1、患者情緒穩(wěn)定積極配合治療2、皮膚粘膜無破損，感染，皮膚是否清潔無異味3、體溫恢復(fù)正常4、疼痛減輕或緩解，病人能夠忍受5、并發(fā)癥能被防止或及時發(fā)現(xiàn)，處理營養(yǎng)狀況得到改善。四、膽管癌病人常見的護

11、理問題1、焦慮：與病人對自身疾病不了解，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。a.對病人熱情接待，給入院介紹，幫助病人盡快適應(yīng)住院環(huán)境。b. 耐心傾聽病人訴說，查明原因進行心理疏導(dǎo)。 2.自理缺陷：于腹水、體質(zhì)虛弱、疼痛、各種引流管的放置有關(guān)。a. 經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要。b. 囑病人限制水和鈉的攝入，并遵醫(yī)囑適當(dāng)使用利尿藥物，減少腹水，提高活動能力。c .疼痛時，應(yīng)對癥處理，消除影響自理的因素。 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與病人進食差，疾病消耗大有關(guān)。a. 向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性。 b. 為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境.c. 指導(dǎo)病人進食高蛋白、高熱量飲食。d .

12、鼓勵病人少食多餐。 e .飲食上盡量合乎病人從前口味，盡量維持從前的進食習(xí)慣。f .遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)。 4.活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷大、體質(zhì)虛弱有關(guān)。a .向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動的必要性。b .指導(dǎo)病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。 c .指導(dǎo)病人循序漸進進行活動：先活動四肢半坐臥位坐床沿坐床凳床邊活動室內(nèi)活動走廓活動戶外活動。 d .限制探視，保持病人每天充足的睡眠。e .鼓勵并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。 5.疼痛與腫瘤壓迫和手術(shù)有關(guān)。a.給與病人舒適的體位。b.減輕病人的焦慮情緒。c.必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。6.有皮膚受損的危險與 膽色素沉著刺激皮膚、凝血機制障礙有關(guān)。a 強調(diào)保護皮膚的重要性，提高病人自護皮膚的意識。 b 給病人提供自護皮膚的方法： （1）給病人棉質(zhì)內(nèi)衣。 （2）修剪指甲，清潔雙手。 （3）用濕潤、柔軟