發(fā)育性髖關節(jié)脫位DDH李小群2013-5-23演示文稿

1、 發(fā)育性髖關節(jié)脫位（發(fā)育性髖關節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）原稱先天）原稱先天性髖關節(jié)脫位。性髖關節(jié)脫位。隨著研究的不斷深入，認隨著研究的不斷深入，認為該病除了先天性因素之外，后天因素起為該病除了先天性因素之外，后天因素起著重要作用，而且是可以預防的，因此著重要作用，而且是可以預防的，因此1992年北美小兒矯形外科學會將其更名。年北美小兒矯形外科學會將其更名。 DDH是最常見的四肢畸形，發(fā)病是最常見的四肢畸形，發(fā)病率占存活新生兒的率占存活新生兒的11.5。 男女之比男女之比1:5，有無家族史之比，有無家族史之比7:1，受累髖發(fā)生率依次

2、為左髖、雙髖、受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。右髖。 Barlow(1962)發(fā)現(xiàn)初生時發(fā)現(xiàn)初生時1.08新生兒有髖關節(jié)不穩(wěn)定，超過新生兒有髖關節(jié)不穩(wěn)定，超過3.5天減天減少一半，自然治愈率少一半，自然治愈率58。 Ramsey（1976）檢查了）檢查了2.5萬嬰萬嬰兒發(fā)現(xiàn)，新生兒存在兒發(fā)現(xiàn)，新生兒存在100髖關節(jié)不穩(wěn)髖關節(jié)不穩(wěn)定，這只是先天性因素，并不完全發(fā)定，這只是先天性因素，并不完全發(fā)病。病。 發(fā)病率各家統(tǒng)計不同發(fā)病率各家統(tǒng)計不同 美國9.113.3，意大利912，英國2.3；上海0.91，北京3.8。 統(tǒng)計顯示患兒20有家族史，80為第一胎，8090為女孩患病。 地區(qū)差異與遺傳因素

3、、生活習慣和環(huán)境密切相關。習慣背上的患兒發(fā)病率明顯低于習慣下肢捆綁的嬰兒。一、解剖結構欠缺一、解剖結構欠缺 有研究顯示新生兒出生時髖臼深度變淺，有研究顯示新生兒出生時髖臼深度變淺，致使髖關節(jié)不穩(wěn)定，是本病的解剖學欠缺。致使髖關節(jié)不穩(wěn)定，是本病的解剖學欠缺。 維持髖關節(jié)的穩(wěn)定主要有三大因素： 髖臼直徑、深度與股骨頭的比例髖臼直徑、深度與股骨頭的比例 髖臼深度與園韌帶長度的比例髖臼深度與園韌帶長度的比例 髖關節(jié)周圍肌肉髖關節(jié)周圍肌肉 只要有兩個因素異常即可影響髖關節(jié)的穩(wěn)定性。二、遺傳因素二、遺傳因素 多基因遺傳在發(fā)病中有一定作用，患兒有家族史的是沒有家族史的7倍。三、激素學說三、激素學說 分娩時母

4、體分泌大量雌激素，髖關節(jié)處于松弛狀態(tài)。四、機械因素四、機械因素 臀位產(chǎn)臀位產(chǎn)使髖關節(jié)在異常的屈曲位置上遭受使髖關節(jié)在異常的屈曲位置上遭受機械壓力，容易引起股骨頭脫位，并進一機械壓力，容易引起股骨頭脫位，并進一步引起局部生長發(fā)育的異常。步引起局部生長發(fā)育的異常。五、宮內異常五、宮內異常 1、羊水過少、巨大兒發(fā)生率高、羊水過少、巨大兒發(fā)生率高宮內空宮內空間狹小，胎兒活動范圍減少。間狹小，胎兒活動范圍減少。 2、女性比例高、女性比例高女孩對母體內的韌帶弛女孩對母體內的韌帶弛緩素敏感。緩素敏感。 DDH的病理改變主要包括三種類型： 1、髖臼發(fā)育不良髖臼發(fā)育不良，有自愈可能； 2、髖關節(jié)半脫位髖關節(jié)半脫

5、位，是獨立類型，可長期存在； 3、髖關節(jié)脫位髖關節(jié)脫位，盂唇嵌于髖臼和股骨頭之間，根據(jù)股骨頭脫位的高度分為3度或4度。 度度股骨頭向外方移位，位于髖 臼同一水平； 度度股骨頭向外、上方移位，相當于髖臼外上緣部位； 度股骨頭位于髂骨翼部位。一、骨骼一、骨骼 骨骼的變化涉及髖臼、股骨頭、股骨頸以及骨盆和脊柱。 1、髖臼：正常髖臼的方向是向外向下變?yōu)橄蛏舷蚯?，髖臼前緣內上方常見一缺損?；純后y臼淺而狹窄呈三角形，新生兒期斜度達3540。髖臼因為與股骨頭缺乏摩擦進一步淺小而底部增厚，園韌帶因為不斷牽拉而增厚肥大并充塞于髖臼中。脫離髖臼的股骨頭向上壓迫髂骨翼，與粘連的關節(jié)囊形成凹陷的假臼。 2、股骨頭：正

6、常股骨頭呈球形，表面 光滑。DDH患兒股骨頭骨骺出現(xiàn)延遲，隨時間推移外形變得不規(guī)則。 3、股骨頸：正常股骨頸前傾角515，新生兒1530，至2歲時至15左右。脫位股骨頭位于髖臼后方，活動、負重時由于肌肉的收縮股骨頭向前旋轉，前傾角增大，可達6065。 4、骨盆：脫位側髂骨翼傾斜，髖臼基底增厚，坐骨結節(jié)分裂，繼而發(fā)生恥骨聯(lián)合增寬。 5、脊柱：單側患兒骨盆傾斜，脊柱代償性側彎；雙側患兒骨盆較垂直，腰椎前凸加劇腰椎前凸加劇。二、軟組織二、軟組織 1、盂唇：正常胚胎發(fā)育過程中，髖臼形成主要在68周，髖關節(jié)從一堆間質細胞髖臼與股骨頭間出現(xiàn)間隙間質細胞吸收形成空間出現(xiàn)關節(jié)囊及盂緣。這一時期若出現(xiàn)異常，使得

7、“吸收”階段停止即出現(xiàn)盂唇，它位于盂緣上方，與關節(jié)囊、園韌帶相連，甚至翻入髖臼。 2、關節(jié)囊：正常關節(jié)囊自髖臼緣至粗隆間嵴完整覆蓋股骨頭。患兒關節(jié)囊狹長呈葫蘆狀，髂腰肌可能壓迫前方引起壓跡。如果與髂骨翼發(fā)生粘連，就會出現(xiàn)皮鼓狀。 3、園韌帶：園韌帶中心動脈栓塞，有的拉長增寬增厚，有的與關節(jié)囊粘連部分或完全消失。 4、髖關節(jié)周圍肌肉與筋膜有不同程度的攣縮，主要是內收肌和髂腰肌。 如果新生兒生后能常規(guī)檢查，在如果新生兒生后能常規(guī)檢查，在37天內天內明確診斷，療效最理想，可成功治療，明確診斷，療效最理想，可成功治療，X線檢查完全正常。線檢查完全正常。一、新生兒期一、新生兒期 1、單側患兒雙下肢不對稱

8、：患側臀部增寬，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多。 2、股動脈搏動感覺減弱： 3、Allis征或Galeazzi征：平臥， 90屈膝，兩足平放床上，兩踝靠攏，患兒兩膝高低不等，系股骨頭上移， Galeazzi征陽性。雙髖脫位可陰性。加里阿齊征（加里阿齊征（Galeazzi） 將將小孩平臥，兩下肢屈膝到小孩平臥，兩下肢屈膝到8590之間，兩踝放平對稱位，發(fā)之間，兩踝放平對稱位，發(fā)現(xiàn)兩膝有高低，稱為加氏征?，F(xiàn)兩膝有高低，稱為加氏征。 4、Barlow試驗：是早期診斷的有效方法。仰臥，雙髖雙膝各屈曲仰臥，雙髖雙膝各屈曲90，拇指放在大腿內側小轉子處加壓，向外上方推拇指放在大腿內側小轉子處加壓，向外上

9、方推壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內滑出髖臼外的彈壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內滑出髖臼外的彈跳。若去掉拇指壓力，則股骨頭又自然彈回髖跳。若去掉拇指壓力，則股骨頭又自然彈回髖臼內，為臼內，為Barlow試驗（即彈出試驗）試驗（即彈出試驗）陽性。 5、Ortolani征： 是新生兒普查最重要的方法，與是新生兒普查最重要的方法，與Barlow試驗相反，試圖將脫位的髖關試驗相反，試圖將脫位的髖關節(jié)復位。節(jié)復位。平臥，屈膝、屈髖平臥，屈膝、屈髖90，兩手握住雙膝同，兩手握住雙膝同時外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外側不能時外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外側不能觸及床面，為外展試驗陽性。觸及床面，為

10、外展試驗陽性。4、5指托起大粗隆，當外指托起大粗隆，當外展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進髖臼，則外展可達展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進髖臼，則外展可達90，稱為，稱為Ortolani征陽性。征陽性。 二、嬰兒期二、嬰兒期 1、單側患兒雙下肢不對稱程度加重：、單側患兒雙下肢不對稱程度加重：患側臀部增寬明顯，臀紋升高或數(shù)量患側臀部增寬明顯，臀紋升高或數(shù)量增多，肢體短縮并輕度外旋。增多，肢體短縮并輕度外旋。 2、髖外展受限是最可靠的體征。髖外展受限是最可靠的體征。 3、Galeazzi征陽性。征陽性。三、較大兒童三、較大兒童 1、Allis征、征、Barlow試驗陽性。試驗陽性。 2、跛行步態(tài)：特

11、征無痛性，單側時、跛行步態(tài)：特征無痛性，單側時“跛跛行行”，雙側時，雙側時“鴨步。鴨步。 3、套疊試驗：、套疊試驗：平臥，屈髖、屈膝平臥，屈髖、屈膝90，一手握住膝關節(jié)，一手握住膝關節(jié)，另一手抵住骨盆兩側髂前上棘，將膝關節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫另一手抵住骨盆兩側髂前上棘，將膝關節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，往上提時股骨頭重新進入髖臼，即套疊試驗陽性。出，往上提時股骨頭重新進入髖臼，即套疊試驗陽性。 4、Trendelenburg試驗：試驗： 是評價髖關節(jié)不穩(wěn)定的重要體征。是評價髖關節(jié)不穩(wěn)定的重要體征。單腿站立，另一腿屈髖、屈膝，足離地側骨盆上升。單腿站立，另一腿屈髖、屈膝，足離地側骨盆上升。

12、脫位后股骨頭無法正常托住髖臼，臀中肌無力，使站脫位后股骨頭無法正常托住髖臼，臀中肌無力，使站立對側骨盆下降，即立對側骨盆下降，即Tendelenburg試驗陽性。試驗陽性。 X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法。 觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。 一、新生兒一、新生兒 1、Von-Rosen攝片法：仰臥，雙下攝片法：仰臥，雙下肢外展肢外展45，盡力內旋位。，盡力內旋位。正常狀態(tài)，正常狀態(tài)，兩股骨干軸線的延長線，經(jīng)髖臼外緣交于腰兩股骨干軸線的延長線，經(jīng)髖臼外緣交于腰5骶骶1的平面以下，而脫位時該線經(jīng)髂前上棘交于腰的平面以下，而脫位時該線經(jīng)髂前上棘交于腰5骶骶1平面以上。有個別患兒在外展內

13、旋位有自然平面以上。有個別患兒在外展內旋位有自然復位的可能，結果就會正常復位的可能，結果就會正常。2、骨盆平片測量法（、骨盆平片測量法（Bertol法）：兩法）：兩側髖臼側髖臼Y型軟骨連線為型軟骨連線為H線線（Hilgenereiner線），所上端與線），所上端與H線線之間的距離為上方間隙，股骨上端鳥之間的距離為上方間隙，股骨上端鳥嘴與坐骨支外緣的距離為內側間隙。嘴與坐骨支外緣的距離為內側間隙。正常值前者正常值前者9.5mm后者后者4.3mm。診斷標準，可疑髖關節(jié)。診斷標準，可疑髖關節(jié)脫位脫位上方間隙上方間隙5.1mm；髖關節(jié)；髖關節(jié)脫位脫位上方間隙上方間隙6.1mm。Perkin象象限限：兩

14、側髖兩側髖臼中心（臼中心（y形軟形軟骨）連一直線，骨）連一直線，稱為稱為H線，再線，再從髖臼外緣向從髖臼外緣向H線做垂線線做垂線（p），將髖），將髖關節(jié)分為四個關節(jié)分為四個象限。象限。髖臼指數(shù)髖臼指數(shù)：從髖臼外緣從髖臼外緣向髖臼中心向髖臼中心連線與連線與H線線相交所形成相交所形成的銳角。的銳角。（2025），），步行后減小，步行后減小，12歲時歲時15 CE角角：中心邊：中心邊緣角，即過股骨緣角，即過股骨頭中心點的頭中心點的yy”垂線，髖臼外緣垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點與股骨頭中心點的連線所形成的的連線所形成的夾角。髖臼發(fā)育夾角。髖臼發(fā)育不良或半脫位。不良或半脫位。(20 )Shenton線

15、線：正常閉：正常閉孔上緣弧形線與股骨孔上緣弧形線與股骨頸內側弧形線相連在頸內側弧形線相連在一個拋物線上。脫位一個拋物線上。脫位時此線消失。時此線消失。二、嬰兒及兒童二、嬰兒及兒童 1、Perkin象限：于股骨頭骨骺核象限：于股骨頭骨骺核骨化出現(xiàn)后檢測。骨化出現(xiàn)后檢測。 從髖臼外緣向從髖臼外緣向H線做一垂線線做一垂線P，將，將髖關節(jié)分為髖關節(jié)分為4個象限，正常時股骨頭個象限，正常時股骨頭骨骺位于內下象限，在外下象限為半骨骺位于內下象限，在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。脫位，在外上象限為全脫位。 2、髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖、髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與臼中心連線與H線相交所形成線

16、相交所形成的銳角稱為髖臼指數(shù)。的銳角稱為髖臼指數(shù)。 正常值為正常值為2025，行走后逐漸減行走后逐漸減小，小，12歲時恒定于歲時恒定于15左右，髖脫左右，髖脫位時明顯增大，可達位時明顯增大，可達30以上。以上。 3、CE角：即中心邊緣角（角：即中心邊緣角（center edge angle），股骨頭中心點與），股骨頭中心點與YY 線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點連線所形成的夾角，連線所形成的夾角，正常值正常值20?？蓹z?？蓹z測髖臼與股骨頭相對的位置，對髖臼發(fā)育不良或測髖臼與股骨頭相對的位置，對髖臼發(fā)育不良或半脫位有價值。半脫位有價值。 4、Shenton線：閉孔

17、上緣弧線與股線：閉孔上緣弧線與股骨頸內側弧線的連線，骨頸內側弧線的連線，正常時相連在一個正常時相連在一個拋物線上，脫位時此連線消失。拋物線上，脫位時此連線消失。5、Sharp角：兩淚點的連線和淚點角：兩淚點的連線和淚點與髖臼外緣連線所形成的夾角，與髖臼外緣連線所形成的夾角，正常男性正常男性3244.5，女性，女性34.547.5。它不是診斷髖脫位的一它不是診斷髖脫位的一項指標，而是隨訪判定髖臼發(fā)育情況的指項指標，而是隨訪判定髖臼發(fā)育情況的指標，用于檢測標，用于檢測Y型軟骨閉合后髖臼發(fā)育狀況型軟骨閉合后髖臼發(fā)育狀況6、臼頭指數(shù)（、臼頭指數(shù)（acefabular head index，AHI）：股

18、骨頭內緣到髖）：股骨頭內緣到髖臼外緣的距離（臼外緣的距離（A），比股骨頭最），比股骨頭最大橫徑（大橫徑（B），），AHI=A/B100，正常范圍正常范圍8485。用于檢查髖臼對用于檢查髖臼對股骨頭的覆蓋情況。股骨頭的覆蓋情況。 7、前傾角：前傾角增大是髖關節(jié)脫位的重、前傾角：前傾角增大是髖關節(jié)脫位的重要病理改變，為股骨旋轉截骨術提供有效要病理改變，為股骨旋轉截骨術提供有效依據(jù)。攝依據(jù)。攝X線髖關節(jié)正側片測量頸干角的余線髖關節(jié)正側片測量頸干角的余角，即股骨干軸線延長線與股骨頸軸線的角，即股骨干軸線延長線與股骨頸軸線的夾角（夾角（角）。攝髖、膝各屈曲角）。攝髖、膝各屈曲90呈外展呈外展外旋位，大腿

19、外側與外旋位，大腿外側與X線機臺接觸的髖關節(jié)線機臺接觸的髖關節(jié)側位片，所形成的上述夾角為側位片，所形成的上述夾角為角。然后根角。然后根據(jù)據(jù)Ogata設計的設計的角、角、角與前傾角關系的角與前傾角關系的換算表求出前傾角大小。換算表求出前傾角大小。 小于小于6月齡患兒最容易通過超聲檢查作出形月齡患兒最容易通過超聲檢查作出形態(tài)學評估，超聲還能提供髖關節(jié)穩(wěn)定性的態(tài)學評估，超聲還能提供髖關節(jié)穩(wěn)定性的動態(tài)觀察。動態(tài)觀察。 對于接受對于接受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關節(jié)的發(fā)育情況，減少拍片次數(shù)，并早髖關節(jié)的發(fā)育情況，減少拍片次數(shù)，并早期發(fā)現(xiàn)失敗病例。期發(fā)現(xiàn)失敗病例。 超聲檢查

20、的特異性和敏感性較差，可能造成對正超聲檢查的特異性和敏感性較差，可能造成對正常髖的過度治療。常髖的過度治療。一、高危嬰兒一、高危嬰兒 為早期發(fā)現(xiàn)本病，提出為早期發(fā)現(xiàn)本病，提出DDH的高危嬰的高危嬰兒，應詳細檢查，提高診斷率：兒，應詳細檢查，提高診斷率： 1、臀位產(chǎn)嬰兒；、臀位產(chǎn)嬰兒； 2、具有家族史；、具有家族史； 3、具有某些先天性疾病，如，馬蹄那翻足，、具有某些先天性疾病，如，馬蹄那翻足，斜頸；斜頸； 4、持續(xù)性皮紋不對稱、持續(xù)性皮紋不對稱 5、關節(jié)及韌帶過度松弛。、關節(jié)及韌帶過度松弛。二、確診要點二、確診要點 1、新生兒仔細檢查肢體的長短和、新生兒仔細檢查肢體的長短和Ortolani試驗

21、，試驗，陽性即可確診。陽性即可確診。 2、開始行走不難診斷。、開始行走不難診斷。 3、常規(guī)、常規(guī)X線片、線片、B超可協(xié)助診斷。超可協(xié)助診斷。三、鑒別診斷三、鑒別診斷 1、先天性髖內翻：步態(tài)跛行，患肢短縮，屈髖、先天性髖內翻：步態(tài)跛行，患肢短縮，屈髖自如，外展受限，自如，外展受限，Allis征陽性，征陽性，Trendelenburg征陽性。征陽性。X線頸干角明顯變小，線頸干角明顯變小，股骨頸近股骨頭內下方有一三角形骨塊，大轉股骨頸近股骨頭內下方有一三角形骨塊，大轉子高位。子高位。 2、病理性髖脫位：新生兒或嬰兒期發(fā)生髖、病理性髖脫位：新生兒或嬰兒期發(fā)生髖部感染的歷史，部感染的歷史，X線見股骨頭骨

22、骺缺如。線見股骨頭骨骺缺如。 3、麻痹性脫位：明顯肌肉萎縮，肌力降、麻痹性脫位：明顯肌肉萎縮，肌力降低，尤其是臀肌肌力減弱，低，尤其是臀肌肌力減弱，X線示半脫位。線示半脫位。 4、痙攣性髖脫位：有早產(chǎn)窒息史，上神、痙攣性髖脫位：有早產(chǎn)窒息史，上神經(jīng)元損傷表現(xiàn)。經(jīng)元損傷表現(xiàn)。 5、多發(fā)性關節(jié)攣縮癥合并髖關節(jié)脫位：、多發(fā)性關節(jié)攣縮癥合并髖關節(jié)脫位：畸形性型髖關節(jié)脫位，為雙側。畸形性型髖關節(jié)脫位，為雙側。影響DDH治療效果的主要因素是年齡和局部的病理變化程度。一、新生兒組一、新生兒組（出生（出生6月齡）月齡） 1、Taylor和Clarke曾研究報道發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良大約有5.1新生兒需要治療。

23、2、保守治療的理論基礎：主要依據(jù)Harris定律，即頭臼同心是髖臼頭臼同心是髖臼發(fā)育的基本條件。發(fā)育的基本條件。 為取得理想復位，必須維持髖為取得理想復位，必須維持髖關節(jié)的穩(wěn)定性。關節(jié)的穩(wěn)定性。 3、維持髖關節(jié)穩(wěn)定的必要條件：、維持髖關節(jié)穩(wěn)定的必要條件：（1）選擇一個維持髖關節(jié)穩(wěn)定的姿勢，）選擇一個維持髖關節(jié)穩(wěn)定的姿勢，傳統(tǒng)的蛙式位是最理想的姿勢，但它傳統(tǒng)的蛙式位是最理想的姿勢，但它不利于股骨頭的血液供應。不利于股骨頭的血液供應。（2）頭臼比例相稱。）頭臼比例相稱。（3）復位維持一定的時間，使關節(jié)關）復位維持一定的時間，使關節(jié)關節(jié)囊回縮接近正常，要求節(jié)囊回縮接近正常，要求36月。月。 4、Or

24、tolani和和Barlow試驗陽性的患試驗陽性的患兒，治療目的是穩(wěn)定髖關節(jié)。兒，治療目的是穩(wěn)定髖關節(jié)。5、連衣挽具（、連衣挽具（Pavlik支具）：動態(tài)性矯形支具）：動態(tài)性矯形支具。對支具。對46月齡的嬰兒可取得滿意的月齡的嬰兒可取得滿意的效果。效果。（1）穿戴要點，胸帶位于乳突平面，與胸）穿戴要點，胸帶位于乳突平面，與胸壁之間保持壁之間保持3指寬的距離；髖關節(jié)屈曲指寬的距離；髖關節(jié)屈曲90110，限制內收，但禁忌強迫外展，限制內收，但禁忌強迫外展，雙膝關節(jié)間距雙膝關節(jié)間距35cm。（2）確認脫位復位，線攝片或超聲檢）確認脫位復位，線攝片或超聲檢查，股骨頸正對查，股骨頸正對Y型軟骨。型軟骨。

25、（3）連衣挽具治療時間長短取決于確）連衣挽具治療時間長短取決于確診年齡和髖關節(jié)不穩(wěn)定程度，一般是診年齡和髖關節(jié)不穩(wěn)定程度，一般是全天穿戴，至獲得穩(wěn)定髖關節(jié)全天穿戴，至獲得穩(wěn)定髖關節(jié)（Ortolani和和Barlow試驗陽性試驗陽性)后繼續(xù)后繼續(xù)2月左右月左右,直到直到X線顯示髖關節(jié)正常為止。線顯示髖關節(jié)正常為止。（4）效果觀察，調整固定，如果治療36周后上述類型的脫位或半脫位持續(xù)存在，應放棄使用連衣挽具，改用其他方法。 新生兒復位成功率新生兒復位成功率90.5，15月月成功率成功率82.690，6月以上則明顯月以上則明顯下降為下降為65（5）失敗原因，）失敗原因，首次檢查首次檢查Ortolan

26、i試驗陰性，即不試驗陰性，即不能復位的脫位；能復位的脫位；髖臼角髖臼角36；超聲診斷髖臼覆蓋超聲診斷髖臼覆蓋7周才開始連衣挽具治療，若周才開始連衣挽具治療，若4月齡基本無效；月齡基本無效；習慣一側斜位臥姿，若患側在上處習慣一側斜位臥姿，若患側在上處內收位則難以成功，仰臥位較好；內收位則難以成功，仰臥位較好；內收肌攣縮，脫位內收肌攣縮，脫位度度（6）并發(fā)癥，股骨頭缺血性壞死，）并發(fā)癥，股骨頭缺血性壞死，6月較月較多，一般達多，一般達6.7。二、嬰兒組二、嬰兒組（618月齡）月齡） 1、病理和臨床特點：這一年齡段來就診的患兒，、病理和臨床特點：這一年齡段來就診的患兒，在負重作用下，股骨頭向外上方移

27、位，關節(jié)囊在負重作用下，股骨頭向外上方移位，關節(jié)囊被拉長，髂腰肌腱壓在髖臼前方（可能阻擋股被拉長，髂腰肌腱壓在髖臼前方（可能阻擋股骨頭復入真臼），盂唇肥大，園韌帶肥厚拉長骨頭復入真臼），盂唇肥大，園韌帶肥厚拉長且前側縮窄，股骨頭變小，伴后內側扁平，髖且前側縮窄，股骨頭變小，伴后內側扁平，髖外翻，股骨頸前傾角增大，髖臼明顯變淺。外翻，股骨頸前傾角增大，髖臼明顯變淺。 患兒通常有肢體短縮，被動外展活動受限，患兒通常有肢體短縮，被動外展活動受限，Galeazzi征陽性。行走時出現(xiàn)臀肌失效步態(tài)征陽性。行走時出現(xiàn)臀肌失效步態(tài)（Trendelenburg步態(tài)）。步態(tài)）。 X線主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺骨化延遲，

28、股骨頭向線主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺骨化延遲，股骨頭向外上方移位，發(fā)育不良的淺髖臼。外上方移位，發(fā)育不良的淺髖臼。 2、標準治療方案：、標準治療方案：充分的術前牽引充分的術前牽引內收肌切斷內收肌切斷閉合復位閉合復位關節(jié)造影關節(jié)造影“安全區(qū)安全區(qū)”內固定。內固定。 “安全區(qū)安全區(qū)”的概念由的概念由Ramsey等提出，以確定髖等提出，以確定髖內收和外展的范圍。從外展、外旋內收和外展的范圍。從外展、外旋90起逐漸起逐漸內收至發(fā)生脫位的角度，為安全范圍，在此區(qū)內收至發(fā)生脫位的角度，為安全范圍，在此區(qū)間股骨頭保持復入髖臼的位置，一個寬的安全間股骨頭保持復入髖臼的位置，一個寬的安全區(qū)（最小區(qū)（最小20，最好，最

29、好45）最為理想，而窄的）最為理想，而窄的安全區(qū)則意給予味著不穩(wěn)定或不可接受的復位。安全區(qū)則意給予味著不穩(wěn)定或不可接受的復位。 手法復位強調一次復位的原則，切忌反復手法復位強調一次復位的原則，切忌反復整復，所以一次復位未成功，原則上需切整復，所以一次復位未成功，原則上需切開復位。開復位。 3、術前牽引的得與失：、術前牽引的得與失： 北美兒童矯形外科學會的調查顯示北美兒童矯形外科學會的調查顯示95的專的專家主張使用牽引，而家主張使用牽引，而Goleman和和Kahler認為只認為只要不用強力復位，不論切開還是閉合復位，牽引要不用強力復位，不論切開還是閉合復位，牽引與否對于股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率

30、無相關性。與否對于股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率無相關性。 即使牽引對于預防股骨頭缺血性壞死即使牽引對于預防股骨頭缺血性壞死作用不大，但對能配合治療的兒童和作用不大，但對能配合治療的兒童和受到良好教育的父母，在家中皮牽引，受到良好教育的父母，在家中皮牽引，既能讓患兒生活在家庭環(huán)境里，又節(jié)既能讓患兒生活在家庭環(huán)境里，又節(jié)約了住院時間和費用。約了住院時間和費用。 4、關節(jié)造影術的作用：、關節(jié)造影術的作用：DDH患兒髖臼內患兒髖臼內可能有軟組織填充，可能有軟組織填充，X線不能提供所需髖關線不能提供所需髖關節(jié)的全部信息，關節(jié)造影對于手法復位后節(jié)的全部信息，關節(jié)造影對于手法復位后不穩(wěn)定或股骨頭不能中心復位時特

31、別適用。不穩(wěn)定或股骨頭不能中心復位時特別適用。目前逐漸由目前逐漸由MRI替代。替代。 決定閉合復位預后的最重要因素是初期復決定閉合復位預后的最重要因素是初期復位的質量，獲得優(yōu)良或充分復位的髖關節(jié)，位的質量，獲得優(yōu)良或充分復位的髖關節(jié)，療效理想或可普遍接受的概率療效理想或可普遍接受的概率94，復位，復位質量下降，治療時間也將延長。因此質量下降，治療時間也將延長。因此Race等認為可接受的復位標準是內側造影劑染等認為可接受的復位標準是內側造影劑染色池色池7mm，并能在髖關節(jié)外展，并能在髖關節(jié)外展“安全區(qū)安全區(qū)”之內保持復位。之內保持復位。 5、CT、MRI能對髖關節(jié)的病理變化作出科能對髖關節(jié)的病理

32、變化作出科學的判斷，并能估計復位能否成功。學的判斷，并能估計復位能否成功。圓韌帶圓韌帶粗大不僅造成半脫位，也是引起股骨頭缺血性壞粗大不僅造成半脫位，也是引起股骨頭缺血性壞死的重要病理因素，死的重要病理因素， 6、影響復位的因素：股骨頭與髖臼同心股骨頭與髖臼同心是髖臼三角軟骨與股骨頭骨骺發(fā)育的基本是髖臼三角軟骨與股骨頭骨骺發(fā)育的基本條件。條件。隨著CT、MRI的普及使用，可以對髖關節(jié)的病理變化做出科學的判斷，對復位能否成功作出較為準確的判斷。（1）髂腰肌橫過關節(jié)囊的前方，可使股骨頭與髖臼分離，然后關節(jié)囊發(fā)生粘連，形成葫蘆狀關節(jié)囊或形成鼓狀覆蓋髖臼口，阻擋復位。（2）盂唇過大，阻塞了髖臼，影響復位

33、。（3）頭臼不相稱，以髖臼過小過淺為主。 7、石膏固定：傳統(tǒng)的蛙式位是最穩(wěn)定的，傳統(tǒng)的蛙式位是最穩(wěn)定的，但由于內收肌、腘繩肌、股四頭肌處于緊張狀態(tài)，不利于股骨頭的血液供應，健側亦可能發(fā)生缺血性壞死。Salter所倡導的“人類位”（human position），髖關節(jié)外展、外旋75，屈曲95，在維持髖關節(jié)穩(wěn)定的同時明顯降低股骨頭缺血性壞死的危險性。 關節(jié)運動能有效促進髖關節(jié)的發(fā)育關節(jié)運動能有效促進髖關節(jié)的發(fā)育，所以石膏固定23月，一般不超過6月，然后仍改用支具固定。 8、切開復位：、切開復位：（1）對閉合復位失敗者，切開復位能夠去）對閉合復位失敗者，切開復位能夠去除妨礙復位的軟組織結構，實現(xiàn)股

34、骨頭中除妨礙復位的軟組織結構，實現(xiàn)股骨頭中心性復位。切開復位的選擇主要是根據(jù)病心性復位。切開復位的選擇主要是根據(jù)病理改變而不完全是患兒年齡。理改變而不完全是患兒年齡。（2）手術入路）手術入路前側入路，解剖層次較前側入路，解剖層次較多，顯露比較充分，易于處理前外側病變，多，顯露比較充分，易于處理前外側病變，同時可做骨盆截骨；前內側入路，于恥骨同時可做骨盆截骨；前內側入路，于恥骨肌和股血管神經(jīng)束間隙顯露髖關節(jié)前方，肌和股血管神經(jīng)束間隙顯露髖關節(jié)前方，不能做外側結構的分離和截骨；內側入路，不能做外側結構的分離和截骨；內側入路，操作簡便，有損傷旋股內動、靜脈的危險，操作簡便，有損傷旋股內動、靜脈的危險

35、，股骨頭缺血性壞死率較高。股骨頭缺血性壞死率較高。（3）緊縮縫合關節(jié)囊，盡可能將）緊縮縫合關節(jié)囊，盡可能將T型切型切開關節(jié)囊的外側瓣與最內側關節(jié)囊縫開關節(jié)囊的外側瓣與最內側關節(jié)囊縫合，以消除假臼部位任何多余的關節(jié)合，以消除假臼部位任何多余的關節(jié)囊，沿髖臼上緣縫合縫合囊，沿髖臼上緣縫合縫合T型瓣的頂部。型瓣的頂部。（4）術后）術后812周拆除石膏，定期復查周拆除石膏，定期復查X線觀察股骨頭和髖臼的發(fā)育，隨診至線觀察股骨頭和髖臼的發(fā)育，隨診至患兒骨骼發(fā)育成孰?；純汗趋腊l(fā)育成孰。（5）單一開放性復位術后，附加手術）單一開放性復位術后，附加手術的選擇標準，的選擇標準，Zadeh等通過切開復位患兒的穩(wěn)定

36、性評估認為髖關節(jié)穩(wěn)定于中立位-不需要截骨；髖關節(jié)穩(wěn)定于屈曲外展位-髂骨截骨；髖關節(jié)穩(wěn)定于內旋外展位-股骨近端旋轉內翻截骨；“雙徑”髖臼伴前外側缺損-Pembeton截骨。以此標準，滿意率可達86%，7%需要進一步的措施來治療持續(xù)的發(fā)育異常 9、畸胎型脫位（一個特殊的問題）：出生之前即發(fā)生，解剖變形明顯，難以治療。通常合并多發(fā)性關節(jié)攣縮癥、脊髓脊膜膨出和畸形性侏儒。髖臼較小伴有傾斜或扁平的頂壁，園韌帶肥厚，股骨頭大小不一并伴有內側扁平，髖關節(jié)僵硬。閉合復位無效，必須切開復位。多數(shù)學者認為對單側患兒手術方法要比雙側更復雜，因為雙側患兒需充分考慮是否有獨立行走的潛在可能。 10、并發(fā)癥：股骨頭缺血性

37、壞死是治療嬰幼兒髖關節(jié)脫位最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率10。其潛在并發(fā)癥包括股骨頭其潛在并發(fā)癥包括股骨頭變形、髖臼發(fā)育不良、股骨頭向外側半脫變形、髖臼發(fā)育不良、股骨頭向外側半脫位、大粗隆過度生長、肢體不等長等等，位、大粗隆過度生長、肢體不等長等等，而骨關節(jié)炎是常見的晚期并發(fā)癥。而骨關節(jié)炎是常見的晚期并發(fā)癥。三、幼兒組三、幼兒組（1836月齡） 1、病理和臨床特點：由于股骨-骨盆不穩(wěn)定，出現(xiàn)會陰部增寬，患肢短縮和下段脊柱前凸增加，一般股骨頭和髖臼均有明顯的畸形。 2、手術方式選擇：（1）年齡較小患兒，股骨近端內翻截骨；（2）只累及髖臼，骨盆截骨術改變髖臼方向；（3）如果髖臼和股骨頭均有異常，骨盆和股骨

38、截骨術。 3、股骨截骨術：當髖關節(jié)未獲得滿意發(fā)育、髖臼的生長潛力消失而股骨頭已置于發(fā)育不良髖臼的中央時，需同時做骨盆截骨術。關于髖臼停止發(fā)育的年齡存在不同意見，一般認為年齡一般認為年齡4歲的股骨截骨術療歲的股骨截骨術療效較理想，髖臼的再塑形可持續(xù)到效較理想，髖臼的再塑形可持續(xù)到8歲。歲。 4、股骨內翻、外旋截骨：手術要點股骨頸導針，C型臂監(jiān)測角度調整；前傾角保持1530；頸干角120135。四、幼兒或兒童組四、幼兒或兒童組（38歲） 1、病理和臨床特點：髖關節(jié)周圍結構出現(xiàn)適應性短縮，髖臼和股骨頭出現(xiàn)結構性改變，股骨頭多固定到真臼上緣水平。 在嚴重型髖脫位患兒下肢牽引已無法防止或減少股骨頭缺血性

39、壞死的發(fā)生率，而是需要肢體短縮達到目的。 2、一期股骨短縮、旋轉前側途徑切開復位關節(jié)囊緊縮縫合：同期矯正軟組織異常可有效防止術后再脫位，但是軟組織異常及矯正方法尚缺乏很好的描述。有時候術后X線顯示復位，骨性畸形的矯正亦無技術錯誤，卻在負重行走后出現(xiàn)半脫位或脫位，極有可能是軟組織異常糾正未到位。 根據(jù)X線片股骨頭上緣至Y型軟骨的距離估計術中股骨需要短縮的長度，通常23cm。股骨近端內旋1545。切除假臼處多余的關節(jié)囊，將關節(jié)囊最外側部分拉到最內側縫合。在小粗隆處切斷髂腰肌、切開附著于股骨頸內側的關節(jié)囊時，避免損傷旋股內動脈。 實施該手術時若有指征矯正髖臼發(fā)育不良，可同期進行Salter或Pemb

40、erton骨盆截骨。 3、骨盆截骨：單純骨盆截骨或切開復位聯(lián)合手術，是增加或保持髖關節(jié)穩(wěn)定的措施。骨盆截骨有多種方式，為矯正年長兒童的股骨頭和髖臼異常，骨盆截骨還可與股骨短縮截骨同時進行。 截骨方法年齡手術指征Salter截骨1.56歲髖關節(jié)同心圓復位，髖臼指數(shù)1015Pemberton髖臼成形1.510歲 髖臼指數(shù)18月髖關節(jié)脫位或半脫位已經(jīng)復位者，或者聯(lián)合切開復位，而且Y形軟骨仍柔韌可起鉸鏈作用的髖關節(jié)發(fā)育不良。 術式優(yōu)劣不用內固定，減少手術損傷；髖臼的輕度旋轉換取較大的療效；難度較大，受到Y形軟骨可活動性的限制；Y形軟骨作為鉸鏈可能引起骨骺早閉，改變了髖臼的形狀和容積，頭臼相容較差，髖臼

41、需要進一步塑形。 手術要點充分顯露髂骨前中1/3的內外板。采用窄弧形骨刀，首先從髂前下棘稍上方開始截斷髂骨外板，繼之向后與關節(jié)囊平行，在關節(jié)囊上方1cm呈弧形做髂骨外板截骨，直視截骨部位，止于插入坐骨大切跡內板狀拉鉤的前方。當截骨向遠端繼續(xù)不能直視時，需將骨刀尖充分向下接近Y型軟骨髂骨坐骨支的中點，避免進入后方的坐骨切跡，再打進1.5cm。髖臼在截骨后的移位方向，通過髂骨內板后側骨皮質的截骨位置控制。用寬骨刀向下方撬起截骨遠端，至少分離23cm。髖臼頂部應向下充分旋轉，使髖臼指數(shù)在X線片上嵌楔形骨塊，使髖臼頂壁固定在矯正的位置上。（3）游離髖臼截骨術（）游離髖臼截骨術（PAO）：）： 包括包括

42、Steel三處截骨或轉盤式髖臼截骨。三處截骨或轉盤式髖臼截骨。Steel所展開的三處截骨，其坐骨、恥骨和所展開的三處截骨，其坐骨、恥骨和髖臼上方的髂骨均被截斷，使髖臼一段骨髖臼上方的髂骨均被截斷，使髖臼一段骨骼游離。重新確定髖臼方向，再用植骨塊骼游離。重新確定髖臼方向，再用植骨塊和克氏針固定而獲得穩(wěn)定。和克氏針固定而獲得穩(wěn)定。 手術目標是為不能用其他截骨治療的年手術目標是為不能用其他截骨治療的年長兒童的髖關節(jié)脫位和半脫位，建立一個長兒童的髖關節(jié)脫位和半脫位，建立一個在解剖學上更穩(wěn)定的髖關節(jié)，改變髖臼方在解剖學上更穩(wěn)定的髖關節(jié)，改變髖臼方向，使關節(jié)面相互匹配，實現(xiàn)無痛，有一向，使關節(jié)面相互匹配，實現(xiàn)無痛，有一定范圍的活動，定范圍的活動，Trendelenburg步態(tài)消失。步態(tài)消失。 手術要點術前必須行骨牽引，使股骨頭降低到髖臼水平或其下方，或者做股骨