第三篇第七章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、第三篇第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 第七章第七章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHDCoronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科 郭新貴 1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。診斷和鑒別診斷及其防治措施。 2.2.熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制。機(jī)制。 3.3.了解隱匿型、心律失常和了解隱匿

2、型、心律失常和/ /或心力衰竭型以及猝或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則。死型冠心病的概念及其處理原則。講授目的和要求講授目的和要求 定義：定義：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。變硬、失去彈性和血管腔縮小。動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）概述：概述： 動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病，類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（ather

3、osclerosisatherosclerosis） 病病 因因n多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)n危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因素（risk factor）：年齡、性別、血脂）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙n次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸家族史、性格急躁；同型半光胺酸 、胰島素抵抗、纖維蛋白原胰島素抵抗、纖維蛋白原 、病毒和衣原體感染、病毒和衣原體感染發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制n脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和和VLDL特別是

4、氧化修飾的特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。n血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。n內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反炎癥反應(yīng)應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動(dòng)脈

5、粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開(kāi)始從十幾歲開(kāi)始從從30歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始從從40歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 199

6、8動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: : 具具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/ /TIATIA 嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無(wú)癥狀臨床無(wú)癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病冠

7、心病冠心?。╟oronary heart disease） 定義：定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü跔顒?dòng)脈性心臟病（coronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。?，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）冠心病分型冠心病分型 n無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)客觀證據(jù)n心絞痛：心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作

8、特征呈典型的心絞痛發(fā)作特征n心肌梗塞：心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死冠脈閉塞所致心肌壞死n缺血性心肌?。喝毖孕募〔。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。n猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血電生理紊亂電生理紊亂猝死猝死 上述五種類型可合并存在上述五種類型可合并存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非非ST段抬高型段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(

9、non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）心絞痛心絞痛（angina pectoris） 主要分為：主要分為：穩(wěn)定型（穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）心絞痛心絞痛（ angina pectoris）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）

10、 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。血與缺氧綜合征。機(jī)制：機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供心肌氧供與氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）氧供：氧供：冠脈直徑冠脈直徑-冠脈狹窄冠脈狹窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維

11、末鞘，質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦大腦臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂 內(nèi)側(cè)、左肩放射。內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：35min，不少于，不少于1min、不超過(guò)、不超過(guò)15min緩解方法：緩解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后

12、12分鐘緩解分鐘緩解 體征：體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。正常。靜息心電圖：靜息心電圖：多無(wú)異常多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低段壓低 0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)中

13、運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持續(xù)持續(xù)2min2min以以上上動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖: :紀(jì)錄紀(jì)錄2424小時(shí)小時(shí), ,顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。心電圖變化。3 3個(gè)個(gè)“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間 1min1min，間隔時(shí)間間隔時(shí)間 1min1min輔助檢查輔助檢查n放射性核素檢查：放射性核素檢查：201TI-和和99mTc-MIBI心肌心肌灌注顯像、血池掃描灌注顯像、血池掃描n胸片：胸片：一般正常，無(wú)特異性一般正常，無(wú)特異性nUCG

14、：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病n冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”心絞痛分級(jí)心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的鑒別診斷 n急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重。急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重。n肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎n心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥n消化系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)

15、疾?。簄其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作期發(fā)作期 n立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧n使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血心肌供血 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 n硝酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)

16、張冠狀動(dòng)脈的作用。心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。n-B：HR、BP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗勞勞力型心絞痛首選力型心絞痛首選n鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心臟前后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心增加心肌血供；變異型心絞痛首選肌血供；變異型心絞痛首選n抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinn抗凝治療：抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成n調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：降低降低LDL、TC、TG，升高，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊穩(wěn)定粥樣斑塊n介入治療：介入治療：PTCA再通再通

17、n外科手術(shù)：外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng) 稱為不穩(wěn)定型心絞痛（稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常纖維帽破裂血栓形成脂質(zhì)核心不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定

18、型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增 加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化， 硝酸類藥物難以緩解。硝酸類藥物難以緩解。 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高。段抬高。STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和和、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定型心絞痛的

19、臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間（min） TnI 或或 TnT低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作發(fā)作120正常正常中危組中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者120正?；蛘；駼: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高高危組高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高升高B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)

20、生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。上和心肌梗死一樣處理。1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療4.介入治療或介入治療或CABG 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定義：定義： 心肌缺血

21、性壞死；心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。致心肌壞死。概述：概述： 冠心病的嚴(yán)重類型冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率我國(guó)年發(fā)病率 0.20.20.60.6l冠脈冠脈ASAS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)心肌持久缺血達(dá)1 1小時(shí)以小時(shí)以上。上。l不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙

22、攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。閉塞。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制CK- MB or TroponinTroponin elevated促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時(shí)交感活性增加時(shí)l飽餐飽餐l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者n冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 AS + AS + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 96% 96% ）病病 理理 心肌病變心肌病變 冠脈閉塞后冠脈閉塞后

23、20203030分鐘少數(shù)壞死分鐘少數(shù)壞死 1 12 2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常見(jiàn)常見(jiàn) 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在壞死組織在6 68 8周周 周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演變病理演變血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚

24、至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級(jí)分級(jí) ） 級(jí)級(jí) 無(wú)明顯心衰無(wú)明顯心衰 級(jí)級(jí) 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 級(jí)級(jí) 有急性肺水腫有急性肺水腫 級(jí)級(jí) 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理 先兆先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 疼痛疼痛: 程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 全身癥狀全身癥狀: 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常心律失常: 最多見(jiàn)，尤其室性早搏

25、；房室傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 心臟體征心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音音

26、；收縮期雜音 血血 壓壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 特征性改變特征性改變 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 病理性病理性Q波波 2. ST段抬高段抬高, 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T波倒置波倒置 無(wú)無(wú)Q波心肌梗死者波心肌梗死者 無(wú)病理性無(wú)病理性Q波波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低段壓低 0.1mV心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 動(dòng)態(tài)性改變動(dòng)態(tài)性改變 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)無(wú)/高大高大T波波 急性期急性期 數(shù)小

27、時(shí)數(shù)小時(shí) 2天內(nèi)天內(nèi) ST段抬高段抬高 單相曲線單相曲線病理性病理性Q波波 亞急性期亞急性期 數(shù)日數(shù)日2周左右周左右 ST段逐漸回到基線段逐漸回到基線 T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 數(shù)周數(shù)周數(shù)月數(shù)月 “冠狀冠狀T”形成形成 心電圖分期心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期 時(shí)間時(shí)間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無(wú)無(wú)Q波波急性期急性期 小時(shí)小時(shí)日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出現(xiàn)波出現(xiàn)近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)周數(shù)周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變陳舊期（愈合期）

28、陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常Q波波n 無(wú)無(wú)Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死：其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低段普遍性壓低T T波倒置波倒置 但始終不出現(xiàn)但始終不出現(xiàn)Q Q波波 ST-TST-T改變持續(xù)存在改變持續(xù)存在1 12 2天以上天以上心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 急性廣泛前壁急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波nI、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁nII、III、aVF下壁下壁nV1V3前間壁前間壁nV3V5局限前壁局限前壁nV1V6廣泛前壁廣泛前壁nV5V

29、6前側(cè)壁前側(cè)壁nV7V9正后壁正后壁nV3RV5R右室右室實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞白細(xì)胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高）增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異

30、常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血池掃描 心向量圖心向量圖 其他檢查其他檢查心肌梗死診斷心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心電圖特征性心電圖n心肌酶心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 新的新的 A M I 診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q波波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥

31、狀 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心絞痛心絞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂心臟破裂 70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌

32、證者歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者。2 2）禁忌證）禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向?；顒?dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動(dòng)脈夾層懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3 3）常用藥物及用法）常用藥物及用法1.1. 尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，100100150150萬(wàn)萬(wàn) U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重

33、組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜靜脈給藥，先推注脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，滴完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈

34、造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（）和支架（stent）植入）植入術(shù)。術(shù)。 冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架術(shù)冠狀動(dòng)脈影像解剖冠狀動(dòng)脈影像解剖 患者患者 男性男性 5959歲歲 突發(fā)胸疼、呈壓榨樣，持續(xù)

35、突發(fā)胸疼、呈壓榨樣，持續(xù)3 3小時(shí)不緩解，小時(shí)不緩解， 急診入院急診入院 心電圖提示急性前壁心梗死心電圖提示急性前壁心梗死 危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、糖尿病 前降支病變處進(jìn)行球囊擴(kuò)張前降支病變處進(jìn)行球囊擴(kuò)張 釋放支架釋放支架 患者患者 男性男性 6666歲歲 晨練時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解，急診入院晨練時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解，急診入院 心電圖示心電圖示IIIIII度度AVBAVB，HR:38bpm. IIHR:38bpm. II、IIIIII、AVFAVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段段 診斷：急性下壁心肌梗死診斷：急性下壁心肌梗死 危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素

36、：吸煙、高血壓、糖尿病 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)右冠病變處進(jìn)行球囊擴(kuò)張對(duì)右冠病變處進(jìn)行球囊擴(kuò)張 釋放支架釋放支架 PCI PCI術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖 冠脈內(nèi)溶栓、冠脈內(nèi)溶栓、PTCAPTCA及支架術(shù)及支架術(shù) 同同“心絞痛心絞痛”所述，但有急診所述，但有急診/ /延遲延遲PTCAPTCA之之別別 急診急診PTCA（直接（直接PTCA 、 補(bǔ)救性的補(bǔ)救性的PTCA ）及支架術(shù)）及支架術(shù)、延遲延遲PTCA及支架術(shù)及支架術(shù)心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用n無(wú)論是溶栓還是無(wú)論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療后，均需應(yīng)用肝素治療n尿激酶溶栓：尿激酶

37、溶栓：12小時(shí)后小時(shí)后 低分子肝素低分子肝素nR-tPA: 前前7000U肝素肝素, 后后50007000U/小時(shí)小時(shí)nPCI: 低分子肝素的應(yīng)用低分子肝素的應(yīng)用n消除心律失常消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流電除顫非同步直流電除顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 n控制休克控制休克 補(bǔ)液補(bǔ)液/ /升壓藥升壓藥/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG n治療心力衰竭治療心力衰竭 急性心肌梗死急性心肌梗死治療流程圖治療流程圖無(wú)癥狀型冠心病