第三篇第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、第三篇第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 第七章第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHDCoronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 復旦大學附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科 郭新貴 1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。診斷和鑒別診斷及其防治措施。 2.2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素、發(fā)生熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素、發(fā)生機制。機制。 3.3.了解隱匿型、心律失常和了解隱匿

2、型、心律失常和/ /或心力衰竭型以及猝或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則。死型冠心病的概念及其處理原則。講授目的和要求講授目的和要求 定義：定義：動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈管壁增厚動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。變硬、失去彈性和血管腔縮小。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）概述：概述： 動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見類型，也是嚴重危害人民健康的常見病，類型，也是嚴重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢。三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（ather

3、osclerosisatherosclerosis） 病病 因因n多因素共同作用：遺傳為基礎多因素共同作用：遺傳為基礎n危險因素（危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙n次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸家族史、性格急躁；同型半光胺酸 、胰島素抵抗、纖維蛋白原胰島素抵抗、纖維蛋白原 、病毒和衣原體感染、病毒和衣原體感染發(fā)發(fā) 病病 機機 制制n脂肪浸潤學說：脂肪浸潤學說：LDL和和VLDL特別是

4、氧化修飾的特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙中膜，平滑肌細中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質(zhì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。n血小板聚集和血栓形成學說：血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。n內(nèi)皮損傷反應學說：內(nèi)皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內(nèi)膜各種危險因素損傷內(nèi)膜炎癥反炎癥反應應動脈粥樣硬化斑塊形成動脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動脈

5、粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質(zhì)平滑肌細胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)膜平滑肌細胞( (修復型修復型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫泡沫細胞細胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始歲開始從從40歲開始歲開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 199

6、8動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具具共同病理基礎的進展性過程共同病理基礎的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風風/ /TIATIA 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病冠

7、心病冠心?。╟oronary heart disease） 定義：定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。?，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）冠心病分型冠心病分型 n無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)客觀證據(jù)n心絞痛：心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作

8、特征呈典型的心絞痛發(fā)作特征n心肌梗塞：心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死冠脈閉塞所致心肌壞死n缺血性心肌?。喝毖孕募〔。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。n猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血電生理紊亂電生理紊亂猝死猝死 上述五種類型可合并存在上述五種類型可合并存在急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非非ST段抬高型段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(

9、non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）心絞痛心絞痛（angina pectoris） 主要分為：主要分為：穩(wěn)定型（穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）心絞痛心絞痛（ angina pectoris）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）

10、 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。血與缺氧綜合征。機制：機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供心肌氧供與氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）氧供：氧供：冠脈直徑冠脈直徑-冠脈狹窄冠脈狹窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓收縮壓疼痛產(chǎn)生機制疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維

11、末鞘，質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦大腦臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點：發(fā)作性胸痛的特點：部位：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂 內(nèi)側(cè)、左肩放射。內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：持續(xù)時間：35min，不少于，不少于1min、不超過、不超過15min緩解方法：緩解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后

12、12分鐘緩解分鐘緩解 體征：體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2個以上導聯(lián)個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常。正常。靜息心電圖：靜息心電圖：多無異常多無異常發(fā)作時心電圖：發(fā)作時心電圖：ST段壓低段壓低 0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導聯(lián)導聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV運動心電圖運動心電圖運動前運動前 運動中運動中

13、運動后運動后運動中運動中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5導聯(lián)導聯(lián)STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持續(xù)持續(xù)2min2min以以上上動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖: :紀錄紀錄2424小時小時, ,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。心電圖變化。3 3個個“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時間，持續(xù)時間 1min1min，間隔時間間隔時間 1min1min輔助檢查輔助檢查n放射性核素檢查：放射性核素檢查：201TI-和和99mTc-MIBI心肌心肌灌注顯像、血池掃描灌注顯像、血池掃描n胸片：胸片：一般正常，無特異性一般正常，無特異性nUCG

14、：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病局限性室壁運動異常提示冠心病n冠狀動脈造影：冠狀動脈造影：診斷和治療診斷和治療“金標準金標準”心絞痛分級心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級：級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的鑒別診斷 n急性心肌梗死：程度更嚴重。急性心肌梗死：程度更嚴重。n肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎n心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥n消化系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)

15、疾?。簄其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作期發(fā)作期 n立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧n使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈擴張冠狀動脈心肌供血心肌供血 擴張靜脈擴張靜脈減輕心臟前、后負荷減輕心臟前、后負荷心肌氧耗心肌氧耗心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 n硝酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴

16、張冠狀動脈的作用。心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用。n-B：HR、BP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗勞勞力型心絞痛首選力型心絞痛首選n鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷心臟前后負荷心肌氧耗心肌氧耗；擴張冠狀；擴張冠狀A增加心增加心肌血供；變異型心絞痛首選肌血供；變異型心絞痛首選n抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinn抗凝治療：抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成改善微循環(huán)，預防血栓形成n調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：降低降低LDL、TC、TG，升高，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊穩(wěn)定粥樣斑塊n介入治療：介入治療：PTCA再通再通

17、n外科手術(shù)：外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng) 稱為不穩(wěn)定型心絞痛（稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制：發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學異常血液流變學異常纖維帽破裂血栓形成脂質(zhì)核心不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定

18、型心絞痛相似，但具有以下特點之一：有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增 加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化， 硝酸類藥物難以緩解。硝酸類藥物難以緩解。 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)。一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)。 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高。段抬高。STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和和、aVF導聯(lián)導聯(lián)ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層不穩(wěn)定型心絞痛的

19、臨床危險分層心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時發(fā)作時ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持續(xù)時間持續(xù)時間（min） TnI 或或 TnT低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作發(fā)作120正常正常中危組中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但但48小時內(nèi)無發(fā)作者小時內(nèi)無發(fā)作者120正?；蛘；駼: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高高危組高危組A: 48 h 內(nèi)反復發(fā)作心絞痛內(nèi)反復發(fā)作心絞痛120升高升高B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：防治原則： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)

20、生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。上和心肌梗死一樣處理。1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用劑；盡早應用受體阻滯劑受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療4.介入治療或介入治療或CABG 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定義：定義： 心肌缺血

21、性壞死；心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。致心肌壞死。概述：概述： 冠心病的嚴重類型冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，死亡率極高，我國年發(fā)病率我國年發(fā)病率 0.20.20.60.6l冠脈冠脈ASAS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷急劇減少或中斷心肌持久缺血達心肌持久缺血達1 1小時以小時以上。上。l不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全成，或冠狀動脈持續(xù)痙

22、攣，使冠狀動脈完全閉塞。閉塞。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制CK- MB or TroponinTroponin elevated促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時交感活性增加時l飽餐飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者n冠狀動脈病變冠狀動脈病變 AS + AS + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 96% 96% ）病病 理理 心肌病變心肌病變 冠脈閉塞后冠脈閉塞后

23、20203030分鐘少數(shù)壞死分鐘少數(shù)壞死 1 12 2小時絕大部分呈凝固性壞死小時絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常見常見 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在壞死組織在6 68 8周周 周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演變病理演變血流動力學變化血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚

24、至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級分級 ） 級級 無明顯心衰無明顯心衰 級級 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 級級 有急性肺水腫有急性肺水腫 級級 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理 先兆先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 疼痛疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常心律失常: 最多見，尤其室性早搏

25、；房室傳導阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā)。嚴重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 心臟體征心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音音

26、；收縮期雜音 血血 壓壓: 一般都降低，且可能不再恢復一般都降低，且可能不再恢復 其其 他他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 特征性改變特征性改變 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 病理性病理性Q波波 2. ST段抬高段抬高, 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T波倒置波倒置 無無Q波心肌梗死者波心肌梗死者 無病理性無病理性Q波波 相應導聯(lián)相應導聯(lián)ST段壓低段壓低 0.1mV心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 動態(tài)性改變動態(tài)性改變 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病數(shù)小時內(nèi)起病數(shù)小時內(nèi) 無無/高大高大T波波 急性期急性期 數(shù)小

27、時數(shù)小時 2天內(nèi)天內(nèi) ST段抬高段抬高 單相曲線單相曲線病理性病理性Q波波 亞急性期亞急性期 數(shù)日數(shù)日2周左右周左右 ST段逐漸回到基線段逐漸回到基線 T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 數(shù)周數(shù)周數(shù)月數(shù)月 “冠狀冠狀T”形成形成 心電圖分期心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期 時間時間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無無Q波波急性期急性期 小時小時日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出現(xiàn)波出現(xiàn)近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)周數(shù)周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變陳舊期（愈合期）

28、陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常Q波波n 無無Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死：其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低段普遍性壓低T T波倒置波倒置 但始終不出現(xiàn)但始終不出現(xiàn)Q Q波波 ST-TST-T改變持續(xù)存在改變持續(xù)存在1 12 2天以上天以上心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 急性廣泛前壁急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波nI、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁nII、III、aVF下壁下壁nV1V3前間壁前間壁nV3V5局限前壁局限前壁nV1V6廣泛前壁廣泛前壁nV5V

29、6前側(cè)壁前側(cè)壁nV7V9正后壁正后壁nV3RV5R右室右室實驗室檢查實驗室檢查 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞白細胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高）增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化 超聲心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能了解室壁活動（階段性運動異

30、常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血池掃描 心向量圖心向量圖 其他檢查其他檢查心肌梗死診斷心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心電圖特征性心電圖n心肌酶心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化壞死性標記物的動態(tài)變化 新的新的 A M I 診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q波波 2） ST-T動態(tài)改變動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥

31、狀 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心絞痛心絞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞 急腹癥急腹癥 急性主動脈夾層急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達高達50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌

32、證者歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。2 2）禁忌證）禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向?；顒有詢?nèi)出血和出血傾向。懷疑主動脈夾層懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇。長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦孕婦活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3 3）常用藥物及用法）常用藥物及用法1.1. 尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，100100150150萬萬 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重

33、組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜靜脈給藥，先推注脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，滴完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復至等電位或恢復至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋﹥?nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋?冠狀動脈

34、造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復和持以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（）和支架（stent）植入）植入術(shù)。術(shù)。 冠狀動脈球囊擴張及支架術(shù)冠狀動脈影像解剖冠狀動脈影像解剖 患者患者 男性男性 5959歲歲 突發(fā)胸疼、呈壓榨樣，持續(xù)

35、突發(fā)胸疼、呈壓榨樣，持續(xù)3 3小時不緩解，小時不緩解， 急診入院急診入院 心電圖提示急性前壁心梗死心電圖提示急性前壁心梗死 危險因素：吸煙、高血壓、糖尿病危險因素：吸煙、高血壓、糖尿病 前降支病變處進行球囊擴張前降支病變處進行球囊擴張 釋放支架釋放支架 患者患者 男性男性 6666歲歲 晨練時突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解，急診入院晨練時突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解，急診入院 心電圖示心電圖示IIIIII度度AVBAVB，HR:38bpm. IIHR:38bpm. II、IIIIII、AVFAVF 導聯(lián)導聯(lián)STST段段 診斷：急性下壁心肌梗死診斷：急性下壁心肌梗死 危險因素：吸煙、高血壓、糖尿病危險因素

36、：吸煙、高血壓、糖尿病 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 對右冠病變處進行球囊擴張對右冠病變處進行球囊擴張 釋放支架釋放支架 PCI PCI術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖 冠脈內(nèi)溶栓、冠脈內(nèi)溶栓、PTCAPTCA及支架術(shù)及支架術(shù) 同同“心絞痛心絞痛”所述，但有急診所述，但有急診/ /延遲延遲PTCAPTCA之之別別 急診急診PTCA（直接（直接PTCA 、 補救性的補救性的PTCA ）及支架術(shù)）及支架術(shù)、延遲延遲PTCA及支架術(shù)及支架術(shù)心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 再灌注治療后肝素的應用再灌注治療后肝素的應用n無論是溶栓還是無論是溶栓還是PCI后，均需應用肝素治療后，均需應用肝素治療n尿激酶溶栓：尿激酶

37、溶栓：12小時后小時后 低分子肝素低分子肝素nR-tPA: 前前7000U肝素肝素, 后后50007000U/小時小時nPCI: 低分子肝素的應用低分子肝素的應用n消除心律失常消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流電除顫非同步直流電除顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 n控制休克控制休克 補液補液/ /升壓藥升壓藥/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG n治療心力衰竭治療心力衰竭 急性心肌梗死急性心肌梗死治療流程圖治療流程圖無癥狀型冠心病