股骨頸骨折空心釘

1、 病病 例例 討討 論論 - 股骨頸骨折手術(shù)治療股骨頸骨折手術(shù)治療 周之平 林錦 閩東醫(yī)院九區(qū)創(chuàng)傷骨科Page 2CASE 1n患者林XX，女，36歲；n主訴：摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)受限3天；n既往史無特殊。Page 3病例1n查體：n左下肢輕度屈髖、屈膝、外旋畸形；n左側(cè)髖部縱向叩擊痛陽性n左下肢較右側(cè)短縮約1.0cm。Page 4病例1n 輔助檢查：n 尿常規(guī)+沉渣定量、血液常規(guī)、糞便檢查、基礎(chǔ)生化、凝血象未見明顯異常。輸血前檢查示：乙肝表面抗原陽性。n 心電圖提示：正常心電圖。n X線：雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性、活動(dòng)性病變；雙側(cè)膈上肋骨未見明顯骨折；左股骨頸骨折。Page 5骨盆平片pauwe

2、ls角約角約50Page 6病例1n診斷：n左股骨頸骨折 （Gardon III型 Pauwels II型 ）n乙型病毒性肝炎Page 7病例特點(diǎn)：n 36歲，女性；n 左股骨頸骨折；n Gardon III型；n Pauwels型。n 具有內(nèi)固定手術(shù)治療指征。Page 8治療方案n 股骨頸骨折目前的手術(shù)治療方法可分為內(nèi)固定治療、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前國際上比較一致的觀點(diǎn)是：n 1.對(duì)于無移位（Garden、型）骨折，在成人中均采取內(nèi)固定治療；n 2.對(duì)于年齡大于80歲的移位型（Garden、型）骨折遵循髖關(guān)節(jié)置換術(shù)原則；n 3.對(duì)于年齡小于60歲的移位型骨折，應(yīng)盡早閉合或切開復(fù)

3、位內(nèi)固定，如果發(fā)生股骨頭壞死或內(nèi)固定失敗，再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。n 4.然而，對(duì)于6070歲的移位型骨折患者，治療方案仍存在爭(zhēng)議，需要根據(jù)患者的年齡、身體狀況、預(yù)期壽命、傷前活動(dòng)強(qiáng)度及內(nèi)科并發(fā)癥等情況綜合分析選擇。n RockWood and Greens Fractures in Adults (第八版)Page 9n 目前常用的股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)治療方法有：n 1.DHS+防旋螺釘n 2.空心釘n 3.股骨頸鎖定鋼板n 4.InterTan系統(tǒng)n Page 10n我們的選擇：n左股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。Page 11內(nèi)固定方式選擇n 1935年，Pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向

4、將股骨頸骨折分為3型：n 型骨折線與水平線夾角為30;n 型骨折線與水平線夾角為50;n 型骨折線與水平線夾角為70。n Pauwels認(rèn)為：夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。股骨頸骨折Pauwels分型不同其生物力學(xué)特點(diǎn)各不相同。Page 12空心釘內(nèi)固定n 非平行螺釘固定即在3枚平行螺釘?shù)幕A(chǔ)上，在股骨距水平自股骨大粗隆向股骨距垂直于骨折線方向固定1枚空心釘來對(duì)抗剪切應(yīng)力和防止股骨頸短縮。n 有研究以4枚螺釘固定方式，結(jié)果顯示內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的發(fā)生率較平行螺釘固定組有下降趨勢(shì)。Page 13n 3枚空心釘平行固定和4枚空心釘非平

5、行固定股骨頸骨折均可取得較好的治療效果。n 然而，4枚空心釘非平行固定具有更強(qiáng)的抗剪切力作用，可以較好地穩(wěn)定和維持股骨頸的穩(wěn)定，預(yù)防骨折不愈合和早期內(nèi)固定失敗?；ド剑钌街?，袁鋒。三枚和四枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的比較研究J.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013.王世坤,王志義,劉振宇. 空心釘在股骨頸中構(gòu)型的生物力學(xué)研究J. 實(shí)用骨科雜志. 2011。Page 14n Kyle對(duì)年輕患者股骨頸骨折進(jìn)行一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)研究：n 用空心螺絲釘固定后不愈合率（14%），AVN發(fā)生率（19%）n 用加壓髖鋼板不愈合率（57%），AVN發(fā)生率（33%） 摘自洛克伍德-成人骨折 P1460Page

6、15術(shù)后骨盆平片Page 16 術(shù)后1個(gè)月Page 17術(shù)后3個(gè)月Page 18術(shù)后半年P(guān)age 19術(shù)后半年P(guān)age 20注意事項(xiàng)n 無移位股骨頸骨折(Garden、型)多存在一定程度的移位,要充分認(rèn)識(shí)其特點(diǎn),在選擇內(nèi)固定治療前應(yīng)常規(guī)行CT檢查,而不能僅僅通過X線片判斷。術(shù)中不能夠原位內(nèi)固定,而應(yīng)該予以嚴(yán)格復(fù)位。 n 置釘需標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格置釘順序。骨折Garden分型、內(nèi)固定技術(shù)錯(cuò)誤和內(nèi)固定后并發(fā)癥是空心釘治療成人股骨頸骨折后內(nèi)固定失效(退釘或穿釘)的危險(xiǎn)因素。Page 21注意事項(xiàng)n 術(shù)前評(píng)估骨量及骨質(zhì)量，研究發(fā)現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松的病人，其內(nèi)固定術(shù)后的翻修率也明顯增高。老年股骨頸骨折患者常規(guī)

7、行骨密度檢查對(duì)于指導(dǎo)治療有重要意義。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松會(huì)增加空心釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮風(fēng)險(xiǎn)及再手術(shù)率，并且影響髖關(guān)節(jié)功能。n 空心釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折應(yīng)充分考慮空心釘?shù)臉?gòu)型問題!根據(jù)股骨頸的生物力學(xué)特性，股骨頸置釘需注意盡量順應(yīng)其骨小梁走形，增強(qiáng)空心釘把持力。Heetveld M et al.Operative management of displaced femoral fractures in elderly patients.An international Survey.J Bone Joint Surg(Am),2005劉偉軍劉偉軍; 王俊文王俊文; 肖飛肖飛; 黃玉成黃玉成; 勘武生。無移位股骨頸骨折的診治誤區(qū)及嚴(yán)格閉合復(fù)位內(nèi)固勘武生。無移位股骨頸骨折的診治誤區(qū)及嚴(yán)格閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的療效觀察定治療的療效觀察 。中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，。中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014。 趙奇；趙奇； 劉世清；劉世清； 明江華；明江華； 周炎；周炎； 廖琦；廖琦； 張春；張春； 楊越。加壓空心螺紋釘置入治療成人股骨楊越。加壓空心螺紋釘置入治療成人股骨頸骨折頸骨折:內(nèi)固定失效分析。中國組織工程研究，內(nèi)固定失效分析。中國組織工程研究