傷寒病人護(hù)理查9月

1、傷寒病人護(hù)理查房傷寒病人護(hù)理查房中醫(yī)科 8月定義定義傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，臨床特征為持續(xù)高熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。腸出血和腸穿孔為主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l潛伏期7-23天，一般為10-14天。l典型傷寒整個病程為5周4期。病程第1周）：起病緩慢為最早出現(xiàn)的癥狀,體溫呈階梯性上升,于57天內(nèi)可高達(dá)3940攝氏度,并伴有全身不適、乏力、食欲減退、咽痛、咳嗽等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型臨床分型l一、輕型 發(fā)熱38左右，全身性毒血癥狀輕，病程短，13周即可恢復(fù)。起病早期已接受有效抗菌藥物治療者，病情可較輕，年幼兒童也稍多呈輕型。本型患

2、者易被誤診或漏診。l二、普通型 具有典型臨床過程者。l三、遷延型 起病初的表現(xiàn)與普通型相同，由于機(jī)體免疫力低，發(fā)熱持續(xù)長，可達(dá)5周以上，甚至數(shù)月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大較顯著。常見于合并慢性血吸蟲病者。l四、逍遙型 毒血癥狀輕，病者常照常生活，工作而不察覺。部分病者以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。l五、暴發(fā)型 起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。如能早期診斷，及時積極搶救，仍可治愈。、流行病學(xué)流行病學(xué)傳染源傳染源病人（全程均有、病人（全程均有、2-3周最強(qiáng)）周最強(qiáng)）帶菌者：潛伏期、恢復(fù)期、帶菌者：潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌者（排菌慢性帶菌

3、者（排菌3個月個月 數(shù)年數(shù)年或終生）或終生） 傳播途徑傳播途徑易感人群易感人群糞糞-口途徑（主要）口途徑（主要）尿尿-口途徑（罕見）口途徑（罕見）水和食物污染（重要）水和食物污染（重要）-暴發(fā)流行暴發(fā)流行日常接觸日常接觸散發(fā)流行散發(fā)流行普遍易感普遍易感 病后有持久免疫力病后有持久免疫力 終年均有，夏秋季多見終年均有，夏秋季多見 遍布于全世界，以亞熱帶和熱帶遍布于全世界，以亞熱帶和熱帶地區(qū)多見地區(qū)多見 兒童及青壯年多見兒童及青壯年多見 病原學(xué)病原學(xué)鞭毛抗原鞭毛抗原（H H）菌體抗原菌體抗原（O O）表面抗原表面抗原（ViVi）沙門氏菌屬沙門氏菌屬D D群群有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢有鞭毛、無莢膜

4、、不形成芽孢主要致病因素為內(nèi)毒素主要致病因素為內(nèi)毒素. .外界抵抗力較強(qiáng)：外界抵抗力較強(qiáng)：耐寒冷耐寒冷：水、食物中存水、食物中存活活2 23w3w、糞便中、糞便中1 12 2月、冰凍環(huán)境可維持?jǐn)?shù)月、冰凍環(huán)境可維持?jǐn)?shù)月，牛奶中可生長繁殖；月，牛奶中可生長繁殖；-20-20長期保存。長期保存。對光、熱、干燥、一般對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感消毒劑敏感：日照數(shù)小日照數(shù)小時、時、60156015minmin或或100100立即死亡。對一般化學(xué)立即死亡。對一般化學(xué)消毒劑敏感，消毒飲水消毒劑敏感，消毒飲水余氯余氯0.20.20.4mg/L0.4mg/L迅速迅速死亡。死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：白細(xì)胞、粒細(xì)胞

5、減少，嗜酸細(xì)胞減少后消失，血象：白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞減少后消失，嗜酸細(xì)胞對診斷和病情評估有價值嗜酸細(xì)胞對診斷和病情評估有價值細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)血培養(yǎng) 為最常用的確診傷寒的依據(jù)。第為最常用的確診傷寒的依據(jù)。第1-21-2周，周，陽性率最高（陽性率最高（80%-90%80%-90%）第三周約為）第三周約為50%50%，第四周后不，第四周后不易檢出。易檢出。骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng) 陽性率高，持續(xù)時間長，已抗菌治療陽性率高，持續(xù)時間長，已抗菌治療 尤適。尤適。糞尿培養(yǎng)糞尿培養(yǎng) 第第3-43-4周，陽性率最高。周，陽性率最高。膽汁培養(yǎng)膽汁培養(yǎng) 慢性帶菌者。慢性帶菌者。 玫瑰疹吸取物培養(yǎng)玫瑰疹吸

6、取物培養(yǎng) 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)用傷寒沙門菌的應(yīng)用傷寒沙門菌的“O”O(jiān)”與與“H”H”抗原，副傷寒菌甲、乙、抗原，副傷寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原丙的鞭毛抗原“A”A”、“B”B”、“C”C”，通過凝集反應(yīng)，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體。檢測患者血清中相應(yīng)的抗體。1 1周左右出現(xiàn)抗體，周左右出現(xiàn)抗體，3 34 4周陽性率可達(dá)周陽性率可達(dá)70%70%?！癘”O(jiān)”抗體抗體 1:801:80，“H”H”或其他鞭毛抗體或其他鞭毛抗體 1:1601:160或有或有4 4倍增高者更有意義。倍增高者更有意義。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)l1.一般治療：隔離一般治療：隔離 、休息、飲食、護(hù)理、休息、飲食、護(hù)理l2.病原治療病原

7、治療l3.對癥治療：高熱、便秘、腹脹，煩躁不安、對癥治療：高熱、便秘、腹脹，煩躁不安、嚴(yán)重毒血癥嚴(yán)重毒血癥l4.并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療高熱者不宜藥物降溫，高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新斯地明腹脹者忌用新斯地明嚴(yán)重毒血癥可酌情使用激素嚴(yán)重毒血癥可酌情使用激素并發(fā)癥并發(fā)癥l（一）腸出血：為較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于病程第2周到第4周，輕重不一，從大便潛血陽性至大量血便。飲食不當(dāng)、腹瀉等誘因。大出血的發(fā)生率約2%-8%。出血量少可無癥狀，或僅有頭暈、脈快；大量出血則體溫突然下降，繼而回升，頭暈、煩躁、面色蒼白、冷汗、脈快、血壓下

8、降等休克表現(xiàn)。大便可呈暗紅色血便。并發(fā)癥并發(fā)癥l（二）腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約3%-4%，多見于病程第2-4周，好發(fā)于末段回腸。發(fā)生腸穿孔前常先表現(xiàn)腹痛或腹瀉、腸出血等。穿孔發(fā)生時，突然腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫與血壓下降。隨后出現(xiàn)明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊等腹膜炎征象，體溫再度升高，腹部X線檢查可見游離氣體體征。 病史匯報l患者段曉倩患者段曉倩 女女 1 14 4歲歲 因因“發(fā)熱、頭痛發(fā)熱、頭痛2 2天天”于于20142014年年8 8月月1 12 2日入院。日入院。l患者患者2 2天來開始出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫高達(dá)天來開始出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫高達(dá)3939。7 7，食欲

9、，食欲下降，活動后氣促，上腹輕微飽脹，劍突下壓痛，曾在院下降，活動后氣促，上腹輕微飽脹，劍突下壓痛，曾在院外輸液治療無明顯好轉(zhuǎn)，門診以外輸液治療無明顯好轉(zhuǎn)，門診以“發(fā)熱查因：傷寒？發(fā)熱查因：傷寒？”收收入我科。入我科。l體格檢查：體格檢查：T39.T39.，P P8484次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BPBP100100/60mmHg/60mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，神志清楚，痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下1cm1cm，質(zhì)軟，邊鈍，脾，質(zhì)軟，邊鈍，脾肋下未觸及，肝區(qū)無扣擊

10、痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。肋下未觸及，肝區(qū)無扣擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。 病史匯報l實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞低下實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞低下(2.56(2.56109/L109/L伴中性粒細(xì)胞減少（伴中性粒細(xì)胞減少（1.691.69109/L,109/L,嗜酸性細(xì)胞計嗜酸性細(xì)胞計數(shù)消失數(shù)消失0 0109/L109/L；肥大氏反應(yīng)；肥大氏反應(yīng)O1O1：12801280，H1H1：160160，甲甲1 1：8080，乙，乙1:801:80，丙，丙1:401:40；血培養(yǎng)示甲型副傷寒；血培養(yǎng)示甲型副傷寒沙門菌沙門菌 G-G-桿菌感染。桿菌感染。l診斷：副傷寒診斷：副傷寒護(hù)理診斷護(hù)理診斷有傳

11、播感染的可能：護(hù)理措施護(hù)理措施-一般護(hù)理l1、進(jìn)行腸道隔離。l2、發(fā)熱期間患者臥床休息，熱退后2-3天可在床上稍坐，熱退后一周可以輕度活動，恢復(fù)期無并發(fā)癥者可漸漸增加活動量。護(hù)理措施護(hù)理措施-飲食護(hù)理 （1）發(fā)熱期間給營養(yǎng)豐富、清淡的流質(zhì)飲食，少量多餐，多飲水；退熱期間給易消化的高熱量無渣或少渣、少纖維素、不易產(chǎn)生腸脹氣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；恢復(fù)期病人食欲好轉(zhuǎn)，可進(jìn)軟飯，切忌暴飲暴食或進(jìn)食生冷、粗糙、不消化的食物。（2）傷寒的主要病變在小腸，由于小腸淋巴結(jié)增生發(fā)炎、腫脹，粘膜表面隆起，特別是在發(fā)病后的23周，往往易引起潰瘍，消化吸收的能力大大降低，飲食稍不注意，就可能發(fā)生腸出血或腸穿孔而危及生命

12、。護(hù)理措施護(hù)理措施-病情觀察l嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征(體溫-發(fā)熱程度和熱型及體溫升降的特點(diǎn)、血壓、脈搏、呼吸)、神志、心率、面色及嘔吐物、排泄物（有無黑便及隱血試驗(yàn)的結(jié)果），并隨時觀察藥物療效和用藥后的副作用，觀察有無腹痛及腸穿孔體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合搶救，作好記錄。護(hù)理措施護(hù)理措施-對癥護(hù)理l高熱：在嚴(yán)密觀察下采用物理降溫為宜，一般避免使用藥物降溫，以免引起大汗虛脫給病人帶來不良影響。l便秘：可用開塞露或低壓鹽水灌腸，忌過分用力排便用瀉藥或高壓灌腸。l腹瀉：可調(diào)整飲食，減少脂肪及乳糖等食物或給鉍劑與顛茄，不可作為常規(guī)給藥。細(xì)菌感染引起的腹瀉可抗菌素治療。但是禁止在冷敷的過程中對腹部

13、施壓。護(hù)理措施護(hù)理措施-對癥護(hù)理l腹脹：如不及時解除，使腸腔壓力增高，可誘發(fā)腸道并發(fā)癥，應(yīng)停止飲食中的產(chǎn)氣食物，注意鉀鹽的補(bǔ)充，還可用松節(jié)油熱敷腹部，或肛管排氣也可低壓鹽水灌腸。但是禁用新斯的明和腹部按摩。護(hù)理措施護(hù)理措施-并發(fā)癥l（一）腸出血：迅速安置其靜臥，暫禁食或給少量流質(zhì)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑及止血劑，嚴(yán)密觀察其面色、血壓、脈搏、意識大便的顏色性狀及量的變化，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。 護(hù)理措施護(hù)理措施-并發(fā)癥l 腸穿孔：腸穿孔：遵醫(yī)囑禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，加用對腸道敏感的抗生素，監(jiān)測生命體征及腹部體征的同時，積極手術(shù)治療。隔離措施隔離措施l1、消化道隔離l隔離期體溫正常15天或每隔5天

14、便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。l2、一般預(yù)防措施：l（1）早期發(fā)現(xiàn)帶菌者，嚴(yán)格登記，認(rèn)真處理。l（2）注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)個人衛(wèi)生及防護(hù)，勤洗手。l3、接觸病源的預(yù)防措施：l（1）用0.5%碘伏溶液或快速手消毒劑溶液涂擦，作用13min，必要時用消毒液泡手，工作人員手上不得檢出沙門菌。l（2）病人排泄物.嘔吐物，用20000mg/L有效氯攪勻放置兩小時后，再傾倒。l（3）病人餐具使用一次性，所有的生活垃圾視為醫(yī)療垃圾，集中處置。l（4）每天用含氯消毒液對床單位，地面濕拖2次。l（5）同病種集中收治隔離。l（6）醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。l（7）常用治療器械，應(yīng)固定專用。l（8）病室應(yīng)有防蠅設(shè)備。 預(yù)防預(yù)防 1.注意飲食衛(wèi)生。不要到衛(wèi)生條件差的攤點(diǎn)、餐