玻璃體積血（課堂PPT）

1、1 玻璃體積血治療和護(hù)理玻璃體積血治療和護(hù)理 張燦燦 概述概述n別名：玻璃體出血?jiǎng)e名：玻璃體出血n玻璃體積血玻璃體積血(vitreous hemorrhage)是眼外傷或視網(wǎng)膜是眼外傷或視網(wǎng)膜血管性疾病造成視力危害的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。一方面積血血管性疾病造成視力危害的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。一方面積血使屈光間質(zhì)混濁，妨礙光線達(dá)到視網(wǎng)膜，而且能對(duì)眼部組使屈光間質(zhì)混濁，妨礙光線達(dá)到視網(wǎng)膜，而且能對(duì)眼部組織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用；另一方面，機(jī)體對(duì)積血的反應(yīng)可使織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用；另一方面，機(jī)體對(duì)積血的反應(yīng)可使血液逐漸被清除。在不同的病例中，玻璃體積血的后果有血液逐漸被清除。在不同的病例中，玻璃體積血的后果有很大不同

2、，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病、玻璃體積血量的多少、出血吸很大不同，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病、玻璃體積血量的多少、出血吸收的情況及眼部反應(yīng)的表現(xiàn)等，適時(shí)恰當(dāng)進(jìn)行臨床處理收的情況及眼部反應(yīng)的表現(xiàn)等，適時(shí)恰當(dāng)進(jìn)行臨床處理 病因病因1.外傷性外傷性 在眼外傷中，眼球穿孔傷或眼球鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體出血。在在眼外傷中，眼球穿孔傷或眼球鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體出血。在 角鞏膜穿孔傷、鞏膜穿孔和眼后節(jié)的滯留性異物傷，玻璃體出血的發(fā)生角鞏膜穿孔傷、鞏膜穿孔和眼后節(jié)的滯留性異物傷，玻璃體出血的發(fā)生 率很高。眼球鈍挫傷造成的眼球瞬間形變可致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜破裂而出血率很高。眼球鈍挫傷造成的眼球瞬間形變可致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜破裂而出血；前部玻

3、璃體出血可由睫狀體部位損傷所致。；前部玻璃體出血可由睫狀體部位損傷所致。2.自發(fā)性自發(fā)性 自發(fā)性玻璃體出血的疾病較多，包括視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的炎性、變性或腫瘤自發(fā)性玻璃體出血的疾病較多，包括視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的炎性、變性或腫瘤性疾病。一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導(dǎo)致玻璃體出性疾病。一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導(dǎo)致玻璃體出血，但較為少見(jiàn)。血，但較為少見(jiàn)。3.糖尿病病人糖尿病病人 在糖尿病病人，眼底出現(xiàn)新生血管是玻璃體出血的一個(gè)先兆。因出血引在糖尿病病人，眼底出現(xiàn)新生血管是玻璃體出血的一個(gè)先兆。因出血引起的視力下降，部分患者不能靠血液自行吸收而恢復(fù)。起的視力下降，部分患者不能靠血液

4、自行吸收而恢復(fù)。4.手術(shù)性手術(shù)性 手術(shù)性玻璃性出血可見(jiàn)于白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)、玻璃體手手術(shù)性玻璃性出血可見(jiàn)于白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)、玻璃體手術(shù)等。術(shù)等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n少量出血：飛蚊癥，玻璃體內(nèi)細(xì)小渾濁點(diǎn)或漂浮少量出血：飛蚊癥，玻璃體內(nèi)細(xì)小渾濁點(diǎn)或漂浮物，視力不受影響。物，視力不受影響。n大量出血：視力急劇減退，或僅有光感。玻璃體大量出血：視力急劇減退，或僅有光感。玻璃體高度渾濁，有大量紅細(xì)胞或新鮮血塊。高度渾濁，有大量紅細(xì)胞或新鮮血塊。n眼底檢查可見(jiàn)玻璃體內(nèi)點(diǎn)狀、塵狀、絮狀物漂浮眼底檢查可見(jiàn)玻璃體內(nèi)點(diǎn)狀、塵狀、絮狀物漂浮，嚴(yán)重者導(dǎo)致紅光反射消失。，嚴(yán)重者導(dǎo)致紅光反射消失

5、。 n積血形成的機(jī)化物條索牽拉視網(wǎng)膜，可導(dǎo)致?tīng)坷e血形成的機(jī)化物條索牽拉視網(wǎng)膜，可導(dǎo)致?tīng)坷跃W(wǎng)脫，還可繼發(fā)青光眼等性網(wǎng)脫，還可繼發(fā)青光眼等 。 n輕度玻璃體出血為無(wú)數(shù)點(diǎn)狀、斷線狀回聲輕度玻璃體出血為無(wú)數(shù)點(diǎn)狀、斷線狀回聲，散在或者局限的分布在玻璃體腔的某一，散在或者局限的分布在玻璃體腔的某一部分。部分。 n較多的玻璃體出血，可呈團(tuán)狀，有機(jī)化形成的時(shí)較多的玻璃體出血，可呈團(tuán)狀，有機(jī)化形成的時(shí)候，可成機(jī)化膜。候，可成機(jī)化膜。n出血的后運(yùn)動(dòng)比較明顯，降低增益，影像可提前出血的后運(yùn)動(dòng)比較明顯，降低增益，影像可提前消失消失。 診斷診斷n1.確定原發(fā)病確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對(duì)側(cè)眼

6、有重要根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對(duì)側(cè)眼有重要價(jià)值。診斷應(yīng)包括原發(fā)病，或?yàn)橥鈧砸约昂喜Y。價(jià)值。診斷應(yīng)包括原發(fā)病，或?yàn)橥鈧砸约昂喜Y。n2. 出血量的界定出血量的界定 對(duì)出血量的多少按玻璃體混濁的程度可分為對(duì)出血量的多少按玻璃體混濁的程度可分為4級(jí)，級(jí)，“”或或級(jí)，指極少量出血不影響眼底觀察；級(jí)，指極少量出血不影響眼底觀察；“+”或或級(jí)，指級(jí)，指眼底紅光反射明顯或上方周邊部可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管；眼底紅光反射明顯或上方周邊部可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管；“+”或或級(jí)，指部分眼底有紅光反射，下半無(wú)紅光反射；級(jí)，指部分眼底有紅光反射，下半無(wú)紅光反射；“+”或或級(jí)指眼底無(wú)紅光反射。級(jí)指眼底無(wú)紅光反射。 鑒別

7、診斷鑒別診斷n玻璃體出血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診玻璃體出血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診斷時(shí)應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離相鑒別。脫離的視網(wǎng)膜常呈斷時(shí)應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離相鑒別。脫離的視網(wǎng)膜常呈高振幅的回聲，在改變敏感度時(shí)，視網(wǎng)膜回聲變高振幅的回聲，在改變敏感度時(shí)，視網(wǎng)膜回聲變化不大。脫離的視網(wǎng)膜?？勺粉櫟礁街幓蛞暠P化不大。脫離的視網(wǎng)膜?？勺粉櫟礁街幓蛞暠P，在牽拉性視網(wǎng)膜脫離會(huì)呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài)。在，在牽拉性視網(wǎng)膜脫離會(huì)呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài)。在單純的玻璃體后脫離，玻璃體后界面在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)單純的玻璃體后脫離，玻璃體后界面在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有明顯的后運(yùn)動(dòng)，降低機(jī)器的敏感度時(shí)回聲振時(shí)有明顯的后運(yùn)動(dòng)，降低機(jī)器的敏感度時(shí)回聲

8、振幅減弱。因此，超聲波檢查能夠確定眼后段外傷幅減弱。因此，超聲波檢查能夠確定眼后段外傷與玻璃體積血的程度、是否合并有視網(wǎng)膜脫離等與玻璃體積血的程度、是否合并有視網(wǎng)膜脫離等病變，可以判斷視力預(yù)后，必要時(shí)可以重復(fù)檢查病變，可以判斷視力預(yù)后，必要時(shí)可以重復(fù)檢查 治療原則治療原則n 1. 出血量少的不需特殊處理，可等待其自行吸收出血量少的不需特殊處理，可等待其自行吸收。n 2. 懷疑存在視網(wǎng)膜裂孔時(shí)，令患者臥床休息懷疑存在視網(wǎng)膜裂孔時(shí)，令患者臥床休息,待待血下沉后及時(shí)給予激光封孔或視網(wǎng)膜冷凍封孔。血下沉后及時(shí)給予激光封孔或視網(wǎng)膜冷凍封孔。n 3. 大量出血者吸收困難大量出血者吸收困難, 未合并視網(wǎng)膜脫

9、離和纖未合并視網(wǎng)膜脫離和纖維血管膜時(shí)的可以等候維血管膜時(shí)的可以等候3個(gè)月個(gè)月, 如玻璃體血仍不吸如玻璃體血仍不吸收時(shí)可進(jìn)行玻璃體切割術(shù)收時(shí)可進(jìn)行玻璃體切割術(shù), 合并視網(wǎng)膜脫離或牽合并視網(wǎng)膜脫離或牽拉性視網(wǎng)膜脫離時(shí)拉性視網(wǎng)膜脫離時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行玻璃體切割術(shù)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行玻璃體切割術(shù) 患者一般資料患者一般資料n床號(hào)：床號(hào)：20床床n姓名：陳元華姓名：陳元華n性別：女性別：女n年齡：年齡：47歲歲n婚姻：已婚婚姻：已婚n民族：漢民族：漢n家族史：患者父母已去世（父親去世原因不詳，家族史：患者父母已去世（父親去世原因不詳，母親因冠心病去世）。高血壓家族史。否認(rèn)家族母親因冠心病去世）。高血壓家族史。否認(rèn)家族有

10、結(jié)核等傳染性疾病史。有結(jié)核等傳染性疾病史。 ?？茩z查?？茩z查 右右 左左視力：視力：裸眼指數(shù)裸眼指數(shù)/30cm 裸眼裸眼0.08 矯正不提高矯正不提高 矯正矯正+5.50DS+1.00*15=0.25光定位內(nèi)容光定位內(nèi)容光色覺(jué)不明確光色覺(jué)不明確 光色覺(jué)正常光色覺(jué)正常眼壓眼壓18.3mmHG 18.7mmHG眼瞼眼瞼無(wú)浮腫痙攣，無(wú)內(nèi)外翻無(wú)浮腫痙攣，無(wú)內(nèi)外翻 無(wú)浮腫痙攣，無(wú)內(nèi)外翻無(wú)浮腫痙攣，無(wú)內(nèi)外翻淚器淚器上下淚小點(diǎn)位置正常，淚道沖洗，通暢入咽上下淚小點(diǎn)位置正常，淚道沖洗，通暢入咽 上下淚小點(diǎn)位置正常，淚道沖洗，通暢入咽上下淚小點(diǎn)位置正常，淚道沖洗，通暢入咽結(jié)膜結(jié)膜無(wú)充血水腫，結(jié)膜囊清潔無(wú)充血水腫

11、，結(jié)膜囊清潔 無(wú)充血水腫，結(jié)膜囊清潔無(wú)充血水腫，結(jié)膜囊清潔鞏膜鞏膜無(wú)黃染無(wú)黃染 無(wú)黃染無(wú)黃染角膜角膜透明。透明。2%熒光素鈉熒光素鈉,染色陰性染色陰性 透明。透明。2%熒光素鈉熒光素鈉,染色陰性染色陰性前房前房深淺正常，丁道氏征陰性深淺正常，丁道氏征陰性 深淺正常，丁道氏征陰性深淺正常，丁道氏征陰性房角房角開(kāi)放開(kāi)放 開(kāi)放開(kāi)放虹膜虹膜紋理清，無(wú)前后粘連紋理清，無(wú)前后粘連 紋理清，無(wú)前后粘連紋理清，無(wú)前后粘連瞳孔瞳孔瞳孔圓形，約瞳孔圓形，約2.5mm大小，光反射靈敏大小，光反射靈敏 瞳孔圓形，約瞳孔圓形，約2.5mm大小，光反射靈敏大小，光反射靈敏晶狀體晶狀體皮質(zhì)略混濁皮質(zhì)略混濁 皮質(zhì)略混濁皮質(zhì)略

12、混濁玻璃體玻璃體多量混濁多量混濁 充滿硅油充滿硅油眼底眼底窺不入窺不入 視乳頭邊界清，色淡，血管細(xì)，后極部網(wǎng)膜色澤正常視乳頭邊界清，色淡，血管細(xì)，后極部網(wǎng)膜色澤正常眼球眼球活動(dòng)正常，無(wú)突出及偏斜活動(dòng)正常，無(wú)突出及偏斜 活動(dòng)正常，無(wú)突出及偏斜活動(dòng)正常，無(wú)突出及偏斜眼位眼位正常正常 正常正常眼眶、其他眼眶、其他眶緣邊界清晰，無(wú)腫塊眶緣邊界清晰，無(wú)腫塊 眶緣邊界清晰，無(wú)腫塊眶緣邊界清晰，無(wú)腫塊 n主訴主訴:右眼視物模糊突然加重右眼視物模糊突然加重2月月n體征：體征：B超：超： 右眼玻璃體混濁，玻璃體視網(wǎng)膜增右眼玻璃體混濁，玻璃體視網(wǎng)膜增 殖改變，左眼硅油眼，網(wǎng)膜在位。殖改變，左眼硅油眼，網(wǎng)膜在位。

13、OCT：大致正常：大致正常n胸透：雙肺紋理紊亂，心膈未見(jiàn)異常胸透：雙肺紋理紊亂，心膈未見(jiàn)異常n心電圖：正常心電圖：正常n血常規(guī)、大小便常規(guī)示未見(jiàn)明顯異常數(shù)值血常規(guī)、大小便常規(guī)示未見(jiàn)明顯異常數(shù)值 現(xiàn)病史現(xiàn)病史n患者患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視力突然下降，月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視力突然下降，眼前呈大面積黑色，無(wú)復(fù)視、虹視，無(wú)眼紅、眼眼前呈大面積黑色，無(wú)復(fù)視、虹視，無(wú)眼紅、眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，痛、頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，1月前來(lái)我月前來(lái)我院就診，診斷為院就診，診斷為“右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼玻璃體積血玻璃體積血”。給予口服。給予口服“和血明目和血明目”

14、保守治療保守治療，逐漸好轉(zhuǎn)，逐漸好轉(zhuǎn)，1月前再次出現(xiàn)視力突然下降，眼月前再次出現(xiàn)視力突然下降，眼前大面積黑影，保守治療效果不佳，建議手術(shù)治前大面積黑影，保守治療效果不佳，建議手術(shù)治療，為求手術(shù)治療來(lái)我院就診，門診以療，為求手術(shù)治療來(lái)我院就診，門診以“右眼糖右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼玻璃體積血尿病視網(wǎng)膜病變，右眼玻璃體積血”收入院。收入院。 入院診斷入院診斷n1.右眼玻璃體積血右眼玻璃體積血n2.左眼硅油眼左眼硅油眼n3.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称陔p眼糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称趎4.2型糖尿病型糖尿病n5.高血壓高血壓1級(jí)？級(jí)？n6.糖尿病腎病？糖尿病腎??？ 治治 療療n患者于患者于2015年年06

15、月月10日局麻下行日局麻下行“右眼玻右眼玻璃體切除璃體切除+增殖膜剝除增殖膜剝除+眼內(nèi)全視網(wǎng)膜激光眼內(nèi)全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)光凝術(shù)”。 術(shù)前主要護(hù)理診斷術(shù)前主要護(hù)理診斷n1、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏缺乏此病的相關(guān)知識(shí)和圍手術(shù)期缺乏此病的相關(guān)知識(shí)和圍手術(shù)期的護(hù)理知識(shí)。的護(hù)理知識(shí)。n2、感知紊亂、感知紊亂視力下降視力下降 與玻璃體積血有關(guān)與玻璃體積血有關(guān)n3、焦慮、焦慮與擔(dān)心愈后有關(guān)。與擔(dān)心愈后有關(guān)。n4、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等n5、自理缺陷、自理缺陷與視力不好、雙眼包扎、絕對(duì)臥與視力不好、雙眼包扎、絕對(duì)臥床等有關(guān)床等有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)

16、理：（一）手術(shù)前護(hù)理：1. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，安排好患者的飲食起居，囑患者少活動(dòng)多做好基礎(chǔ)護(hù)理，安排好患者的飲食起居，囑患者少活動(dòng)多臥床休息，限制眼球運(yùn)動(dòng)，減少繼續(xù)出血臥床休息，限制眼球運(yùn)動(dòng)，減少繼續(xù)出血2. 完成各種常規(guī)檢查，了解病人的全身情況，高血壓，糖尿完成各種常規(guī)檢查，了解病人的全身情況，高血壓，糖尿病病人應(yīng)采取必要的治療及護(hù)理措施；如有發(fā)熱，咳嗽，月經(jīng)病病人應(yīng)采取必要的治療及護(hù)理措施；如有發(fā)熱，咳嗽，月經(jīng)來(lái)潮，顏面部癤腫及全身感染等情況要及時(shí)通知醫(yī)生，以便進(jìn)來(lái)潮，顏面部癤腫及全身感染等情況要及時(shí)通知醫(yī)生，以便進(jìn)行治療或延期手術(shù)。行治療或延期手術(shù)。3. 術(shù)前術(shù)前3日開(kāi)始點(diǎn)抗生素眼液，訓(xùn)練病

17、人能按要求向各方面日開(kāi)始點(diǎn)抗生素眼液，訓(xùn)練病人能按要求向各方面轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，以利于術(shù)中或術(shù)后觀察和治療，指導(dǎo)病人如何抑制轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，以利于術(shù)中或術(shù)后觀察和治療，指導(dǎo)病人如何抑制咳嗽和打噴嚏，（即用舌尖頂壓上腭或用手指壓人中穴），以咳嗽和打噴嚏，（即用舌尖頂壓上腭或用手指壓人中穴），以免術(shù)中及術(shù)后因突然震動(dòng)引起前房出血或切口裂開(kāi)。免術(shù)中及術(shù)后因突然震動(dòng)引起前房出血或切口裂開(kāi)。4. 術(shù)日剪眼睫毛，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊和淚道，術(shù)晨測(cè)術(shù)日剪眼睫毛，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊和淚道，術(shù)晨測(cè)生命體征，并交班。生命體征，并交班。 護(hù)理措施護(hù)理措施5. 術(shù)前充分散瞳；術(shù)前術(shù)前充分散瞳；術(shù)前30min靜脈輸入消炎藥物靜

18、脈輸入消炎藥物 ，鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)靜藥物（苯巴比妥物（苯巴比妥 0.1g）肌肉注射，并按醫(yī)囑用術(shù)前藥。）肌肉注射，并按醫(yī)囑用術(shù)前藥。6. 給予易消化飲食，保持大便通暢，術(shù)前一餐不宜過(guò)飽，以給予易消化飲食，保持大便通暢，術(shù)前一餐不宜過(guò)飽，以免術(shù)中嘔吐。免術(shù)中嘔吐。7. 協(xié)助病人做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，取下義齒、隱型眼鏡和所有協(xié)助病人做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，取下義齒、隱型眼鏡和所有首飾，穿好病員服。首飾，穿好病員服。8. 向病人講述手術(shù)的大概過(guò)程以及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，鼓向病人講述手術(shù)的大概過(guò)程以及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人密切配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。勵(lì)病人密切配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。9. 去手術(shù)室前囑病人排空大

19、、小便。去手術(shù)室前囑病人排空大、小便。10. 病人去手術(shù)室后，護(hù)士整理床鋪，準(zhǔn)備好術(shù)后護(hù)理用品病人去手術(shù)室后，護(hù)士整理床鋪，準(zhǔn)備好術(shù)后護(hù)理用品，等待病人回病房。，等待病人回病房。 護(hù)理措施護(hù)理措施（二）、手術(shù)后護(hù)理二）、手術(shù)后護(hù)理1、休息與臥位、休息與臥位 包扎術(shù)眼，安靜臥床休息，俯臥位，限制眼球運(yùn)動(dòng)，減包扎術(shù)眼，安靜臥床休息，俯臥位，限制眼球運(yùn)動(dòng)，減少繼續(xù)出血。待氣體吸收后行正常臥位。告知病人和家屬保持正確體位的少繼續(xù)出血。待氣體吸收后行正常臥位。告知病人和家屬保持正確體位的重要性，以取得配合，保證治療效果。同時(shí)觀察病人有無(wú)特殊體位引起的重要性，以取得配合，保證治療效果。同時(shí)觀察病人有無(wú)特殊體位引起的不適，及時(shí)給予指導(dǎo)。由于俯臥位可壓迫胸腹部，影響患者的消化和呼吸不適，及時(shí)給予指導(dǎo)。由于俯臥位可壓迫胸腹部，影響患者的消化和呼吸功能，為改善患者的舒適度，減少并發(fā)癥，囑其交替行頭低位坐、臥、走功能，為改善