放射性肺炎的診治

1、放射性肺炎的診治放射性肺炎的診治Company Logo目錄目錄關(guān)于腫瘤的放射治療1放射性肺炎的病理生理2放射性肺炎的診斷3放射性肺炎的治療Company Logo關(guān)于腫瘤的放射治療v腫瘤的放射治療是通過(guò)放射線（高能腫瘤的放射治療是通過(guò)放射線（高能X射線、射線、r射線、電子線）的電離輻射治療良惡性腫瘤的射線、電子線）的電離輻射治療良惡性腫瘤的治療方法治療方法v1895年倫琴發(fā)現(xiàn)年倫琴發(fā)現(xiàn)X線后人們開始用線后人們開始用X線治療腫線治療腫瘤瘤v正常組織和腫瘤組織對(duì)射線有著不同的敏感性正常組織和腫瘤組織對(duì)射線有著不同的敏感性和修復(fù)能力，正常組織修復(fù)能力明顯強(qiáng)于腫瘤和修復(fù)能力，正常組織修復(fù)能力明顯強(qiáng)于

2、腫瘤組織組織Company Logo關(guān)于腫瘤的放射治療分類放射治療分類現(xiàn)代放現(xiàn)代放射治療射治療 常規(guī)放常規(guī)放射治療射治療 Company Logo關(guān)于腫瘤的放射治療分類：v常規(guī)放射治療技術(shù)是指在常規(guī)放射治療技術(shù)是指在X線模擬定位下確線模擬定位下確定病灶的治療范圍（靶區(qū)），通過(guò)鈷定病灶的治療范圍（靶區(qū)），通過(guò)鈷60治療治療機(jī)或直線加速器實(shí)施照射的放療技術(shù)。機(jī)或直線加速器實(shí)施照射的放療技術(shù)。v照射方法是每天照射一次，每次照射方法是每天照射一次，每次1.82.0Gy,每周每周5次，次，67周內(nèi)照射周內(nèi)照射6070Gy。v大量的臨床結(jié)果表明在大量的臨床結(jié)果表明在4050天內(nèi)照射天內(nèi)照射6070Gy是一

3、個(gè)對(duì)多數(shù)正常組織造成不同程度損是一個(gè)對(duì)多數(shù)正常組織造成不同程度損傷，而難以徹底根除多數(shù)腫瘤的方法傷，而難以徹底根除多數(shù)腫瘤的方法 。Company Logo關(guān)于腫瘤的放射治療分類v三維適形放療三維適形放療3D-CRT：近年來(lái)，影像診：近年來(lái)，影像診斷圖像的計(jì)算機(jī)處理使得人體內(nèi)的放療靶區(qū)和斷圖像的計(jì)算機(jī)處理使得人體內(nèi)的放療靶區(qū)和鄰近的重要組織器官可以三維重建，因而實(shí)現(xiàn)鄰近的重要組織器官可以三維重建，因而實(shí)現(xiàn)了臨床上以三維放療計(jì)劃指導(dǎo)下的三維適形放了臨床上以三維放療計(jì)劃指導(dǎo)下的三維適形放療療v廣義上講，在三維影像重建的基礎(chǔ)上、在三維廣義上講，在三維影像重建的基礎(chǔ)上、在三維治療計(jì)劃指導(dǎo)下實(shí)施的射線劑

4、量體積與靶體積治療計(jì)劃指導(dǎo)下實(shí)施的射線劑量體積與靶體積形狀相一致的放療都應(yīng)稱為三維適形放療形狀相一致的放療都應(yīng)稱為三維適形放療 Company Logo關(guān)于腫瘤的放射治療分類v許多文獻(xiàn)報(bào)告中一般將用立體定向放射系統(tǒng)許多文獻(xiàn)報(bào)告中一般將用立體定向放射系統(tǒng)( SRS)進(jìn)行頭部腫瘤三維適形放療稱為立體定進(jìn)行頭部腫瘤三維適形放療稱為立體定向放療向放療(SRT),而稱軀干腫瘤的放療為三維適形而稱軀干腫瘤的放療為三維適形放療放療3D-CRTv實(shí)際上實(shí)際上SRT、3D-CRT以及立體定向近距離放以及立體定向近距離放療療STB等都應(yīng)屬于立體定向放療的范疇。等都應(yīng)屬于立體定向放療的范疇。Company Logo

5、關(guān)于腫瘤的放射治療分類vr刀：凡以產(chǎn)生刀：凡以產(chǎn)生r線的鈷線的鈷-60為能源來(lái)實(shí)施的為能源來(lái)實(shí)施的立體定向放療就稱為立體定向放療就稱為r-刀。刀。vX刀：以產(chǎn)生刀：以產(chǎn)生X射線的醫(yī)用直線加速器為放射射線的醫(yī)用直線加速器為放射源，將定位、定向和加速器等多系統(tǒng)置于同一源，將定位、定向和加速器等多系統(tǒng)置于同一中心為工作基點(diǎn)的等中心直線加速器所實(shí)施的中心為工作基點(diǎn)的等中心直線加速器所實(shí)施的立體定向放療簡(jiǎn)稱為立體定向放療簡(jiǎn)稱為X刀。刀。Company Logo關(guān)于腫瘤的放射治療分類v調(diào)強(qiáng)放療調(diào)強(qiáng)放療IMRT是三維適形調(diào)強(qiáng)放療的簡(jiǎn)是三維適形調(diào)強(qiáng)放療的簡(jiǎn)稱稱v它與常規(guī)放療相比其優(yōu)勢(shì)在于：它與常規(guī)放療相比其優(yōu)

6、勢(shì)在于：IMRT可以滿可以滿足放療科醫(yī)生的足放療科醫(yī)生的“四個(gè)最四個(gè)最”的愿望：即靶區(qū)的的愿望：即靶區(qū)的照射劑量最大、靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑照射劑量最大、靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑量最小、靶區(qū)的定位和照射最準(zhǔn)、靶區(qū)的劑量量最小、靶區(qū)的定位和照射最準(zhǔn)、靶區(qū)的劑量分布最均勻。其臨床結(jié)果是：明顯提高腫瘤的分布最均勻。其臨床結(jié)果是：明顯提高腫瘤的局控率，并減少正常組織的放射損傷。局控率，并減少正常組織的放射損傷。 Company Logo關(guān)于腫瘤的放射治療分類vIMRT特別適宜腫瘤周圍存在反射敏感器官或特別適宜腫瘤周圍存在反射敏感器官或正常組織正常組織,或腫瘤和正常組織互相交錯(cuò)或腫瘤和正常組織互相

7、交錯(cuò),或腫瘤或腫瘤包繞關(guān)鍵器官生長(zhǎng)包繞關(guān)鍵器官生長(zhǎng),形成特殊而不規(guī)則的靶區(qū)、形成特殊而不規(guī)則的靶區(qū)、或馬蹄形靶區(qū)等的治療或馬蹄形靶區(qū)等的治療v如鼻咽癌、前列腺癌、頭頸部和椎旁圍繞脊髓如鼻咽癌、前列腺癌、頭頸部和椎旁圍繞脊髓等腫瘤的治療等腫瘤的治療. v調(diào)強(qiáng)放療是今后的發(fā)展方向調(diào)強(qiáng)放療是今后的發(fā)展方向 Company Logo放射性肺炎的病理生理v肺是放射敏感器官目前認(rèn)為放射性肺炎發(fā)生與肺泡II型細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷密切相關(guān)。1、肺泡II型細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺泡張力變化，肺順應(yīng)性降低，肺泡塌陷和不張。2、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細(xì)血管堵塞。Company

8、Logo放射性肺炎的病理生理v 放射性肺炎是由炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎。v 放射性肺炎是一種超敏反應(yīng)，類似一種自身免疫性疾病，在女性更為常見。v 放射性肺炎的臨床相關(guān)因素包括：肺受照射體積大、女性、KPS評(píng)分低、治療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來(lái)霉素、吉西他濱等）、老年人和兒童更易發(fā)生。Company Logo放射性肺炎的診斷：臨床表現(xiàn)v輕者出現(xiàn)低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等v較重者可出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血。v嚴(yán)重放射性肺炎，臨床主要出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高熱，可導(dǎo)致死亡。Company Logo放射性肺炎的診

9、斷：臨床表現(xiàn)v 放射性肺炎的發(fā)生時(shí)間一般在放療后1-3個(gè)月v 化療后進(jìn)行放療的病人，放射性肺炎?？砂l(fā)生在放療中或放療即將結(jié)束的時(shí)候。v 放射性肺炎急性期過(guò)后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變繼續(xù)發(fā)展，逐漸進(jìn)入纖維化期。v 放射性肺纖維化常發(fā)生在放療結(jié)束后的2-4個(gè)月以后。Company Logo放射性肺炎的診斷：輔助檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查v 輕者：可無(wú)明顯異常；v 重者： WBC升高或降低，血?dú)夥治鍪狙醴謮海≒O2） 下降，二氧化碳分壓（PCO2）升高Company Logo放射性肺炎的診斷：輔助檢查u早期胸片顯示與放射野一致的彌漫性片狀密度增高影。組織學(xué)改變?yōu)榫植考毙詽B出，伴有間質(zhì)水腫。v肺功能檢查：彌

10、散功能障礙，嚴(yán)重情況下可表現(xiàn)為血氧和血二氧化碳水平改變。彌散功能是最敏感的指標(biāo)Company Logo放射性肺炎的診斷：CT右側(cè)乳癌術(shù)后放療右側(cè)乳癌術(shù)后放療,放射性肺炎：早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，放射性肺炎：早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。密度淡薄，邊緣模糊。Company Logo放射性肺炎的診斷：CT放射性肺炎。 Company Logo放射性肺炎的診斷：CTCompany Logo放射性肺炎的診斷：CTCompany Logo放射性肺炎的診斷：CT中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)

11、變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野Company Logo放射性肺炎的診斷：CT晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長(zhǎng)條狀、晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長(zhǎng)條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈大片狀密度增高影，邊緣銳利呈 “刀切狀刀切狀”，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、同側(cè)胸膜增厚，支氣管、 肺門、肺門、 縱隔、縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。Company Logo放射性肺炎的治療糖皮質(zhì)激素治療.對(duì)癥支持治療中醫(yī)中藥的治療Company Logo放射性肺炎的治療：關(guān)

12、于腎上腺皮質(zhì)激素分類：分類： 1鹽皮質(zhì)激素（Mineralocorticoids）： 由球狀帶分泌，醛固酮、去氧皮質(zhì)酮 2糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid）： 由束狀帶合成與分泌， 氫化可的松、可的松 3性激素：由網(wǎng)狀帶分泌Company Logo放射性肺炎的治療：關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素按生理功能分類v 腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) 正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol ), 又稱氫化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為1525 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, A

13、CTH)調(diào)節(jié)v 腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用 Company Logo放射性肺炎的治療:腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松分泌量：氫化可的松分泌量：20mg/天天 應(yīng)激：應(yīng)激：200300 mg/天天 正常分泌的晝夜規(guī)律：正常分泌的晝夜規(guī)律： 最高：早晨：最高：早晨： 6 8 時(shí)時(shí) 最低：晚上：午夜最低：晚上：午夜12時(shí)時(shí)Company Logo放射性肺炎的治療：糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理1

14、 1 抗變態(tài)反應(yīng)炎癥:收縮血管、減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性、減少滲出、水腫，抑制白細(xì)胞侵潤(rùn)及吞噬反應(yīng),抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生。2 抗炎作用： 非特異性，強(qiáng)，各種原因所致類癥反應(yīng)均有效。 1) 早期：抑制滲出，緩解癥狀，改善全身狀況。 2) 后期：抑制毛細(xì)管和成纖維C增生。 延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。 抑制炎癥體征的同時(shí)，也降低機(jī)體防御功能。3 免疫抑制4 抗過(guò)敏5 抗纖維化6 抗毒素及抗休克Company Logo放射性肺炎的治療：糖皮質(zhì)激素的分類按作用持續(xù)時(shí)間分類v短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)v中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時(shí)間為12-36小時(shí)v長(zhǎng)效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類v口服、注射、吸入、局部外用Company Logo放射性肺炎的治療：l治療首選激素： 急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-8周； 重癥：甲潑尼龍40-160mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。 激素對(duì)放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差Company Logo放射性肺炎的治療：對(duì)癥支持治療：v 吸氧，祛痰和支氣管擴(kuò)張