婦科病歷模板

1、化隆縣中醫(yī)院入院病歷住院編號姓名性別女年齡民族科室婦科床號婚姻已婚職業(yè)農(nóng)民出生地青?；∽≈啡朐喝掌诓∈逢愂稣弑救思凹覍侔l(fā)病季節(jié)立春可靠程度可靠主訴：現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，34/2829天，量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶量少，色白, 無異味。末次月經(jīng)：2013-2-15,量同平常。于2月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹伴腰舐部脹痛，疼痛呈持續(xù)性隱痛，無肛門墜脹感。白帶量增多，色淡黃、質(zhì)稠、無異味。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療效果不佳（具體藥 物不詳）。故今日來我院就診，門診以“慢性盆腔炎，雙側(cè)附件炎”收住。既往史：既往身體健康。否認(rèn)“心臟病、高血壓、婦科疾病”病史；否認(rèn)“肺結(jié)核、肝炎、痢疾”等傳染病 史；否認(rèn)手術(shù)、

2、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物過敏史、食物過敏史；預(yù)防接 種史不詳。個(gè)人史：自幼生長于原籍，生活居住條件一般，未曾到過疫情區(qū)及牧區(qū)，無牛羊密切接住史，生活起居規(guī)律，平素?zé)o特殊嗜好，否認(rèn)性病及治游史，預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)史：14歲初潮，周期2830天，經(jīng)期67天，量多（每天換4個(gè)衛(wèi)生巾），色紅不凝，無特殊氣味，無痛經(jīng)，基礎(chǔ)血壓不詳，基礎(chǔ)體重：50kgo婚姻史： 初婚年齡23歲，于丈夫感情和睦，丈夫體健。孕產(chǎn)史：孕2次，產(chǎn)0次，人流1次，藥流0次，自然流產(chǎn)。次，引產(chǎn)。次。早產(chǎn)0次，足月產(chǎn)0次 （順、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)），末次妊娠時(shí)間：2004年01月，終止方式：口死胎口死產(chǎn)口新生兒死亡 口新生兒畸形其

3、它：無家庭史：父母、兄弟姐妹身體健康，家族中無精神病、高血壓、先心病、糖尿病、癌癥及教育資料化隆縣中醫(yī)院入院病歷姓名夏若什 姐科室婦科床號9床住院號130174血友病等患病史。中醫(yī)望聞切診：神色形態(tài)：神識清，精神可，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點(diǎn)，舌體大小適中無齒痕，活動自如，紅，未見迂 舌底脈絡(luò)色 曲。脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。體格檢查生命體征：T： 38C P： 92 次/分 R： 26 次/分 B

4、P : 17.3/12kPa一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，慢性面容，步入病房，自動體位，神志清楚，語言清晰，精神 尚可，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)，未見明顯水腫，無肝、蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭型正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕，雙頰微紅。眼:眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射 存在，集合反射存 在，閱讀視力正常。耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常。鼻：鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛。：唇紅，無發(fā)絹，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體正常無紅腫，聲音無嘶啞。頸部：頸軟

5、，無抵抗，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，未見頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺正常。胸部：胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常。肺臟：視：呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等。觸：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。夏若130174姓名夏若科室婦科床號9床住院號什姐I I I叩：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第5肋間，肩胛線第9肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，雙肺下界移動度約4cmo聽：兩肺呼吸音清，未聞及病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm，搏動范圍直徑約1.5cm。觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上。叩：心臟相對濁音界如下：右側(cè)(cm)

6、肋間左側(cè)(cm)2.5n32.5出43IV7V8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米。聽：心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。模動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短細(xì)、水沖脈，脈率80次/分。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動及槍擊音。腹部：視：腹對稱，平坦，軟，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及、膽囊未觸及、脾臟未觸及、雙腎區(qū)無叩痛。叩:移動性濁音陰性。聽：腸鳴音正常，未聞及腹腔血管雜音。肛門與直腸： 無肛裂、脫肛、痿管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸形，無紅

7、腫，關(guān)節(jié)活動不受限，肌張力無異常。夏若姓名夏若科室婦科床號9床住院號130174什姐III 神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Bab in ski征（一），Oppe nheim 征（一），Kernig 征（一），Brudz in ski 征（一）。專科查體：婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)式，陰毛呈正常女性外觀分布。陰道：通暢，容兩指松。宮頸：肥大，無糜爛，無搖舉痛。子宮：后位，約正常大，活動可，無壓痛。附件：左側(cè)附件可觸及約6cmX5cm拓cm偏囊性包塊，活動可，無壓痛。右側(cè)未觸及明顯異 常。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC:7.39X109/L, RBC3.

8、62 XI012/L, N 67.40% , HGB113g/L, PLT 154X109/Lo 血型:B型2、尿常規(guī)：正常3、肝腎功：HBsAg陰性,HBsAb:陰性,HBeAg陰性，HBeAb陰性,HBcAb陽性正常，其余正常。4、心電圖：竇性心率,T波改變5、腹部彩超：6、胸片：6、子宮附件彩超：子宮前位，大小正常，7 :白帶常規(guī)：入院診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：醫(yī)生簽名：韓曉嵐/夏若姓名夏若科室婦科床號9床住院號130174首次病程記錄第5頁化隆縣中醫(yī)院入院病歷2013-2-24 1 Pm患者夏若什吉，女，32歲，藏族，已婚，系“化隆縣二塘鄉(xiāng)香里胡拉村人”,以“下腹部伴腰舐部脹痛，伴白帶

9、量增多2月?！睘橹髟V入院，門診以“1慢性盆腔炎2.雙側(cè)附件炎”于2013-2-24- 9:50Am收住本科。一病例特點(diǎn)：1患者已婚育齡期婦女，32歲。2 .發(fā)病緩，病程長。3 .以“下腹部及腰舐部脹痛，伴白帶量增多 2月。”為主訴。.4 .患者平素月經(jīng)規(guī)律，3-4/2829天，量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶量少，色白，無 異味。末次月 經(jīng)：2013-2-15,量同平常。于2月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹伴腰般部脹痛，疼痛 呈持續(xù)性隱痛，無肛門墜脹感。 白帶量增多，色淡黃、質(zhì)稠、無異味。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療效果不佳（具體藥物不詳）。故今日來我院就診，門診 以“慢性盆腔炎。雙側(cè)附件炎”收住，入院時(shí)癥見同前，舌黯

10、紅，苔黃膩、脈弦澀。自發(fā)病以來神志清，精神 可，食欲及睡眠一般，大小便正常。5 .體征:神志清，精神可，面色萎黃，全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹。雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇紅潤，舌暗紅，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，肝脾未觸及腫大，無反跳痛及肌 緊張，移動性濁音陰性，下腹部無壓痛，宮體壓痛陽性，雙側(cè)附件區(qū)壓痛陽性，未觸及明顯包快。舌黯紅，苔黃 膩、脈弦澀。6 .?？魄闆r：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式。陰道：暢，見淡黃色粘稠分泌物，陰道無出血點(diǎn)及水腫。宮頸：覆蓋黃色粘稠分泌物，無臭味。宮體：前位，5*3*4CM,壓痛

11、陽性。附件：雙側(cè)附件區(qū)壓痛陽性，未觸及明顯包塊?；】h?醫(yī)院入庠病歷姓名夏F什科室 婦科 床號9床 住院號 130174姐7 .輔助檢查：入院診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：二診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷依據(jù)患者以“下腹部及腰骨氏部脹痛，伴白帶量增多2月”為主訴入院，中醫(yī)辨病屬“帶下病”證型屬“氣滯血瘀”，中醫(yī)認(rèn)為七情內(nèi)傷，臟氣不宜，肝氣郁結(jié)，或無感濕熱之也，余毒未清，滯留于沖任胞 宮，氣機(jī)不暢，淤血內(nèi)停，脈絡(luò)不通。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦澀，均為“氣滯血瘀”之征。西醫(yī)診斷依據(jù)1 .患者已婚育齡期婦女，32歲。2 .發(fā)病緩，病程長。3 .以“下腹部及腰舐部脹痛，伴白帶量增多2月?！睘橹髟V。4 .?？魄闆r：外陰：

12、已婚經(jīng)產(chǎn)式。陰道：暢，見淡黃色粘稠分泌物，陰道無出血點(diǎn)及水腫。宮頸：覆蓋黃色粘稠分泌物，無臭味。宮體：前位，5*3*4CM,壓痛陽性。附件：雙側(cè)附件區(qū)壓痛陽性，未觸及明顯包塊。5 .輔助檢查：鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷痛經(jīng)：子宮內(nèi)膜異位癥體征可與慢性盆腔炎相似，有繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，但婦科檢查可在宮體后壁、宮舐韌帶處觸及觸痛結(jié)節(jié)，B超及腹腔鏡檢查可資鑒別。第7頁化隆縣中醫(yī)院入院病歷姓名夏若什 姐科室婦科床號9床住院號130174第8頁必需兩個(gè)西醫(yī)鑒別診斷:1 .盆腔淤血綜合征：有長期下腹疼痛，與盆腔炎表現(xiàn)相似，但體征及婦科檢查無異常表現(xiàn)，有時(shí)宮頸色紫，或有舉痛，但無明顯病灶，腹腔鏡可資鑒別2.異位妊娠：患者有明顯停經(jīng)史：輔助檢查：尿HCG陽性子宮附件B超可以鑒別診斷。治療計(jì)劃：1 .調(diào)護(hù)計(jì)劃：中醫(yī)婦科常規(guī)二級護(hù)理，保暖、避風(fēng)寒、忌生冷，調(diào)暢情志,合理飲食。2. 檢查計(jì)劃：完善入院各項(xiàng)檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、片、子宮附件彩超、白帶常規(guī)等。心電圖、腹部彩超、胸3.