臨床思維訓(xùn)練

1、臨床思維訓(xùn)練首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門(mén)委員會(huì)（國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門(mén)委員會(huì)（IIMEIIME）全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求1、職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理2、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)3、溝通技能4、臨床技能5、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)6、信息管理7、批判性思維和研究恩格斯:離開(kāi)思維便不能前進(jìn)一步.希波克拉底: 醫(yī)學(xué)家必須同時(shí)是哲學(xué)家，因?yàn)榭茖W(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時(shí)的正確診斷，錯(cuò)誤不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會(huì)導(dǎo)致疾病的貽誤或治療的錯(cuò)誤。 吳階平院士:總結(jié)自己成長(zhǎng)過(guò)程道路中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是從重視思考到比較善于思考。外科專家吳咸中:“醫(yī)生成才需要學(xué)習(xí)辯證法，注意研究臨床思維”。外

2、科專家曾憲九:“操作技巧雖然與手術(shù)成功有關(guān)，更重要的成功原因是診斷無(wú)誤，手術(shù)適應(yīng)證準(zhǔn)確，手術(shù)方案選擇得當(dāng)?shù)?，要做到這些，就需要學(xué)習(xí)正確的思維方法?！?醫(yī)學(xué)邏輯的基本概念醫(yī)學(xué)邏輯的基本概念 邏輯思維邏輯思維:一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學(xué)一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本方法，一種推理方法，是一個(gè)的一個(gè)基本方法，一種推理方法，是一個(gè)工具，也是一個(gè)醫(yī)師的基本功。工具，也是一個(gè)醫(yī)師的基本功。1819年就有了年就有了醫(yī)學(xué)邏輯要義醫(yī)學(xué)邏輯要義一書(shū)。一書(shū)。美國(guó)美國(guó)1940年出版的年出版的牛津醫(yī)學(xué)牛津醫(yī)學(xué)第第14章章“臨床診斷的推理臨床診斷的推理(醫(yī)學(xué)邏輯醫(yī)學(xué)邏輯)，便把醫(yī)學(xué)，便把醫(yī)學(xué)邏輯邏輯”作為作為“

3、臨床診斷的推理臨床診斷的推理”的同義詞的同義詞來(lái)使用。來(lái)使用。 醫(yī)學(xué)邏輯思維不但是指醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的思醫(yī)學(xué)邏輯思維不但是指醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的思維方式，在治療學(xué)、預(yù)后學(xué)，以及醫(yī)學(xué)維方式，在治療學(xué)、預(yù)后學(xué)，以及醫(yī)學(xué)的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思維的思維方式進(jìn)行分析、推導(dǎo)。我們將維的思維方式進(jìn)行分析、推導(dǎo)。我們將之簡(jiǎn)單的統(tǒng)稱為之簡(jiǎn)單的統(tǒng)稱為臨床思維臨床思維。 臨床思維定義臨床思維定義利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程。沒(méi)有良好的臨床思維訓(xùn)練，得不出正確的診斷，就不會(huì)有正確的治療。那種問(wèn)病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭

4、、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能、正確的思維方法醫(yī)生的基本功。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。臨床思維的重要性臨床思維的重要性正確的臨床思維是臨床醫(yī)師長(zhǎng)期從事臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是臨床醫(yī)師的基本功.臨床思維是不能用任何儀器替代的。臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維形式的實(shí)質(zhì)是認(rèn)識(shí)形式 包括：臨床概念 臨床判斷 臨床推理 臨床假說(shuō) 臨床經(jīng)驗(yàn) 臨床直覺(jué) 臨床想象 臨床靈感 臨床機(jī)遇臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維規(guī)律主要包括臨床思維的基本過(guò)程.思維的特點(diǎn):抽象思維、形象思維、靈感思維規(guī)律在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用. 美國(guó)約翰斯霍丹金斯大學(xué)美國(guó)約翰斯霍丹金斯大

5、學(xué)內(nèi)科學(xué)的原理和實(shí)踐內(nèi)科學(xué)的原理和實(shí)踐一書(shū)，一書(shū)，對(duì)診斷過(guò)程作了更為具體的描述對(duì)診斷過(guò)程作了更為具體的描述第一第一是收集事實(shí)，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；是收集事實(shí)，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；第二第二是分析事實(shí)，包括：是分析事實(shí)，包括：批評(píng)性地客觀評(píng)價(jià)所收集到的資料；批評(píng)性地客觀評(píng)價(jià)所收集到的資料；按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn)按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn);選擇一個(gè)選擇一個(gè)(有時(shí)是二個(gè)或三個(gè)有時(shí)是二個(gè)或三個(gè))中心特征中心特征;列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病;從中選擇最后的臨床診斷從中選擇最后的臨床診斷.（a）一個(gè)病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；）一個(gè)病，能夠最

6、好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（b）幾個(gè)病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn)）幾個(gè)病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn);（c）將所有陽(yáng)性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證，）將所有陽(yáng)性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證， 重新加以考察驗(yàn)證。重新加以考察驗(yàn)證。 在臨床遇到一些急性病患者 結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)遵從一定的規(guī)律：先考慮是什么性質(zhì)的疾?。浚毙?、慢性、惡性、良性）；是什么部位的疾病？解剖部位與系統(tǒng)定位；是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾?。渴鞘裁醇膊。ㄏ到y(tǒng)定位）；疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,要從幾個(gè)不同層次的基礎(chǔ)入手: 拓寬自己的知識(shí)面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 收集病史要有技巧 查體要認(rèn)真而有

7、明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力 收集臨床資料收集臨床資料 病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問(wèn)題）病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問(wèn)題） 體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確）體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確） 實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時(shí)機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）臨床思維需要的基本條件臨床思維需要的基本條件 分析、評(píng)價(jià)、整理資料得出初步診斷分析、評(píng)價(jià)、整理資料得出初步診斷分析評(píng)價(jià)分析評(píng)價(jià)：病史、體

8、格檢查、：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 及治療經(jīng)過(guò)的及治療經(jīng)過(guò)的真實(shí)性真實(shí)性、系統(tǒng)性系統(tǒng)性和和完整性完整性。結(jié)合結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)和已往的臨床經(jīng)驗(yàn)：已學(xué)的理論知識(shí)和已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 歸納歸納：將可能性較大的幾個(gè)疾病排列出來(lái)，逐一進(jìn)行：將可能性較大的幾個(gè)疾病排列出來(lái)，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問(wèn)題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)由表及里，總結(jié)主要問(wèn)題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷初步診斷。臨床思維的程序臨床思維的程序 確立及修正診斷確立及修

9、正診斷 正確的認(rèn)識(shí)常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的正確的認(rèn)識(shí)常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)。惟一標(biāo)準(zhǔn)。 初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。 疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)隨著時(shí)間疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。 必要時(shí)需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性必要時(shí)需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。治療，才能得到最后確診。臨床思維的程序臨床思維的程序臨床思維的

10、兩大要素臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐：通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、：通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題?？茖W(xué)思維科學(xué)思維：這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、：這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作

11、出正確的診斷。盡早作出正確的診斷。臨床思維的方法臨床思維的方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。推理有前提與結(jié)論兩個(gè)部成結(jié)論的中間思維過(guò)程。推理有前提與結(jié)論兩個(gè)部分。分。演繹推理演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。歸納推理歸納推理：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。普遍性的推理方法。類比推理類比推理：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病在臨床表現(xiàn)：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有

12、某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。2、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。多的診斷依據(jù)。3、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷疾病的方法，但必須和其他思維方來(lái)判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用。法結(jié)合應(yīng)用。臨床思維的方法臨床思維的方法臨床思維的方法臨床思維的方法從解剖

13、的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出提出1 12 2個(gè)特殊的假說(shuō)。個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性

14、。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維的方法臨床思維的方法部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮以下問(wèn)題：部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮以下問(wèn)題：1.1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2.2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.4.確定診斷的概率是多少？確定診斷的概率是多少？5.5.檢查對(duì)患者的利弊及安全性如何？檢查對(duì)患者的利弊及安全性如何？6.6.成本效果分析。成本效果分析。臨床思維中必須注意的幾個(gè)問(wèn)題臨床思維中必須注意的幾個(gè)問(wèn)題 1、現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象與本質(zhì)：如

15、病人發(fā)熱，右上胸：如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕鑼音，聞及濕鑼音，X-rayX-ray示片狀陰影，血常規(guī)示示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BCWBC增高是現(xiàn)象，提示感染增高是現(xiàn)象，提示感染右肺感染右肺感染右上肺細(xì)菌感染右上肺細(xì)菌感染右上肺炎（大葉性肺炎）右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)。是本質(zhì)。應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)。 2 2、主要矛盾與次要矛盾主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓?。号R床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住

16、主要矛盾兼顧次要矛盾。本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 3 3、局局部與整體部與整體：局部可影響整體，整體也可以表：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部?，F(xiàn)在局部。 4 4、共性與個(gè)性共性與個(gè)性：不同疾病可以有相同征象，即共：不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個(gè)性。典型與不典型：性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個(gè)性。典型與不典型：典型是相對(duì)，不典型是絕對(duì)的。典型是相對(duì)，不典型是絕對(duì)的。臨床思維中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題臨床思維中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 1 1、首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸?、首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤

17、。先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 2 2、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。 3 3、“一元論一元論”：盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用納差，血尿，可用“結(jié)核病結(jié)核病”解釋，而不用解釋，而不用“肺炎，肺炎，肺肺Ca,Ca,上感，腎炎上感，腎炎”等多個(gè)疾病來(lái)解釋。等多個(gè)疾病來(lái)解釋。 4.4.首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯(cuò)首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯(cuò)失良機(jī)，誤診誤治。失良機(jī)，誤診誤治。臨床思維

18、的基本原則臨床思維的基本原則5.5.首先考慮可以治療的疾病。首先考慮可以治療的疾病。6 6、實(shí)事求是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會(huì)地下、實(shí)事求是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會(huì)地下診斷。診斷。 努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。 7 7、簡(jiǎn)化思維程序原則：當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，、簡(jiǎn)化思維程序原則：當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，尤其是急診重癥時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?。病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煛ＥR床思維的基本原則臨床思維的基本原則l病史資料不完整、不準(zhǔn)確病史資料不完整、不準(zhǔn)確l觀察不細(xì)致或檢查

19、結(jié)果誤差較大觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷l(xiāng)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)l表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備l偽病偽病常見(jiàn)診斷失誤的原因常見(jiàn)診斷失誤的原因 1、 病因診斷病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡：能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等，內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。）。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等

20、。病因診斷對(duì)疾病的發(fā)展，球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對(duì)疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。診斷。臨床診斷的種類臨床診斷的種類 2 2病理解剖診斷病理解剖診斷：對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)：對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3 3病理生理診斷病理生理診斷：表明疾病引起的機(jī)體功能改變，：表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。如心功能不全，肝，腎功能障礙等

21、。 4 4并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)?。合翟l(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。 5 5伴發(fā)病診斷伴發(fā)病診斷：系同時(shí)存在的，與主要診斷的疾：系同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。病不相關(guān)的疾病。臨床診斷的種類臨床診斷的種類例如：例如：病因診斷病因診斷 （分型與分期）：（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：病理生理診斷（功能診斷）：心功能心功能級(jí)級(jí) （心衰（心衰度

22、）度）并發(fā)癥：并發(fā)癥： 腦栓塞腦栓塞伴發(fā)癥：伴發(fā)癥： 腸蛔蟲(chóng)腸蛔蟲(chóng)臨床診斷的種類臨床診斷的種類臨床綜合診斷臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的出癥狀或體征為主題的“待診待診”方式來(lái)處理，如：方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。的傾向性。如：發(fā)熱待查：如：發(fā)熱待查：

23、傷寒；傷寒；惡性組織細(xì)胞增多惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。癥待排除。 發(fā) 熱頭痛關(guān)節(jié)痛 咽喉痛皮疹 腰背痛咳嗽小便腹痛熱輻射氣急咳痰前傾惡心嘔吐眩暈意識(shí)病毒感染發(fā)疹性疾病尿感腎盂腎炎中暑急腹疹肺炎支氣管炎關(guān)節(jié)痛病毒感染腦膜炎腦炎腹瀉胃腸炎腹 痛類似發(fā)作腹瀉腰背部放射痛右季肋部痛燒灼痛伴皮膚壓痛暴飲暴食劇烈疼痛嘔吐發(fā)熱腹痛腹塊胃腸炎IBS發(fā)熱膽石癥帶狀泡疹皮膚過(guò)敏胰腺炎胃炎腸梗阻闌尾炎穿孔膽石癥腎盂腎炎尿石癥G ER DP UF DIB D膽囊炎臨床思維與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）Randomized Clinical Trials,

24、 RCTs 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大樣本隨機(jī)對(duì)照研究（循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大樣本隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）和所有相關(guān)隨機(jī)研究評(píng)估系統(tǒng)所得出的結(jié)果，和所有相關(guān)隨機(jī)研究評(píng)估系統(tǒng)所得出的結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，是所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，也即臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)。是所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，也即臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)?？煽啃苑旨?jí)可靠性分級(jí)證證 據(jù)據(jù) 來(lái)來(lái) 源源評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCTRCT綜合分析結(jié)綜合分析結(jié)果（果（metameta分析）或得到明確結(jié)論的大樣本分析）或得到明確結(jié)論的大樣本RCTRCT可靠性最高可靠性最高可以作為金標(biāo)準(zhǔn)可以作

25、為金標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCTRCT綜合分析結(jié)果綜合分析結(jié)果（但樣本量較少）（但樣本量較少）有較高的可靠性有較高的可靠性建議采用建議采用設(shè)計(jì)良好的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照的研究設(shè)計(jì)良好的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照的研究有一定可靠性有一定可靠性可以采用可以采用設(shè)計(jì)良好的研究（非隨機(jī)性非前瞻性），如設(shè)計(jì)良好的研究（非隨機(jī)性非前瞻性），如比較和相關(guān)描述及病理研究比較和相關(guān)描述及病理研究可靠性較差可靠性較差可供參考可供參考個(gè)案報(bào)告，臨床總結(jié)（非隨機(jī)性、非前瞻個(gè)案報(bào)告，臨床總結(jié)（非隨機(jī)性、非前瞻性），專家、權(quán)威的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性），專家、權(quán)威的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)可靠性最差可靠性最差僅供參考僅供參考EBM簡(jiǎn)介簡(jiǎn)

26、介循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)評(píng)價(jià)臨床研究結(jié)論可靠性的不同級(jí)別評(píng)價(jià)臨床研究結(jié)論可靠性的不同級(jí)別生物生物-醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式 生物生物-心理心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式社會(huì)醫(yī)學(xué)模式傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)） 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)在的醫(yī)生不會(huì)看病，依靠臨床經(jīng)驗(yàn)看病不科學(xué)，科學(xué)的現(xiàn)在的醫(yī)生不會(huì)看病，依靠臨床經(jīng)驗(yàn)看病不科學(xué)，科學(xué)的看病應(yīng)該是依靠大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和看病應(yīng)該是依靠大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和meta分析結(jié)果分析結(jié)果專家的經(jīng)驗(yàn)是最差的證據(jù)專家的經(jīng)驗(yàn)是最差的證據(jù)將循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)單化、庸俗化將循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)單化、庸俗化 “循證循證學(xué)學(xué)”的名詞泛濫，如：的名詞泛濫，如：“循證護(hù)理學(xué)循證護(hù)理學(xué)

27、”、“循證腫瘤學(xué)循證腫瘤學(xué)”、“循證口腔醫(yī)學(xué)循證口腔醫(yī)學(xué)”、“循證藥學(xué)循證藥學(xué)” 當(dāng)前對(duì)當(dāng)前對(duì)EBM的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席協(xié)作網(wǎng)首任主席Sackett(1997):Sackett(1997): “ “慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，最好的研究證據(jù)，結(jié)合結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值在醫(yī)學(xué)發(fā)展

28、過(guò)程中，人們進(jìn)行著各種不同的探索，有成功的在醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中，人們進(jìn)行著各種不同的探索，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)就是在總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過(guò)經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)就是在總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過(guò)程中不斷發(fā)展。程中不斷發(fā)展。符合科學(xué)規(guī)律的，能夠在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)，符合科學(xué)規(guī)律的，能夠在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)，是科學(xué)的證據(jù)。是科學(xué)的證據(jù)。不符合科學(xué)規(guī)律的，不能夠在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)不符合科學(xué)規(guī)律的，不能夠在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)，甚至主觀最終被醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流所拋棄。驗(yàn)，甚至主觀最終被醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流所拋棄。由此可見(jiàn)，符合認(rèn)識(shí)客觀規(guī)律的由此可見(jiàn)，符合認(rèn)識(shí)客觀規(guī)律的“

29、循證循證”過(guò)程是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)過(guò)程是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的主流，無(wú)論是否提出循證醫(yī)學(xué)的思想，步的主流，無(wú)論是否提出循證醫(yī)學(xué)的思想，“循證循證”這種樸這種樸素自然的過(guò)程貫穿醫(yī)學(xué)發(fā)展的始終。素自然的過(guò)程貫穿醫(yī)學(xué)發(fā)展的始終。經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是“循證循證”的的經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)性以及經(jīng)驗(yàn)作為證據(jù)的價(jià)值不能簡(jiǎn)經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)性以及經(jīng)驗(yàn)作為證據(jù)的價(jià)值不能簡(jiǎn)單地與數(shù)據(jù)放在一起評(píng)價(jià)，經(jīng)驗(yàn)作為證據(jù)的優(yōu)單地與數(shù)據(jù)放在一起評(píng)價(jià)，經(jīng)驗(yàn)作為證據(jù)的優(yōu)劣應(yīng)該有獨(dú)立的分級(jí)評(píng)價(jià)體系。劣應(yīng)該有獨(dú)立的分級(jí)評(píng)價(jià)體系。 經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值EBMEBM強(qiáng)調(diào)以強(qiáng)調(diào)以最佳證據(jù)

30、最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策，證據(jù)的獲得是基于大樣進(jìn)行醫(yī)療決策，證據(jù)的獲得是基于大樣本、多中心、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。本、多中心、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。EBMEBM的結(jié)論是群體研究的結(jié)論，在的結(jié)論是群體研究的結(jié)論，在EBMEBM的基礎(chǔ)上制定的指南的基礎(chǔ)上制定的指南是理念性的、指導(dǎo)性的，并非適合于每一個(gè)特定的病人。是理念性的、指導(dǎo)性的，并非適合于每一個(gè)特定的病人。臨床群體研究結(jié)果與醫(yī)生的臨床實(shí)踐不一致臨床群體研究結(jié)果與醫(yī)生的臨床實(shí)踐不一致 群體研究結(jié)果只能告訴人們疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)群體研究結(jié)果只能告訴人們疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中具有程中具有共性的規(guī)律共性的規(guī)律，無(wú)法揭示某一具體病例，某一具體，無(wú)法揭示某一具體病例，某一具體病例所處疾病發(fā)展過(guò)程中的某一具體時(shí)期，某一具體病例病例所處疾病發(fā)展過(guò)程中的某一具體時(shí)期，某一具體病例對(duì)于某一治療方法、手段的具體反應(yīng)的對(duì)