診斷學(xué)的重要性

1、。診斷學(xué)的重要性診斷學(xué) (diagnostics) 是運用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學(xué)科。是為醫(yī)學(xué)生學(xué)畢基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各門學(xué)科包括解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)及病理學(xué)等課程，過渡到學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科而設(shè)立的一門必修課。其主要內(nèi)容包括問診采集病史，全面系統(tǒng)的掌握患者的癥狀。通過視診、觸診、叩診和聽診，仔細了解患者所存在的體征，并進行一些必要的實驗室檢查，如血液學(xué)檢查、生物化學(xué)檢查和病原學(xué)檢查，以及心電圖、X 線和超聲等輔助檢查，來揭示或發(fā)現(xiàn)患者的整個臨床表現(xiàn)。學(xué)習(xí)獲取這些臨床征象的方法，掌握收集這些臨床資料的基本功。應(yīng)用所學(xué)過的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，闡明

2、患者臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（pathophysiogical basic），并提出可能性的診斷。為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科、臨床見習(xí)與實習(xí)奠定基礎(chǔ)。因此，診斷學(xué)可以說是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，也是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙。一、診斷學(xué)的內(nèi)容1病史采集 (history taking) 即問診，是通過醫(yī)生與患者進行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。只要患者神志清晰，無論在門診或住院的場合下均可進行。許多疾病經(jīng)過詳細的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷(primary diagnosis)。2癥狀和體征癥狀 (symptom) 是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。如瘙

3、癢、疼痛、心悸、氣短、脹悶、惡心和眩暈等，這種異常感覺出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚未能客觀地查出，但在問診時則可由患者的陳述中獲得。癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象 (impression) ，可發(fā)揮重要的作用。體征 (sign) 是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變，如皮膚黃染、肝脾腫大、心臟雜音和肺部啰音等。癥狀和體征可單獨出現(xiàn)或同時存在。體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用。3體格檢查 (physical examination)是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具( 聽診器、叩診錘、血壓計、體溫計等 ) 對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機體正常和異

4、常征象的臨床診斷方法。進行體格檢查時應(yīng)做到既不使患者感到不適，又能獲得準確結(jié)果，以期盡早達到明確診斷的目的。4 實驗室檢查 (1ABOratory examination) 是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實驗室方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞取樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進行全面分析的診斷方法。當實驗室檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時，應(yīng)結(jié)合臨床慎重考慮或進行必要的復(fù)查。實驗室檢查偶爾陽性或數(shù)次陰性的結(jié)果，均不能作為肯定或否定臨床診斷的依據(jù)。5輔助檢查 (assistant examination)如心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢

5、查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時，亦常發(fā)揮重要的作用。二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)時，臨床課程尚未開始講授，僅在學(xué)習(xí)病理生理學(xué)和病理學(xué)時初步地了解到某些疾病發(fā)生時的生理功能和病理形態(tài)的改變，或僅能應(yīng)用一些病理生理基礎(chǔ)知識對臨床上出現(xiàn)的某些癥狀和體征作出一定的解釋。因此，在這個最初階段不應(yīng)該也不可能要求醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時對臨床上各種疾病作出準確而全面的診斷。診斷學(xué)的任務(wù)更主要的是指導(dǎo)學(xué)生如何接觸病人，如何通過問診確切而客觀地了解病情，如何正確地運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等物理檢查 (physical examination) 方法來發(fā)現(xiàn)和收集

6、患者的癥狀和體征，進而了解這些臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，以闡明哪些征象為正常生理表現(xiàn)，而哪些屬于異常病態(tài)征象。聯(lián)系這些異常征象的病理生理基礎(chǔ)，通過反復(fù)推敲和分析思考，便可得到診斷疾病的某些線索，從而提出可能發(fā)生的疾病。臨床資料是診斷疾病的基礎(chǔ)，病史、體征、化驗和輔助檢查結(jié)果的收集與正確判斷至關(guān)重要。臨床資料的獲得重要的是要親自掌握和全面了解。某些局限于系統(tǒng)器官的疾病可有全身性的臨床表現(xiàn)。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的臨床征象。因此，學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索。例如問診時患者訴頭痛，那么必須注意該癥狀是否由于工作緊張，睡眠不足所致的大腦生理功

7、能紊亂，或是由于各種原因引起的，如顱內(nèi)炎癥或腫瘤等病變導(dǎo)致的顱內(nèi)壓力升高和腦水腫之故。又如視診時發(fā)現(xiàn)患者皮膚黃染，那么可能會考慮到患者近期是否進食大量胡蘿卜素含量較高的食物引起的生理性皮膚黃染，或是由于膽道疾病所致的膽汁淤積性黃疸，或為肝病造成的肝性黃疸；抑或由溶血性疾病發(fā)生的溶血性黃疸。又如觸診時于右上腹觸及包塊，那么其病理生理基礎(chǔ)可能是腫大的膽囊，也可能是來自肝臟的腫瘤。再如叩診時發(fā)現(xiàn)患者兩側(cè)胸部均為清音，此系正常肺部的叩診音，然而，如發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)下胸部叩診濁音，則必須考慮是否存在肺實變、肺不張、胸腔積液或胸膜增厚的病理生理。1。改變。此外，聽診時聞及患者兩肺均為肺泡呼吸音，此為正常生理狀

8、態(tài)下的呼吸音，但如于某肺野聽及支氣管呼吸音，該體征除正常情況下可于氣管和主支氣管區(qū)域聞及外，則應(yīng)考慮到該區(qū)域有實變的可能。如于某肺野聞及濕性啰音，則可能局部肺泡或支氣管內(nèi)有滲出液滯留，其病理生理基礎(chǔ)多系支氣管- 肺炎癥或有肺水腫存在等?？傊趩栐\和體格檢查過程中所發(fā)現(xiàn)的每個癥狀和體征，大多存在著正常生理性、功能性表現(xiàn)或異常病理生理改變的可能性，在綜合分析和思考這些臨床表現(xiàn)的過程中必然會涉及正常與異常的鑒別，也會涉及異常的臨床征象間的初步鑒別診斷 (differential diagnosis) ，最后提出可能的診斷來。必須強調(diào)，診斷學(xué)課程中所涉及的診斷，與臨床醫(yī)學(xué)各科對疾病的診斷有著一定的區(qū)

9、別。例如內(nèi)科學(xué)對疾病的診斷主要依據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和其他輔助檢查或特殊檢查結(jié)果的特點，應(yīng)用正確的臨床思維進行綜合、整理、分析和鑒別，最后提出比較符合患者客觀表現(xiàn)的臨床診斷。然而，如果要求尚未開始學(xué)習(xí)臨床課程的醫(yī)學(xué)生來掌握如診斷內(nèi)科疾病一樣來學(xué)習(xí)診斷學(xué)，那么，勢必會造成脫離實際，不但診斷不了疾病，而且會影響對物理檢查和一般實驗室檢查基本技能和方法的掌握。因此，過多地增加有關(guān)臨床各學(xué)科的內(nèi)容于診斷學(xué)課程中，應(yīng)予避免。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級的學(xué)生，其實驗診斷的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)有別于檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)，主要是實驗的臨床應(yīng)用，而不是檢驗技術(shù)方法的研究和改進。實驗診斷的教學(xué)原則應(yīng)是讓學(xué)生掌握概念性、普遍性和實用

10、性的內(nèi)容。因此，實驗診斷教學(xué)的重點應(yīng)使學(xué)生掌握實驗項目選擇的原則，實驗結(jié)果的分析，以指導(dǎo)疾病的診斷。至于特殊性、復(fù)雜性和高精尖的內(nèi)容可留待臨床各科的教學(xué)和繼續(xù)教育的過程中予以完成。當前醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，突出表現(xiàn)在診斷領(lǐng)域高新技術(shù)的應(yīng)用，如影像診斷方面有計算機體層掃描(CT) 、仿真內(nèi)鏡、磁共振腸道造影、計算機放射攝影系統(tǒng)(computer radiography)、數(shù)字放射攝影系統(tǒng)(digitalradiography)、三 維彩 色多 普 勒超 聲檢查 及正 電子發(fā) 射斷 層攝 影 術(shù) (positronemissiontomography) 等。分子生物學(xué)方面有 DNA重組技術(shù)、熒光定量

11、 PCR技術(shù)、基因診斷及計算機生物芯片技術(shù)等。這些新技術(shù)無疑會給我們作出診斷帶來巨大的幫助，使我們能更及時、更準確地診斷疾病，從而作出正確的治療方案，極大地提高了臨床診斷水平。然而，這些檢查手段雖能提供更微觀，更細致的病理改變或圖像，甚至可以作出病因?qū)W或病理學(xué)的決定性診斷，但基本的物理檢查方法，如視診時檢查者視覺所能感受到的直觀改變，觸診時檢查者經(jīng)觸覺所獲得的特殊信息，叩診時所發(fā)現(xiàn)的叩診音的變化，以及聽診時所聞及的雜音、啰音的真實音響等，尚難從上述的高新技術(shù)的檢查中如實地反映出來。另一方面，據(jù)有關(guān)研究認為，目前大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問題，但尚不能完全取代問診、一般的

12、物理檢查和常規(guī)的實驗室檢查，更不能取代臨床醫(yī)生的診斷思維。因此，如果放棄了最基本的全面系統(tǒng)的體檢和規(guī)范的思維程序去考慮和分析問題，不進行成本 - 效益 (cost-effective) 分析，盲目追求高新技術(shù)檢查，這不僅會擾亂診斷思維，造成醫(yī)療資源的極大浪費，而且還可能使診斷陷入誤區(qū)。所以，對于醫(yī)學(xué)生來說，學(xué)習(xí)診斷學(xué)既然是為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各課程診斷疾病奠定基礎(chǔ)，那么，強調(diào)正確熟練地掌握物理診斷和常用一般化驗的基本功是不容忽視和十分必要的。從一個醫(yī)學(xué)生到一個臨診時能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實踐才能逐步實現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端，或僅為步入學(xué)習(xí)臨床學(xué)科的起

13、點或前奏。必須明確，臨床醫(yī)學(xué)為實踐性極強的一門科學(xué)，不可能通過一次學(xué)習(xí)即可立即掌握和應(yīng)用，需要經(jīng)過長時間的反復(fù)實踐和不斷訓(xùn)練，必須由學(xué)習(xí)診斷學(xué)開始，直至擔(dān)任見習(xí)醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生乃至住院醫(yī)生的整個過程中，自始至終地不斷反復(fù)和繼續(xù)鞏固。這樣才是名副其實地使診斷學(xué)不僅成為奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)，診斷內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)，而且也是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)其他各專業(yè)課程的基石。三、建立和完善正確的診斷思維一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維。目前，流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué) (evidence-based medicine) 已蓬勃興起，給傳統(tǒng)的診斷學(xué)帶來了新的變革。在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，臨床實踐日新月異的今天，臨床醫(yī)生面臨的問

14、題是如何從眾多資料中有效地挑選出符合客觀實際的證據(jù)，以作出合理的診斷。因此，如何掌握正確的診斷思維，并將其運用于臨床診斷中，是每位醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時必須注意和開始鍛煉的問題。面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題，是每位臨床醫(yī)師所必須應(yīng)對的嚴峻挑戰(zhàn)。癥狀、體征、化驗和輔助檢查的結(jié)果是一不可分割的整體，不能只見樹木不見森林，抓其一點不及其余，或只見現(xiàn)狀不顧歷史地去分析和判斷問題，否則，十有八九會發(fā)生錯誤。臨床醫(yī)師之所以要以臨床為主，主要在于他面臨的是病人、環(huán)境、社會相互作用和動態(tài)變化的有機整體。如僅依據(jù)某種局部征象或某一檢驗或輔助檢查的結(jié)果貿(mào)然作出診斷，往往就會顧此失彼，造

15、成抓不住主要矛盾的局面。目前，一些發(fā)達國家已將系統(tǒng)評價(systematic review)的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。即按照某特定病種的診斷、治療方法，全面收集所有相關(guān)、可靠的隨機對照試驗(randomized controlled trials)結(jié)果，并進行科學(xué)的定量合成或薈萃分析(meta-analysis)，從而得出綜合可靠的診斷或治療結(jié)論。正確的臨床思維有時不是依靠獨立思索而形成的，臨床會診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長補短的作用。各級醫(yī)師在臨床實踐中所掌握資料的深度、知識面的廣度、分析問題的角度及臨床實踐的經(jīng)歷均有所差異，某些情況下他人的意見可能正是自己的疏忽

16、所在。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的范圍很廣，個人的畢生精力畢竟有限，精通只能是相對而言。特別是科技發(fā)展突飛猛進、信息數(shù)量成倍增長和專業(yè)分科越來越細的今天，?？漆t(yī)師的知識更新，更有賴于其他各科和各級醫(yī)師間的相互滲透和相輔相成。一個完整的診斷除需了解解剖學(xué)、功能學(xué)和影像學(xué)的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學(xué)、細胞學(xué)和病原學(xué)的診斷。否則將會造成治療上的盲目性或延誤病情。臨床醫(yī)師不能滿足于或僅停留于。2。臨床診斷，亦不能將功能診斷和影像診斷來取代病理學(xué)和病原學(xué)診斷。只有緊緊把握住病理學(xué)和病原學(xué)診斷，才能使臨床診斷更完善、更準確、更可靠，才能使病人得到及時而有效的治療?？傊R床醫(yī)生在日常醫(yī)療實踐工作中不斷總結(jié)

17、經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)，不斷糾正錯誤的臨床思維，并促進正確臨床思維的發(fā)展和形成。只有把在臨床實踐中的感性認識上升為理性認識，然后再指導(dǎo)于臨床實踐；這樣周而復(fù)始、反復(fù)循環(huán)，才能使正確的診斷思維不斷地建立和完善，才能把診斷的失誤減至最小的限度。四、學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求在診斷學(xué)的教學(xué)活動中，學(xué)生經(jīng)常要面對患者，因此，必須要求學(xué)生要耐心傾聽患者的陳述，細心觀察病情的變化，關(guān)心體貼患者的疾苦，取得患者的信任和配合，一切從患者的利益出發(fā)，全心全意為患者服務(wù)，做一個具有高尚醫(yī)德修養(yǎng)的醫(yī)務(wù)工作者。學(xué)習(xí)診斷學(xué)的基本要求如下：1能獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診，能較熟練掌握主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。2能以規(guī)范化手法進行系統(tǒng)、全面、重點、有序地體格檢查。3熟悉血、尿、糞等常規(guī)項目實驗室檢查的操作技術(shù)及常用臨床檢驗項目的選擇，檢驗的目的和臨床意義。了解現(xiàn)代化自動生