早發(fā)型重度子癇前期

1、 早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)問(wèn)題早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)問(wèn)題宜賓市第二人民醫(yī)院宜賓市第二人民醫(yī)院劉曉薇劉曉薇疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾患妊娠期高血壓疾患（Hypertensive disorders in pregnancy）包括：包括：n妊娠期高血壓（妊娠期高血壓（Gestational hypertension）n子癇前期（子癇前期（Preeclampsia）n子癇（子癇（Eclampsia）n慢性高血壓并子癇前期（慢性高血壓并子癇前期（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension）n慢性高血壓并妊娠（慢性高血壓并妊

2、娠（chronic hypertension） 目前我國(guó)在各類婦產(chǎn)科教科書(shū)、教程和專業(yè)目前我國(guó)在各類婦產(chǎn)科教科書(shū)、教程和專業(yè)期刊雜志上采用此分類方法期刊雜志上采用此分類方法疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)n妊娠期高血壓妊娠期高血壓：血壓血壓140/90 mmHg，妊娠期首次，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后出現(xiàn)并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；可伴有）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診n子癇前期子癇前期： 輕度輕度 血壓血壓140/90 mmHg，20孕周以后出現(xiàn)，孕周以后出現(xiàn)，尿蛋白尿蛋白300mg/24h或（或（+），可伴有上

3、腹不適、），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。頭痛等癥狀。 重度重度 血壓血壓160/110 mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h或或(+ +)；血肌酐；血肌酐1.2mg/dl；血小板；血小板100109/L；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDH升高）；升高）；血清血清ALT/AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適障礙；持續(xù)性上腹不適。疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)n子癇子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋n慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠：高血壓孕婦妊娠20周

4、前周前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300 mg/24h；高血壓；高血壓孕婦妊娠孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板或血小板100109/Ln慢性高血壓慢性高血壓： 血壓血壓140/90 mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周前或孕周前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后周以后關(guān)于早發(fā)型重度先兆子癇關(guān)于早發(fā)型重度先兆子癇n妊娠期高血壓妊娠期高血壓/子癇前期子癇前期/子癇為妊娠期特發(fā)疾病，子癇為妊娠期特發(fā)疾病，尤其重度子癇前期尤其重度子癇前期 嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒

5、的健康，伴有很高的孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率以及慘健康，伴有很高的孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率以及慘烈的圍產(chǎn)結(jié)局。烈的圍產(chǎn)結(jié)局。n有學(xué)者將起病在有學(xué)者將起病在32孕周前的重度先兆子癇計(jì)為早孕周前的重度先兆子癇計(jì)為早發(fā)之列，更多的學(xué)者將起病于發(fā)之列，更多的學(xué)者將起病于 34孕周前的重度先孕周前的重度先兆子癇稱為早發(fā)型，在此后發(fā)病者稱為晚發(fā)。兆子癇稱為早發(fā)型，在此后發(fā)病者稱為晚發(fā)。 n早發(fā)重度子癇前期的初產(chǎn)婦當(dāng)再次妊娠時(shí)早發(fā)重度子癇前期的初產(chǎn)婦當(dāng)再次妊娠時(shí)40%有有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)對(duì)終末靶器官的損害對(duì)終末靶器官的損害右心衰右心衰左心衰左心衰對(duì)終末靶器官的損害對(duì)終末靶器官的損害對(duì)終末靶器官的損害對(duì)終末靶器官的

6、損害 影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥 孕婦主要嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦主要嚴(yán)重并發(fā)癥 n子癇子癇n凝血功能障礙凝血功能障礙n腎損害腎損害n高血壓腦病，顱內(nèi)出血高血壓腦病，顱內(nèi)出血n肝損害或伴發(fā)肝損害或伴發(fā)HELLP或部分或部分HELLP(partial HELLP)綜合征綜合征n胎盤(pán)早剝和胎死宮內(nèi)胎盤(pán)早剝和胎死宮內(nèi)影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)圍生兒結(jié)局的影響對(duì)圍生兒結(jié)局的影響n小孕周早產(chǎn)兒小孕周早產(chǎn)兒n胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限 SGAn肺透明膜病變肺透明膜病變n缺陷兒增加缺陷兒增加妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局n充分評(píng)估母兒狀況，選擇適宜治療方案，充分評(píng)估母兒狀況，選擇適宜治療

7、方案，尋找母兒雙方利益的平衡點(diǎn)尋找母兒雙方利益的平衡點(diǎn)n延長(zhǎng)孕周延長(zhǎng)孕周利：利： 是降低圍生兒死亡和并發(fā)癥的重要舉措是降低圍生兒死亡和并發(fā)癥的重要舉措弊弊 ：可能導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡：可能導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡關(guān)于期待治療的臨床處理要點(diǎn)關(guān)于期待治療的臨床處理要點(diǎn) n病例選擇病例選擇 n及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診 n醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通n病程監(jiān)測(cè)和評(píng)估病程監(jiān)測(cè)和評(píng)估n治療處理治療處理n母兒最佳終止時(shí)機(jī)母兒最佳終止時(shí)機(jī)病例選擇病例選擇 可以采取保守治療可以采取保守治療n病情穩(wěn)定，血壓可控制病情穩(wěn)定，血壓可控制n無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制n胎兒情況穩(wěn)定，生長(zhǎng)良好胎兒情況

8、穩(wěn)定，生長(zhǎng)良好 根據(jù)監(jiān)測(cè)條件和水平，認(rèn)真全面分析和根據(jù)監(jiān)測(cè)條件和水平，認(rèn)真全面分析和個(gè)案處理原則個(gè)案處理原則病例選擇病例選擇 不適宜保守治療不適宜保守治療n孕周孕周160mmHg 或或 170mmHgn 舒張壓舒張壓110mmHg治療中注意要點(diǎn)治療中注意要點(diǎn)n抗高血壓藥物選擇抗高血壓藥物選擇 -口服降壓藥不能控制到目標(biāo)血壓時(shí)改用靜口服降壓藥不能控制到目標(biāo)血壓時(shí)改用靜脈給藥，穩(wěn)定后再改口服脈給藥，穩(wěn)定后再改口服 -不影響胎盤(pán)血流，不減少腎臟血流不影響胎盤(pán)血流，不減少腎臟血流 -對(duì)胎兒無(wú)毒性和影響對(duì)胎兒無(wú)毒性和影響n抗高血壓藥物應(yīng)用注意點(diǎn)抗高血壓藥物應(yīng)用注意點(diǎn) -及時(shí)進(jìn)行藥物、劑量等調(diào)整及時(shí)進(jìn)行藥

9、物、劑量等調(diào)整 -穩(wěn)步和有效降壓，目標(biāo)血壓穩(wěn)步和有效降壓，目標(biāo)血mHg國(guó)內(nèi)常用抗高血壓藥物國(guó)內(nèi)常用抗高血壓藥物酚妥拉明、拉貝洛爾、硝苯地平、酚妥拉明、拉貝洛爾、硝苯地平、硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 酚妥拉明酚妥拉明n作用機(jī)制：作用機(jī)制：受體阻滯劑受體阻滯劑n適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 重度高血壓重度高血壓n禁忌癥：禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克；對(duì)酚妥拉明過(guò)血容量不足；低血壓休克；對(duì)酚妥拉明過(guò)敏敏n注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 低血壓低血壓 0.9% NS 250ml+酚妥拉明酚妥拉明 20mg ivgtt 8d/min開(kāi)始泵

10、入開(kāi)始泵入 5 GS40ml +酚妥拉明酚妥拉明50mg泵入，泵入，2.4ml/h= 40ug/min 起始起始,n每每5分鐘測(cè)血壓，每次調(diào)分鐘測(cè)血壓，每次調(diào)0.6ml/hr，直至目標(biāo)血壓，直至目標(biāo)血壓n最大劑量最大劑量200mg/24h常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 拉貝洛爾拉貝洛爾n 適應(yīng)癥：妊娠高血壓、冠心病高血壓、高血壓危象適應(yīng)癥：妊娠高血壓、冠心病高血壓、高血壓危象n 禁忌癥：支氣管哮喘；心源性休克；傳導(dǎo)阻滯；禁忌癥：支氣管哮喘；心源性休克；傳導(dǎo)阻滯； 重重度或急性心衰。度或急性心衰。n 用法用量：靜脈推注：用法用量：靜脈推注：2550 mg+10% GS20 ml，于于510分鐘

11、內(nèi)緩慢推注，分鐘內(nèi)緩慢推注，15分鐘可重復(fù)一次，直至分鐘可重復(fù)一次，直至理想血壓，總劑量不超過(guò)理想血壓，總劑量不超過(guò)200mg。 靜脈滴注：靜脈滴注：100 mg+5% GS 250ml，14mg/分，直至較好效果。有效劑量分，直至較好效果。有效劑量50200mg。常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 亞寧定（烏拉地爾）亞寧定（烏拉地爾）n作用機(jī)制：作用機(jī)制：受體阻滯劑受體阻滯劑n適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 重度高血壓重度高血壓n禁忌癥：禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克血容量不足；低血壓休克n注意事項(xiàng)：體位性低血壓注意事項(xiàng)：體位性低血壓n用量用法：用量用法：0.9% NS 250ml壓寧定壓寧定 50100

12、mg 20 滴滴/min泵入相當(dāng)于泵入相當(dāng)于20ug/min，起始，起始 或或 0.9% NS 30ml壓寧定壓寧定 100mg 泵入泵入 最大劑量最大劑量400ug/min。常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 硝酸甘油硝酸甘油n作用機(jī)制：擴(kuò)張小靜脈及冠脈。作用機(jī)制：擴(kuò)張小靜脈及冠脈。n適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 心肌缺血，輕中度高血壓。心肌缺血，輕中度高血壓。n禁忌癥：禁忌癥： 低血壓，青光眼。低血壓，青光眼。n注意事項(xiàng)：血壓，頭痛。注意事項(xiàng)：血壓，頭痛。n用量用法：用量用法： 5% GS 500ml (可用可用0.9% NS替代替代) 硝硝甘甘10mg， 20滴滴/min相當(dāng)于相當(dāng)于20 ug/min

13、起始，直至起始，直至目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 最大劑量最大劑量400ug/min。常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 硝普納硝普納 n作用機(jī)制：擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及小靜脈，減輕前作用機(jī)制：擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及小靜脈，減輕前后負(fù)荷。后負(fù)荷。n適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 急性左心衰首選；高血壓危象。急性左心衰首選；高血壓危象。n禁忌癥：禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克；嚴(yán)重肝血容量不足；低血壓休克；嚴(yán)重肝腎功能不全。腎功能不全。n注意事項(xiàng)：避光；注意事項(xiàng)：避光；4小時(shí)更換；血壓；尿量；小時(shí)更換；血壓；尿量；電解質(zhì)；電解質(zhì)；n終止妊娠前勿超過(guò)終止妊娠前勿超過(guò)24小時(shí)小時(shí)n重度妊高征伴肝功能損害明顯者應(yīng)慎用。重度妊高征伴肝功能損

14、害明顯者應(yīng)慎用。n中毒表現(xiàn)：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。中毒表現(xiàn)：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。治療中注意要點(diǎn)治療中注意要點(diǎn) 促胎肺成熟促胎肺成熟n 指征：指征：34周前終止妊娠者周前終止妊娠者n方法：地塞米松方法：地塞米松 6mg im Bid 2天天（單胎）（單胎） 6mg im Bid 3天（雙胎）天（雙胎） 治療中注意要點(diǎn)治療中注意要點(diǎn) FGR的治療的治療n疏通微循環(huán)疏通微循環(huán)n丹參丹參1420ml+標(biāo)準(zhǔn)肝素標(biāo)準(zhǔn)肝素5070mg靜靜脈滴注脈滴注n低分子肝素低分子肝素0.20.4ml皮下注射，皮下注射，qd,710d為一療程。為一療程。 有出血傾向者禁用。有出血傾向者禁用。早發(fā)型重度子

15、癇前期的處理早發(fā)型重度子癇前期的處理 終止妊娠終止妊娠n早發(fā)型患者在期待治療期間，如發(fā)現(xiàn)難早發(fā)型患者在期待治療期間，如發(fā)現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時(shí)則考慮終止妊娠。傾向時(shí)則考慮終止妊娠。n早發(fā)型早發(fā)型S-PE的保守治療原則是在孕婦不的保守治療原則是在孕婦不出現(xiàn)危險(xiǎn)的狀況下維持妊娠，以爭(zhēng)取獲出現(xiàn)危險(xiǎn)的狀況下維持妊娠，以爭(zhēng)取獲得胎兒更好的成熟度。得胎兒更好的成熟度。早發(fā)型重度子癇前期的處理早發(fā)型重度子癇前期的處理n如果胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險(xiǎn)，繼續(xù)保守治療如果胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險(xiǎn)，繼續(xù)保守治療將失去意義。將失去意義。n終止妊娠是治愈的最根本方法終止妊娠是治愈的

16、最根本方法n依據(jù)妊娠周數(shù)、母體重度子癇前期嚴(yán)重依據(jù)妊娠周數(shù)、母體重度子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況、家庭狀況和醫(yī)療條件并發(fā)癥發(fā)生情況、家庭狀況和醫(yī)療條件綜合決定終止時(shí)機(jī)和方法綜合決定終止時(shí)機(jī)和方法治療中注意要點(diǎn)：治療中注意要點(diǎn)：及時(shí)終止妊娠及時(shí)終止妊娠 終止妊娠指征終止妊娠指征 n孕周孕周34周、周、n血壓控制不滿意、血壓控制不滿意、 n肌酐升高、肌酐升高、n持續(xù)重度頭痛、持續(xù)重度頭痛、n上腹痛、上腹痛、n肝功異常、肝功異常、n血小板減少、血小板減少、nHELLP、n子癇、子癇、 n肺水腫、肺水腫、n胎心監(jiān)護(hù)異常、胎心監(jiān)護(hù)異常、n SGA經(jīng)系列經(jīng)系列B超不長(zhǎng)。超不長(zhǎng)。小結(jié)小結(jié)n由于由于PE-E及及S-PE復(fù)雜的相關(guān)因素以及不均衡性的復(fù)雜的相關(guān)因素以及不均