常見心律失常的處理

1、常見心律失常的處理劉成華劉成華 主任醫(yī)師主任醫(yī)師常見心律失常的治療概況 緩慢心律失常 藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等； 非藥物治療主要是起搏器安置術(shù)。 快速性心律失常 藥物治療有四大類 非藥物治療有電復(fù)律、起搏器、植入式復(fù)律除顫器（ICD）、射頻消融術(shù)藥物治療原則 先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀。 根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇用藥 用藥和劑量要個(gè)體化 先單獨(dú)用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥 密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用心律失常的治療方法心律失常的治療方法 病因治療 藥物治療 電復(fù)律、除顫 手術(shù)治療 RFCA 起搏器抗心律失常藥物分類類:鈉通道阻滯劑 a:奎尼丁為代表 b:利多卡因,

2、慢心律為代表 c:心律平,莫雷西嗪為代表類:阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表類:胺碘酮,索他洛爾類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等早搏（早搏（premature beats） 是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室分為房性、交界性和室性早搏性早搏。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。早搏的治療早搏的治療 房性早搏：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑。 交界性早搏：同房性早搏室性早搏的處理（室性早搏的處理（1 1） 無(wú)器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療

3、一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主室性早搏的處理（室性早搏的處理（2 2）需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1. 頻發(fā)室性早搏（每分鐘超過(guò)5次） 2. 多源室性早搏 3. 成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏 4. 室性早搏落在前一個(gè)心搏的T波之上 （R on T）室性早搏的處理（室性早搏的處理（3 3） 慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無(wú)效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物常見心動(dòng)過(guò)速的類型 竇性心動(dòng)過(guò)速

4、房性心動(dòng)過(guò)速 交界性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT， AVRT） 室性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速的緊急評(píng)估 病人的狀況是否穩(wěn)定？病人的狀況是否穩(wěn)定？ 有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？ 癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死肌梗死緊急評(píng)估與急救 心率150次/分。同時(shí)開放靜脈通道、吸氧。 檢查生命體征：意識(shí)、胸痛、血壓等。同時(shí)確認(rèn)是否與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。 如有致命征象或血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)立

5、即電復(fù)律。 如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴窄QRS波群，則應(yīng)給予腺苷，同時(shí)可準(zhǔn)備同步電復(fù)律。 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則做心電圖，評(píng)估心律及選擇治療。同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律同步電復(fù)律同步電復(fù)律：采用R波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波頂端（絕對(duì)不應(yīng)期），避免電脈沖可能落在易顫期（T波峰值前30ms）而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律非同步電復(fù)律：若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無(wú)關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律緊急同步電復(fù)律適用于: 不穩(wěn)定室上性心動(dòng)過(guò)速 不穩(wěn)定心房顫動(dòng) 不穩(wěn)定心房撲動(dòng) 有脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速 如有

6、可能，在心臟轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)開放靜脈通道，對(duì)神智清楚者應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，但不要延遲心臟轉(zhuǎn)復(fù)。同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)與非同步電擊 初始能量的選擇 房顫初始能量：?jiǎn)蜗嗖?00200J，雙相波100120J； 房撲及其他SVT初始能量：?jiǎn)蜗嗖?0100J，雙相波能量不明。 不穩(wěn)定的單形性室速，有脈搏，用同步。 不穩(wěn)定的多形性室速或無(wú)脈性VT，非同步。竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 是常見的心律失常 心率100次/分是生理性刺激所致，如發(fā)熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對(duì)原發(fā)病。 如心功能差的病人，心排量依賴于這種快速心率，降至正常心率是有害的。房性心動(dòng)過(guò)速的治療(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時(shí)治療的目的

7、在于終止心動(dòng)過(guò)速或控制心室率。 洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物。 非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返 房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速射頻消融；射頻消融；刺激迷走神經(jīng)；刺激迷走神經(jīng)；電復(fù)律；電復(fù)律；抗心律失常藥物；抗心律失常藥物；食道超速起搏；食道超速起搏；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施1.發(fā)作時(shí)的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括

8、壓迫頸動(dòng)脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運(yùn)動(dòng)，刺激咽喉引起惡心或嘔吐?？山K止20%的是上速。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預(yù)激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應(yīng)慎用或禁用洋地黃。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施(3)同步直流電復(fù)律：適應(yīng)于上述方法治療無(wú)效時(shí)，但洋地黃過(guò)量或低血鉀者應(yīng)慎重使用。(4)食道或右房超速調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速。 2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施不規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過(guò)速

9、主要包括心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) 陣發(fā)性：可見于無(wú)器質(zhì)性心臟病 持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)評(píng)估側(cè)重點(diǎn)評(píng)估側(cè)重點(diǎn) 病人的臨床狀況是否病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？穩(wěn)定？ 心功能心功能是否受損？是否受損？ 是否存在是否存在WPWWPW？ 持續(xù)持續(xù)時(shí)間時(shí)間小于小于48h48h或大于或大于48h48h？ 控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 恢復(fù)竇性心律，減少?gòu)?fù)發(fā)。 預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的治療原則心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的治療原則心房撲動(dòng)的治療心房撲動(dòng)的治療 為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致 控制心室率：洋地黃、類藥物 終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、

10、心律平 預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA 心房顫動(dòng)的危害性包括：誘發(fā)心悸、乏力、活動(dòng)能力下降；誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全；誘發(fā)血栓栓塞；心房顫動(dòng)的危害心房顫動(dòng)的危害 房顫合并下列情況應(yīng)立即電復(fù)律： 急性心肌梗死； 嚴(yán)重心力衰竭； 意識(shí)不清； 低血壓或暈厥； 任何猶豫或試用藥物治療均會(huì)增加死亡率。同步電擊能量：200J心房顫動(dòng)的緊急處理原則心房顫動(dòng)的緊急處理原則房顫的治療措施房顫的治療措施 病因治療 控制心室率：洋地黃、類 預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律 抗凝：預(yù)防栓塞 治愈：RFCA房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療 房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗

11、凝治療 一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.03.0之間 不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫 房顫經(jīng)旁路前傳 容易出現(xiàn)室顫 QRS波形態(tài)多樣 禁用：洋地黃、類 減慢心室率：心律平、胺碘酮 首選（終止）：電復(fù)律 治愈：RFCA切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速大多數(shù)是VT，尤其是有器質(zhì)性心臟病時(shí)。 少數(shù)是室上性心動(dòng)過(guò)速，之所以QRS波增寬是由于伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇性心律時(shí)存在束支傳導(dǎo)阻滯、以及存在房室旁道所

12、致。 由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速非常重要，當(dāng)鑒別有困難時(shí)按室速處理。室性心動(dòng)過(guò)速（室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia） 自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速。 分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間0.20秒型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))房室傳導(dǎo)阻滯的治療房室傳導(dǎo)阻滯的治療 A.一度房室傳導(dǎo)阻滯：無(wú)需特殊治療。B.二度房室傳導(dǎo)阻滯：密切觀察，當(dāng)心室率40分/分時(shí)，可試用阿托品或異丙腎上腺素。第二度型房室傳導(dǎo)阻滯，上述藥物治療的同時(shí)，應(yīng)做好人工心臟起搏的準(zhǔn)備。房室傳導(dǎo)阻滯的治療房室傳導(dǎo)阻滯的治療 C.三度房室傳導(dǎo)阻滯： 如QRS波群時(shí)限0.12秒；心室率40次/分；無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，