慢病患者服務規(guī)范及管理要點

1、內(nèi)容內(nèi)容一一、慢病患者管理的服務規(guī)范、慢病患者管理的服務規(guī)范1、范疇 高血壓 2型糖尿病2、服務內(nèi)容：每年至少四次免費面對面隨訪，每年一次免費體檢隨訪評估隨訪評估分類干預分類干預慢病患者管理內(nèi)容患者健康患者健康檢查檢查 患者篩查診斷患者篩查診斷5診斷：v高血壓：非同日三次血壓高于正常140/90mmHg（或）v糖尿?。嚎崭寡?mmol/L；隨機血糖11.1mmol/L；糖化血紅蛋白6.5%6隨訪管理的方式與頻次 隨訪方式 門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； 集體隨訪：在社區(qū)設點開展

2、健康教育活動時集體隨訪。 隨訪頻次 每年至少應提供4 4次面對面的隨訪。789一般人的體檢是，體檢表一般人的體檢是，體檢表上非上非*號必填必做號必填必做二、慢病患者二、慢病患者如何考核（以糖尿病為例）如何考核（以糖尿病為例）1、數(shù)量指標數(shù)量指標1）釋義）釋義2）抽查檔案核實聯(lián)聯(lián)系系情情況況及及真真實實性性核核查查真實性判定真實性核查真實性核查失訪的判定失訪的判定2、規(guī)范性規(guī)范性管理管理1）釋義）釋義2）總體核實的）總體核實的具體操作：具體操作：3）抽查檔案核實什么情況要轉(zhuǎn)診？ 連續(xù)二次連續(xù)二次 血糖控制不滿意（血糖控制不滿意（ 7.0） 藥物不良反應藥物不良反應 新并發(fā)癥新并發(fā)癥 其他其他 單

3、次單次 血糖危象血糖危象(16.7; 180/110mmHg 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(爛蘋果氣味）爛蘋果氣味） 足背動脈摸不到足背動脈摸不到 其他其他203、血糖控制率附：人數(shù)的估算附：人數(shù)的估算三、慢病患者三、慢病患者的各種表單填寫的各種表單填寫體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)=體重（體重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）正常值）正常值18.5-24體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸，吸

4、煙者寫出每天的吸煙量煙量“支支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒酒量相當于白酒“兩兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒于白酒“兩兩”。白酒。白酒1兩相當于葡萄酒兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果瓶，果酒酒4兩。兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，次周，分鐘次分鐘次”。橫線上填寫目前

5、情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的按咸淡程度在列出的“輕、中、重輕、中、重”之一上劃之一上劃“”分類，斜線后填寫患分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。者下次隨訪目標攝鹽情況。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 高血壓患者隨訪高血壓患者隨訪

6、服務記錄表服務記錄表1、慢病患者隨訪表的填寫、慢病患者隨訪表的填寫糖尿病患者隨訪表超重或肥胖每次隨訪測體重，正常體重每年測一次檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正?？捎|及反映一段時間血糖控制情況的指標。7.0%以下為理想值。體質(zhì)體質(zhì)指數(shù)指數(shù)(BMI)=體重體重(kg)/身高身高(m)正常值為正常值為18.5-24空腹血糖空腹血糖7.0為控制不滿意為控制不滿意運動運動/后填后填5次次30分鐘分鐘正常體重、輕體力者正常體重、輕體力者主食量主食量（兩）（兩） = =標準體重標準體重10-110-1標準體重標準體重=身高身高-105糖尿病飲食量計算法 主食量（兩） =標準體重10-1 肉食：瘦肉2-

7、4（兩） 蔬菜：綠葉蔬菜1斤 蛋奶：雞蛋1個、牛奶250ml表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目2、慢病患者體檢表的填寫、慢病患者體檢表的填寫糖尿病患糖尿病患者必填者必填紅色為65歲老年人體檢必做項目去年加了b超本頁無*號，需要都填寫1.血壓控制不滿意血壓控制不滿意 血壓血壓140/70mmHg2、（生活方式）、（生活方式） 超重、肥胖、吸煙飲酒超重、肥胖、吸煙飲酒3、實驗室檢查：、實驗室檢查：血生化結(jié)果示：甘油三酯升高血生化結(jié)果示：甘油三酯升高等等（不要直接填疾?。┑鹊龋ú灰苯犹罴膊。?、心電圖結(jié)果示：左心室肥大、心電圖結(jié)果示：左心室肥大 B超結(jié)果等超結(jié)果等隨訪

8、表隨訪表體檢表體檢表3、幾個一致性、幾個一致性體檢表體檢表隨訪表隨訪表體檢的異常結(jié)果體檢的異常結(jié)果可多選可多選與隨訪表和體檢表的吸煙、與隨訪表和體檢表的吸煙、飲酒、體重的邏輯性飲酒、體重的邏輯性老年人體檢要求有老年人體檢要求有反饋單發(fā)放記錄反饋單發(fā)放記錄四、慢病患者管理的管理要點高血壓患者管理要點糖尿病患者管理要點1、高血壓患者健康管理1）生活方式管理減少鈉鹽攝入：推薦減少鈉鹽的攝入量，至少低于每天6克鹽，并增加食物中鉀鹽的攝入量?？刂企w重：控制體重低于肥胖標準（BMI28 kg/m2，腰圍90/85cm（男/女）。不吸煙限制飲酒：目前推薦一般成人每日酒精攝入量男性不應超過25g，女性不應超過

9、15g。體育運動：建議每周中等強度活動達到150分鐘，每周至少2次抗阻鍛煉。減輕精神壓力，保持心理平衡：應采取各種措施，預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議尋求專業(yè)心理輔導或治療。2）患者自我管理建議有條件的患者使用合格的上臂式電子血壓計自測血壓。血壓未達標者，建議每天早晚（通常是血壓波動的2個高峰）各測量一次，每次測量23遍，同時記錄心率，連續(xù)7天，以后6天的血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達標者，建議每周測量1天3）高血壓患者藥物治療降壓藥物應用的基本原則A）小劑量開始，逐步增加劑量B）盡量應用長效制劑C）聯(lián)合用藥D）個體化常用的降壓藥鈣通道阻滯劑：適用于中、重度高血壓、老

10、年人高血壓、周圍血管病、妊娠高血壓、單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動脈粥樣硬化等的治療。 硝苯地平、尼群地平等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（簡稱ACEI）：適合于各類型、各級和各年齡組的高血壓患者，長期應用無耐藥現(xiàn)象，無體位性高血壓低血壓，對于糖尿病腎病、心力衰竭、左心室肥厚者，以及高血壓合并有慢性腎功能不全的患者，該類藥物是首選用藥?？ㄍ衅绽?、依那普利血管緊張素受體阻滯劑（簡稱ARB）：適用于各種程度的高血壓，對伴有心力衰竭、2型糖尿病腎病蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左心室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者尤其適用。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。氯沙坦、 纈沙坦。利尿劑:主要用于1級、2級（輕、中度）

11、高血壓，尤其是老年人、肥胖者、并發(fā)心力衰竭的高血壓患者，大劑量應用此類藥物時可能發(fā)生不良反應，因此應小劑量使用。痛風或有痛風家族使者不宜使用此類藥物，此類藥物可通過胎盤及通過乳汁分泌，故孕婦、哺乳婦女不宜使用，糖尿病患者、嚴重肝、腎功能損害者慎用。 氫氯噻嗪、氯噻嗪受體阻滯劑：適用于不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或并發(fā)心絞痛患者，而對老年人高血壓療效相對來說較差，此類藥物不僅降低靜息血壓，而且可以抑制體力應激和運動狀態(tài)下血壓的急劇升高。普萘洛爾普萘洛爾、美托洛爾受體阻滯劑：適用于各種程度的高血壓，單獨使用一般僅對輕、中度高血壓有明確療效。因沒有明顯的代謝不良反應而且對于血脂有良好

12、的降脂作用，故適用于糖尿病、周圍血管病、腎功能不全、高脂血癥患者以及前列腺增生患者，與利尿劑和B受體阻滯劑合用可增強其作用多沙唑嗪、哌唑嗪2、糖尿病患者的健康管理1）生活方式的健康管理： 使肥胖者的BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%10%（BMI=體重(kg)/身高2（m2）。 合理膳食：至少減少每日總熱量400500kcal（相當于2兩2.5兩谷類）；飽和脂肪酸攝入占總脂肪的30%以下；限制攝入高能量食物，控制含糖飲料的攝入；多吃蔬菜水果（每天吃蔬菜8兩至1斤、水果2兩至4兩）。 增加身體活動：中等強度身體活動，每天30分鐘以上,每周至少57天。中等強度身體活動的簡單判斷方

13、法是：一個人在運動的同時可說話，但不可唱歌時的運動強度，為中等強度。2）糖尿病患者自我管理學習糖尿病治療的相關(guān)知識；學習、掌握糖尿病的膳食治療、運動治療、血糖監(jiān)測的技能，采取相關(guān)措施；配合醫(yī)生合理用藥，進行降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、體重控制治療，必要時學會胰島素注射技能；到社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生所參加隨訪管理；選擇正規(guī)醫(yī)院進行治療,并應終身治療。3）糖尿病患者藥物治療糖尿病的藥物治療包括口服降糖藥和胰島素,在飲食和運動治療的基礎(chǔ)上應及時采用藥物治療。生活方式干預如血糖不達標（HbA1c7.0%)則進入下一步治療一線藥物治療： 主要治療途徑二甲雙胍， 備選治療途徑胰島素促泌劑或-糖苷酶抑制劑。二線治療藥物： 主