內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議

1、1內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議預(yù)防的中國專家建議解讀解讀2內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTEVTE預(yù)防的中國專家建議預(yù)防的中國專家建議20152015年年4 4月最新發(fā)布月最新發(fā)布1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3523內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTEVTE預(yù)防的中國專家建議預(yù)防的中國專家建議制定初衷制定初衷1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防尚顯不足：的預(yù)防尚顯不足：VTE是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，與此相比，對內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則尚顯不足內(nèi)科住院患者內(nèi)

2、科住院患者VTE通常發(fā)病隱匿、診治成本高；通常發(fā)病隱匿、診治成本高；科學(xué)評估內(nèi)科患者科學(xué)評估內(nèi)科患者VTE 風(fēng)險，從而對高風(fēng)險內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要風(fēng)險，從而對高風(fēng)險內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要在在2009年以來，大量新證據(jù)的涌現(xiàn)，比如新型抗凝藥的應(yīng)用（國外）年以來，大量新證據(jù)的涌現(xiàn)，比如新型抗凝藥的應(yīng)用（國外）在在20092009年版本的基礎(chǔ)上，國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家對內(nèi)科住院患者年版本的基礎(chǔ)上，國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家對內(nèi)科住院患者VTE VTE 的發(fā)病率、危險因素、預(yù)防方法原則進行了討論，形成此專家建的發(fā)病率、危險因素、預(yù)防方法原則進行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考議，供臨床醫(yī)師

3、參考4主要內(nèi)容主要內(nèi)容 內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價 預(yù)防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則 5內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTEVTE發(fā)病率發(fā)病率 因PE死亡的患者中，75%來源于內(nèi)科制動的患者來源于內(nèi)科制動的患者，僅25%有近期手術(shù)史。我國關(guān)于內(nèi)科我國關(guān)于內(nèi)科VTEVTE發(fā)病率的流行病學(xué)資料發(fā)病率的流行病學(xué)資料1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3526老年內(nèi)科住院患者老年內(nèi)科住院患者VTEVTE的發(fā)病率的發(fā)病率由解放軍總醫(yī)院聯(lián)合全國41家醫(yī)院參加，自2006

4、年6月至2007年12月對老年急癥內(nèi)科住院病人90 天內(nèi)VTE的發(fā)病率及預(yù)防治療現(xiàn)狀進行調(diào)查n=607， VTE的發(fā)病率為的發(fā)病率為9.7%，其中，其中PTE為為1.9%老年內(nèi)科不同類型住院患者的老年內(nèi)科不同類型住院患者的VTEVTE發(fā)病率發(fā)病率1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3527內(nèi)科住院患者發(fā)生內(nèi)科住院患者發(fā)生VTEVTE的三大類危險因素的三大類危險因素1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3521. 導(dǎo)致急性入院的因素導(dǎo)致急性入院的因素2. 基礎(chǔ)和慢性疾病基礎(chǔ)和慢性疾病3. 增加增加VTE患病危險的治療措施患病危險的治療措施急性呼吸衰竭急性腦卒中急性心力衰竭急

5、性感染性疾病AMI其他導(dǎo)致活動受限3 d的情況等VTE病史靜脈曲張慢性心力衰竭惡性腫瘤偏癱年齡75歲慢性肺部疾病糖尿病肥胖膠原血管病易栓癥等機械通氣中心靜脈置管抗腫瘤治療永久性起搏器置入激素替代治療等存在兩項以上危險因素的患者發(fā)生存在兩項以上危險因素的患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險更高的風(fēng)險更高8我國內(nèi)科我國內(nèi)科VTEVTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352國際急診內(nèi)科住院國際急診內(nèi)科住院患者患者VTEVTE調(diào)查調(diào)查住院的住院的VTE高危患者高?；颊?940%進行了預(yù)防進行了預(yù)防我國內(nèi)科患者我國內(nèi)科患者內(nèi)科內(nèi)科VTE高?；颊吒呶；?/p>

6、者僅僅1320%進行了預(yù)防；進行了預(yù)防；其中其中ICU的預(yù)防率為的預(yù)防率為16.9%COPD急性加重患者急性加重患者VTE預(yù)防率為預(yù)防率為26.6%9我國內(nèi)科我國內(nèi)科VTEVTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例國際國際國內(nèi)國內(nèi)Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.10主要內(nèi)容主要內(nèi)容 內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價預(yù)防效果評價 預(yù)防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導(dǎo)

7、血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則 11指南對以下指南對以下VTEVTE預(yù)防措施進行了證據(jù)回顧預(yù)防措施進行了證據(jù)回顧 機械預(yù)防 藥物預(yù)防1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352普通肝素（英文簡稱為UFH）低分子肝素（英文簡稱為LMWH） 依諾肝素 那屈肝素 達肝素磺達肝癸鈉新型口服抗凝藥阿哌沙班利伐沙班維生素K 拮抗劑12腦卒中患者單用機械預(yù)防的療效腦卒中患者單用機械預(yù)防的療效: :過膝過膝GCSGCS優(yōu)于膝下優(yōu)于膝下GCSGCS；GCS+IPCGCS+IPC優(yōu)于單用優(yōu)于單用GCSGCS急性腦卒中患者的研究全球9個國家，n= 3114過膝過膝GCSGCS優(yōu)于膝下優(yōu)于膝下GCSG

8、CS1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3523. Ann Intern Med. 2010;153:553-562.安全性：皮膚破損率，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)差異GCS：分級加壓彈力襪 IPC：間隙充氣加壓泵缺血性腦卒中患者采用機械預(yù)防:n=151GCS+IPCGCS+IPC優(yōu)于單用優(yōu)于單用GCSGCSP =0.008P =0.0313普通肝素的療效和使用方法普通肝素的療效和使用方法LDUH的有效劑量為5000U，LDUH 3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。LDUH 3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH 2次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著?；诨颊咭缽男院湍褪苄?，LDU

9、H 2次/d可能優(yōu)于3次/d。UFH1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352使用使用2 2次次/ /天天 Vs. 3Vs. 3次次/ /天天顯著降低顯著降低DVTDVT發(fā)病率發(fā)病率早期研究結(jié)果證實：UFH顯著降低無癥狀DVT發(fā)病率。但住院病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在ICU患者中，與安慰劑相比使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對危險降低降低55%55%。14LMWHLMWH的療效和使用方法的療效和使用方法LMWH1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352依諾肝素為40mg，皮下注射，1次/d達肝素為5000 U， 1次/dLMWHLMWH有效劑量有效劑量顯著降低顯著降低DVT

10、DVT發(fā)病率發(fā)病率多中心隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險比安慰劑組減少減少50% 50% 。重癥COPD機械通氣治療患者中，那屈肝素組DVT相對危險降低了45%45%；而大出血發(fā)生率未增加。（與安慰劑相比）在充血性心力衰竭患者（紐約心功能分級、級)中，依諾肝素40mg/d組的VTE發(fā)病率為4.0%4.0%，安慰劑組為14.6%14.6%。15LMWH+GCS組組VTE發(fā)生率顯著低于單用發(fā)生率顯著低于單用GCS組組研究簡介：該研究探討婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合逐級加壓彈力襪預(yù)防VTE的效果，共納入247例婦科惡性腫瘤患者，均從手術(shù)開始時即使用彈力襪，直

11、至出院。LMWH聯(lián)合彈力襪組患者除使用彈力襪外，在術(shù)后24 h內(nèi)開始使用LMWH皮下注射，0.3 ml/d，共710d。1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3522. 中華腫瘤雜志.2014:36(1):39-42安全性：應(yīng)用安全性：應(yīng)用LMWHLMWH的患者術(shù)后未發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥的患者術(shù)后未發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥16LMWHLMWH預(yù)防用藥療程一般為預(yù)防用藥療程一般為614614天，天，延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加在一項超過4000例患者延長使用LMWH的隨機研究中，分別給予LMWH 6-14d和30d，經(jīng)下肢加壓超聲（CUS)篩查證實，

12、VTE發(fā)病率分別為4.9%和2.8%，有癥狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延但延長預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加長預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加，全全因病死率無差異。因病死率無差異。LMWH1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3522010年一項入組6085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究結(jié)果：延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加17LMWHLMWH與與UFHUFH療效相似，大出血發(fā)生率趨于更低療效相似，大出血發(fā)生率趨于更低LMWH vs. LDUH1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352 4. Thromb Haemost 2000; 83

13、: 149直接比較兩者療效的4項臨床RCT結(jié)果顯示：DVT患病率和出血事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于出血： 一項系統(tǒng)回顧分析：兩者相似 一項薈萃分析（ 8項研究，n1萬例）：LMWH大出血發(fā)生率減低減低52%。LMWH更好UFH 更好大出血RR=0.480.23-1.00RR=0.480.23-1.00，p=0.049p=0.049Hetero test p=0.65Aquino 90Aquino 90Harenberg 90Harenberg 90Forette 95Forette 95HESIM 96HESIM 96APTE 96APTE 96PRIME 96PRIME 96E

14、MSG 96EMSG 96PRINCE 98PRINCE 98Total Major bleedingsTotal Major bleedings0 1 2 34518用于急性缺血性腦卒中患者，用于急性缺血性腦卒中患者，LMWH Vs. LDUHLMWH Vs. LDUH療效更優(yōu)療效更優(yōu)LMWH vs. LDUH 用于急性缺血性腦卒中，LMWH優(yōu)于UFH: PREVAIL 研究（n=1762）：依諾肝素預(yù)防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血； 一項薈萃分析顯示：依諾肝素和達那肝素組的DVT發(fā)病率低于UFH組(OR=0.52,CI 056-0.79,P=0.002)1.中華老年雜志.20

15、15;34(4):345-35219與與UFHUFH相比，相比，LMWH LMWH 更簡便易行更簡便易行 LMWH的療效不亞于UFH； LMWH生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低， 不良反應(yīng)更少； 不需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）、 全血激活凝血時間（ACT）等凝血指標。1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352LMWH vs. LDUH20磺達肝癸2.5mg 1次次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生：在充血性心力衰竭（美國紐約心功能分級、級）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑?；沁_肝癸鈉與安慰

16、劑相比，能有效預(yù)防內(nèi)科磺達肝癸鈉與安慰劑相比，能有效預(yù)防內(nèi)科VTEVTE1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352磺達肝癸鈉21新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物 新型口服抗凝藥用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少 尚無短期服用（14d）新型口服抗凝藥進行內(nèi)科VTE預(yù)防的研究結(jié)果。新型口服抗凝藥1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352備注：新型口服抗凝藥物并沒有被CFDA獲批用于內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防22阿哌沙班延長預(yù)防可降低內(nèi)科阿哌沙班延長預(yù)防可降低內(nèi)科VTEVTE風(fēng)險風(fēng)險但與但與614d 614d 依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險

17、依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352轉(zhuǎn)移癌患者在化療開始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班（5mg、10mg與20mg）12周后對比發(fā)現(xiàn)：服用者未發(fā)生VTE且出血風(fēng)險無增加已抗凝治療6-12個月的內(nèi)科患者每天兩次服用阿哌沙班2.5mg或5mg觀察12個月，服用者VTE復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑組。阿哌沙班延長預(yù)防可降低阿哌沙班延長預(yù)防可降低VTEVTE風(fēng)險風(fēng)險阿哌沙班延長預(yù)防與阿哌沙班延長預(yù)防與614d 614d 依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險新型口服抗凝藥延長期預(yù)防內(nèi)科VTE23利伐沙班療效與依諾肝素相比，均未產(chǎn)生凈獲益（利伐沙班療

18、效與依諾肝素相比，均未產(chǎn)生凈獲益（10d10d和和35d)35d)納入8101例內(nèi)科急癥住院患者，比較利伐沙班和依諾肝素對VTE的預(yù)防作用：第第1 1天到第天到第1010天天: :療效相當，但利伐沙班大出血發(fā)生率更高療效相當，但利伐沙班大出血發(fā)生率更高第一天到第第一天到第3535天：天：雖然利伐沙班組雖然利伐沙班組VTEVTE發(fā)生率低，發(fā)生率低，但被更多的大出血抵消了療效但被更多的大出血抵消了療效*大出血或臨床相關(guān)非大出血1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3525. N Engl J Med 2013;368:513-23.新型口服抗凝藥延長期預(yù)防內(nèi)科VTEP0.001P=0.0

19、2P0.0010121.03-1.43（P=0.02P=0.02）1.18-1.77（P P0.0010.001）1.441.441.211.21利伐沙班更好利伐沙班更好依諾肝素更好依諾肝素更好第第1010天天第第3535天天24服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少；一項前瞻性研隨機研究觀察了進展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效（n=311）：一項薈萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險。維生素維生素K K拮抗劑（拮抗劑（VKAVKA）預(yù)防內(nèi)科住院患者預(yù)防內(nèi)科住院患者VTEVTE的療效的療效維生素K拮抗劑1.中華老年雜志.2015

20、;34(4):345-35225主要內(nèi)容主要內(nèi)容 內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價 預(yù)防策略（指征及方法）預(yù)防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則 26預(yù)防策略預(yù)防策略27選擇選擇 1: 1:Padua Padua 風(fēng)險評估模型風(fēng)險評估模型4 4分為分為VTEVTE高風(fēng)險患者高風(fēng)險患者1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷

21、癥，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子，凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)30kg/m）1正在進行激素治療1內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素Padua評分標準28選擇選擇 2: 2: 以下患者均需進行以下患者均需進行VTEVTE預(yù)防（即無需預(yù)防（即無需VTEVTE風(fēng)險評估）風(fēng)險評估）40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3 天，同時合并下列病癥或危險因素之一： 呼吸衰竭 COPD急性加重 急性腦梗死 心力衰竭（NYHA或級） 急性感染性疾病

22、（重癥感染或感染中毒癥） ACS VTE病史 惡性腫瘤 炎性腸病 慢性腎臟疾病 下肢靜脈曲張 肥胖（BMI30 kg/m2） 年齡75歲應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機械性預(yù)防治療和（或）一種藥物預(yù)防性治療1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352292. 2. 預(yù)防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊預(yù)防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊以下患者為出血高危患者：以下患者為出血高?；颊撸捍嬖? 1項出血項出血OROR3 3分的因素分的因素即為高危患者(OR (OR 3.0)3.0)存在2 2項及以上出血項及以上出血OROR3 3分的因素分的因素1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352危險因素OR值

23、95%CI評估活動性胃腸道潰瘍（例）4.152.21-7.771項即為出血高危入院前3個月內(nèi)有出血事件（例）3.642.21-5.99血小板計數(shù)50 x 109/L3.371.84-6.18年齡85歲（比40歲）2.961.43-6.152項即為出血高危肝衰竭（凝血酶原國際標準化比率1.5）2.181.10-4.33嚴重腎衰竭（腎小球濾過率30 mlmin-1m-2）2.141.44-3.20入住重癥加強護理病房或心臟病重癥監(jiān)護治療病房（例）2.101.42-3.10中心靜脈導(dǎo)管（例）1.851.18-2.90風(fēng)濕性疾病（例）1.781.09-2.89癌癥（例）1.781.20-2.63男性（

24、例）1.481.10-1.99303.3.采取預(yù)防措施采取預(yù)防措施1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352總的原則：建議對所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和（或）Padua評分4分的VTE高風(fēng)險內(nèi)科住院患者進行預(yù)防。根據(jù)個體情況選擇一種機械預(yù)防 和（或）一種藥物預(yù)防措施預(yù)防一般需614d，目前無臨床證據(jù)表明需延長時間預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險進行動態(tài)評估313.3.采取預(yù)防措施采取預(yù)防措施機械預(yù)防：機械預(yù)防： 無抗凝禁忌證的VTE高危患者，建議與藥物預(yù)防聯(lián)用與藥物預(yù)防聯(lián)用 出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用單用機械預(yù)防 患肢無法或

25、不宜應(yīng)用機械性預(yù)防措施者可以在對側(cè)實施預(yù)防藥物預(yù)防：藥物預(yù)防： 存在危險因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌證）可選擇以下一種藥物進行預(yù)防：藥物給藥方案LDUH5000 U皮下注射，1次/12 h，614 dLMWH皮下注射， 1次/d；614 d磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉用藥前請仔細閱讀說明書1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352323.3.采取預(yù)防措施采取預(yù)防措施LDUHLDUH和和LMWHLMWH禁忌證禁忌證LDUH 禁忌證：禁忌證：活動性出血活動性消化道潰瘍凝血功能障礙外傷與術(shù)后滲血先兆流產(chǎn)產(chǎn)后惡性高血壓細菌性心內(nèi)膜炎嚴重肝腎功能損害以及對肝素過敏者1.中華老年雜志.2015;34

26、(4):345-352LMWHLMWH禁忌證：禁忌證：對LMWH過敏其余禁忌證同LDUH333.3.采取預(yù)防措施采取預(yù)防措施LDUHLDUH和和LMWHLMWH應(yīng)用時需重視的問題應(yīng)用時需重視的問題LMWHLMWH在應(yīng)用中需重視的問題：在應(yīng)用中需重視的問題：每23天監(jiān)測血小板計數(shù)不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352LDUHLDUH在應(yīng)用中需重視的問題：在應(yīng)用中需重視的問題：密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生停用肝素，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg/100U肝素）用藥期間對

27、年齡75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風(fēng)險較高的人群監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕HIT：如血小板計數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素34住院患者住院患者VTEVTE風(fēng)險評估風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估權(quán)衡權(quán)衡VTEVTE和出血風(fēng)險，進行物理和藥物預(yù)防，和出血風(fēng)險，進行物理和藥物預(yù)防，對出血風(fēng)險大或高于對出血風(fēng)險大或高于VTEVTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防入院入院2424小時內(nèi)或臨床情況改變時小時內(nèi)或臨床情況改變時再次評估再次評估VTEVTE和出血風(fēng)險和出血風(fēng)險需要在需要在VTEVTE和出血之間尋找平衡和出血之間尋找平衡預(yù)防策

28、略：小結(jié)預(yù)防策略：小結(jié)6. 王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)35特殊患者特殊患者VTE預(yù)防預(yù)防36特殊患者特殊患者VTEVTE預(yù)防預(yù)防惡性腫瘤惡性腫瘤患者類型預(yù)防措施因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規(guī)預(yù)防；接受化療或糖皮質(zhì)激素治療不建議常規(guī)進行VTE預(yù)防1.中華老年雜志.2015;34(4):345-35237特殊患者特殊患者VTEVTE預(yù)防預(yù)防AMIAMI AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE： AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。 經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌證）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，

29、也可聯(lián)合使用機械性預(yù)防措施1.中華老年雜志.2015;34(4):345-35238特殊患者特殊患者VTEVTE預(yù)防預(yù)防COPDCOPD急性加重急性加重VTE預(yù)防（COPD 急性加重患者有高凝傾向）適用對象：合并感染、臥床、紅細胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣的患者推薦預(yù)防措施：普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（無抗凝禁忌癥）療程710d ，或直到危險因素去除VTE治療COPD 急性加重一旦合并DVT和PTE 時應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生高危PTE 可予溶栓治療。1.中華老年雜志.2015;34(4):345-35239特殊患者特殊患者VTEVTE預(yù)防預(yù)防急性腦卒中急性腦

30、卒中 缺血性腦卒中患者（無禁忌證）： 應(yīng)給予LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。 用藥前必須仔細權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險， 出血性腦卒中患者（無禁忌證）： 應(yīng)使用機械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。 1.中華老年雜志.2015;34(4):345-35240特殊患者特殊患者VTEVTE預(yù)防預(yù)防腎功能不全腎功能不全 LDUH(低劑量普通肝素)： 基于安全考慮，嚴重腎功能不全患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物 LMWH： 腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險。對肌酐清除率100109/L或恢復(fù)到HIT之前的水平后才能服用。初始治療劑量必須較低（華法林鈉35 mg，苯丙羥

31、基香豆素36 mg），并與阿加曲班、水蛭素或達那肝素合用至少5 d。 1.中華老年雜志.2015;34(4):345-35246內(nèi)科患者內(nèi)科患者VTE治療原則治療原則 1.中華老年雜志.2015;34(4):345-35247內(nèi)科患者內(nèi)科患者VTE治療原則治療原則藥物治療（溶栓）藥物治療（溶栓）PTE溶栓治療溶栓治療適用于急性高危PTE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且沒有溶栓絕對禁忌證的患者，建議經(jīng)外周靜脈給藥。常用的3種溶栓方案：尿激酶20,000 U/kg，持續(xù)靜脈滴注2 h；組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）50 mg持續(xù)靜脈滴注2 h；鏈激酶150萬單位，持續(xù)靜脈滴注2 h。對于中高危PTE（同

32、時合并右室功能不全和心肌損傷），且沒有溶栓禁忌證，應(yīng)先進行抗凝治療，如病情惡化，可考慮溶栓。 DVT溶栓治療經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：對于急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險較低，可采??；經(jīng)外周靜脈行溶栓治療：對于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，可采取。 1.中華老年雜志.2015;34(4):345-35248內(nèi)科患者內(nèi)科患者VTE治療原則治療原則藥物治療藥物治療（抗凝）（抗凝）地位：抗凝治療是VTE最基本最基本的治療方法何時開始： 當疑診VTE時，如無禁忌即應(yīng)開始抗凝治療 對于溶栓治療的患者，溶栓結(jié)束后每46 h測定APTT，當APTT降至正常值2倍以下時，開始抗凝治療抗凝藥物的給藥方案：藥物給藥方案UFH80U/kg靜脈注射，續(xù)以18U/kg/h靜脈滴注每46 h測定1次APTT，使之達到并維持于正常值的1.52.5倍LMWHLMWH應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥，每日12次皮下注射依諾肝素1 mg/kg，2次/d達肝素100 U/kg，2次/d 或 200 U/kg，1次/d那屈肝素86 U/kg，2次/d或0.01