李虹-射頻消融術(shù)

1、射 頻 消 融 術(shù)Radiofrequency Catheter Ablation （RFCA）廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所心兒科 李 虹射頻消融術(shù)-概述l1985年，Huang，應(yīng)用RFCA消融狗的房室交界區(qū)，形成 CAVBl1987年，Boggrefe等，首先在臨床應(yīng)用RFCA消融AVAP 獲得成功l1991年，Jackman等，大系列開展RFCA治療SVTl1991年，an Hare及Dick，報(bào)道了RFCA治療小兒SVTl1991年，我國(guó)（北京，廣東）應(yīng)用RFCA治療兒童SVTl隨后，對(duì)兒童VT、AT亦采用RFCA治療并獲滿意療效射頻消融術(shù)-基本原理 l射頻電流：頻率 500kH

2、z，電壓 40-60Vl組織效應(yīng)：法拉地效應(yīng)、電離效應(yīng)及熱效應(yīng)l心肌組織：溫度達(dá)到60-70時(shí)-凝固性壞死l消融目的：阻斷異常傳導(dǎo)途經(jīng) 消除異位起搏點(diǎn)。射頻消融術(shù)-適應(yīng)證l癥狀明顯、發(fā)作頻繁且藥物治療無(wú)效，或不能耐受藥物的陣發(fā)性AVRT、AVNRT、IVT和AT。lCHD手術(shù)后VT或AT導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙及/或心功能不全者。l發(fā)作不頻繁,但患兒精神負(fù)擔(dān)重并影響生活質(zhì)量及學(xué)業(yè)者。lCHD合并AVRT或AVNRT，擬行心臟外科手術(shù)者。l癥狀明顯、藥物難以滿意控制的頻繁室性早搏。射頻消融術(shù)-適應(yīng)證 美國(guó)兒科電生理協(xié)會(huì)1994年推薦的適應(yīng)證 . 年齡 臨床表現(xiàn) 適應(yīng)癥 . 5歲 暈厥/無(wú)CHF 首選

3、心悸 可選 WPW CHD手術(shù)前 .射頻消融術(shù)-術(shù)前準(zhǔn)備 l全身狀態(tài): 肝、腎功能及出、凝血機(jī)制等l常規(guī)檢查: EKG、Chest X-Ray及UCGl食管心房調(diào)搏: AVRT、AVNRT、VT及ATl停用抗心律失常藥物：5個(gè)半衰期以上l空腹6-8小時(shí)，建立靜脈輸液通道射頻消融術(shù)-心內(nèi)電生理檢查 l麻醉：咪唑安定或芬太尼；年長(zhǎng)兒可用普魯卡因局部麻醉。l血管穿刺途徑：右頸內(nèi)靜脈（或左鎖骨下靜脈）及左、右股靜脈。l抗凝：動(dòng)脈穿刺者，肝素100u/kg（總量不超過3000u），每小時(shí)追加肝素25-50u/kg（總量不超過1000u）。射頻消融術(shù)-心內(nèi)電生理檢查 l電極導(dǎo)管選擇：5F或6F電極導(dǎo)管l分

4、別置于：HRA、HB 、CS及RVAl程序起搏A和V：測(cè)定AVN及/或AVAP不應(yīng)期； 誘發(fā)Tac射頻消融術(shù)-心內(nèi)電生理檢查 1-RA2-HB3-CS4-RV射頻消融術(shù)-AVRT房室旁道 形成：胚胎發(fā)育過程中心房與心室之間相連 的心肌纖維未退化 特征：傳導(dǎo)速度快 無(wú)明顯的頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減 部位：二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)或房室間隔部射頻消融術(shù)-AVRT房室旁道部位示意圖 RAL：右前側(cè)壁 RPL：右后側(cè)壁 RAS：右前間隔 RMS：右中間隔 RPS：右后間隔 LAL：左前側(cè)壁 LPL：左后側(cè)壁 LPS：左后間隔射頻消融術(shù)-AVRTl 發(fā)生機(jī)制： 順向型折返（95%）：心房房室結(jié)希氏束浦肯野系統(tǒng)心

5、室房室旁路心房 逆向型折返：心房房室旁路心室浦肯野系統(tǒng)希氏束房室結(jié)心房射頻消融術(shù)-AVRTl標(biāo)測(cè)旁路部位： 心室最早激動(dòng)點(diǎn)（EVA）；顯性預(yù)激，AV融合處； 心房最早激動(dòng)點(diǎn)（EAA）：心室起搏或誘發(fā)AVRT， VA融合處 旁路電位（Ap）：顯性預(yù)激，Ap位于A波與V波之間， 比波提早約30ms射頻消融術(shù)-AVRT右側(cè)AP心內(nèi)電圖標(biāo)測(cè)：心室起搏，EAA位于HRA射頻消融術(shù)-AVRT間隔AP心內(nèi)電圖標(biāo)測(cè)：心室起搏，EAA位于CSp射頻消融術(shù)-AVRT左側(cè)AP心內(nèi)電圖標(biāo)測(cè)：心室起搏，EAA位于CSd,VA融合射頻消融術(shù)-AVRT左側(cè)AP心內(nèi)電圖標(biāo)測(cè)：Tac發(fā)作，EAA位于CSd,VA融合射頻消融術(shù)-

6、AVRT右側(cè)AP消融X線影像：消融導(dǎo)管位于TV環(huán)（9點(diǎn)鐘）RA側(cè)LAO 45射頻消融術(shù)-AVRT右側(cè)AP消融X線影像：消融導(dǎo)管位于TV環(huán)RA側(cè)RAO 30LAO 45射頻消融術(shù)-AVRT左側(cè)AP消融X線影像：消融導(dǎo)管位于MV環(huán)LV側(cè)RAO 30LAO 45射頻消融術(shù)-AVRT房室旁路的消融 輸出功率：左側(cè)：15-25W；右側(cè)：2050W 顯性預(yù)激：竇性心律時(shí)放電 隱匿性旁路：需在心室起搏時(shí)放電 先試驗(yàn)放電510秒，如能阻斷旁路，則繼續(xù)放電60秒，鞏固放電60秒 如10秒內(nèi)未能阻斷旁路，應(yīng)重新標(biāo)測(cè)射頻消融術(shù)-AVRTl消融后：觀察1530分鐘，l消融成功：顯性預(yù)激波消失 心室起搏呈現(xiàn)VA分離 以

7、希氏束A波最早的VA遞減傳導(dǎo)射頻消融術(shù)-AVRTl持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT) 特點(diǎn)：頻繁發(fā)作，呈無(wú)休止?fàn)顟B(tài)，難以終止 預(yù)后：可發(fā)展為心動(dòng)過速性心肌病 心電圖：P波為逆?zhèn)餍?，RP間期PR間期。 機(jī)制：由慢傳導(dǎo)旁路參與的AVRT 部位：右后間隔及左后間隔，個(gè)別在左側(cè)游離壁。 消融：消融成功的旁路定位在VA最短處。 射頻消融術(shù)-AVNRT房室結(jié)雙徑路 快徑路（徑路）：Koch三角頂端前上方 傳導(dǎo)速度快 不應(yīng)期長(zhǎng) 慢徑路（徑路）：Koch三角底部后下方 傳導(dǎo)速度緩慢 不應(yīng)期短射頻消融術(shù)-AVNRTAVNDPAVNDP示意圖 FPFP:Koch三角頂端前上方 SPSP:Koch三角底部后下方

8、射頻消融術(shù)-AVNRT發(fā)生機(jī)制lA：竇性心律，A-FP(SP不應(yīng)期)-VlB：房性早搏，A-SP (FP不應(yīng)期長(zhǎng))-V-FP(恢復(fù)傳導(dǎo))-AelC: 更早的房性早搏,A-SP-V-FP-A-SP(不應(yīng)期短)-V-FP-A射頻消融術(shù)-AVRTAVNRT心內(nèi)電圖標(biāo)測(cè)：Tac發(fā)作時(shí)，EAA位于HB射頻消融術(shù)-AVNRTl慢徑路消融： 位置：RAO位，HB電極和CSO之間中下1/3水平 標(biāo)測(cè)：小A大V波，A/V1/4，其間無(wú)H波處 輸出功率：1030W，竇性心律時(shí)，試放電10秒 有效放電：以竇性心律為主，間歇出現(xiàn)交界區(qū) 逸搏心律，連續(xù)放電60秒，停止 放電后仍為竇性心律，可鞏固放電60秒射頻消融術(shù)-A

9、VNRT慢徑路消融X線影像：RAO30透視位消融導(dǎo)管置于HB電極和CSO之間中下1/3水平射頻消融術(shù)-AVNRT慢徑路消融有效放電：以竇性心律為主，間歇出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律射頻消融術(shù)-AVNRT 危險(xiǎn)信號(hào)：放電時(shí)持續(xù)出現(xiàn)交界區(qū)心動(dòng)過速， 尤其伴隨室房分離者 時(shí)間遞增法消融：放電35秒-恢復(fù)竇性心律- 再放電57秒-恢復(fù)竇性心律- 連續(xù)放電達(dá)60秒 射頻消融術(shù)-AVNRTl消融后：觀察1530分鐘l消融成功：心房起搏，A-H間期跳躍延長(zhǎng)現(xiàn)象消失 仍存在A-H間期跳躍延長(zhǎng)，甚至有個(gè)別 心房回波，但靜脈滴注異丙腎上腺素后 仍不能誘發(fā)AVNRT，。射頻消融術(shù)-VTVT分類l第一類：起源-正常心臟的LV

10、發(fā)作時(shí)-QRS波群呈RBBB，伴電軸左偏l第二類：起源-RVOT 大多數(shù)無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病 小部分伴隨右心室發(fā)育不良 發(fā)作時(shí)- QRS波群呈LBBB，伴額面電軸向下l第三類：CHD手術(shù)后（TOF矯治術(shù)或VSD修補(bǔ)術(shù)） 大折返環(huán)：心室壁自律性增高點(diǎn)-手術(shù)疤痕射頻消融術(shù)-VTLV-VT 發(fā)作時(shí)：QRS波群呈RBBB，伴電軸左偏射頻消融術(shù)-VTRV-VT 發(fā)作時(shí)：QRS波群呈LBBB，伴額面電軸向下射頻消融術(shù)-VT發(fā)生機(jī)制 折返 觸發(fā)活動(dòng) 異常自律性增強(qiáng)射頻消融術(shù)-VT標(biāo)測(cè)方法l最早激動(dòng)部位標(biāo)測(cè)：在VT發(fā)作時(shí) 心內(nèi)膜靶點(diǎn)-體表心電圖QRS波群 提前25ms以上 l起搏標(biāo)測(cè)：以VT發(fā)作時(shí)相似的頻率 起

11、搏心室內(nèi)不同部位 記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QRS波群-VT發(fā)作時(shí) 完全相同的起搏部位 射頻消融術(shù)-VT最早激動(dòng)部位：VT發(fā)作時(shí)，標(biāo)測(cè)點(diǎn)較體表心電圖QRS波群提前25ms以上 射頻消融術(shù)-VT起搏標(biāo)測(cè)：起搏部位的11/12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QRS波群與VT發(fā)作時(shí)相同射頻消融術(shù)-VTVT消融：l左室VT：取LAO：4550，RAO：30 LAO；導(dǎo)管位于游離壁 / 間隔部 RAO：導(dǎo)管靠近心尖部 / 基底部l右室VT：取LAO：45，RAO：10-15射頻消融術(shù)-AVRT左室VT消融X線影像：消融導(dǎo)管位于IVS中下部RAO 30LAO 45射頻消融術(shù)-AVRT右室VT消融X線影像：消融導(dǎo)管位于RVOTRAO

12、 15LAO 45射頻消融術(shù)-VTl輸出功率：1030Wl放電：竇性心律或VT時(shí)，試放電10秒，若VT終 止則連續(xù)放電至60秒，鞏固放電60秒l消融后：觀察1530分鐘l消融成功；重復(fù)心室起搏，靜脈滴注異丙腎上 腺素后仍不能誘發(fā)原有VT射頻消融術(shù)-術(shù)后后處理 l手術(shù)當(dāng)日：臥床12小時(shí)， 監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓 血管穿刺口出血情況l靜脈復(fù)合麻醉患兒蘇醒后12小時(shí)方可進(jìn)食l1周內(nèi)：復(fù)查心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖l術(shù)后口服阿斯匹林（35mg/kg/d）3個(gè)月 射頻消融術(shù)-并發(fā)癥并發(fā)癥l發(fā)生率：4.8%l近期；3.7% （與消融直接相關(guān)：1.4%）l遠(yuǎn)期：1.1%（以卒死為主） 卒死患者均伴有CHD或心肌病 射頻消融術(shù)-并發(fā)癥并發(fā)癥l心包填塞：心包穿刺術(shù)/心包引流管/急診外科手術(shù) lAI：外科手術(shù)l冠狀動(dòng)脈損傷 lCAVB：臨時(shí)起搏10-14天/安裝永久起