執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表時(shí)間：2021.02.07命題人：歐陽(yáng)物姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：埴表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制埴表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆埴寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清 楚。3、封面、表3-4由申請(qǐng)人埴寫，表5-6由有尖部門埴寫，封 面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門埴寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字埴寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選埴執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選埴臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)埴寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、相片一律用近期二寸免冠正面半身

2、照。9、埴寫欄中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu) 診療科目名錄一級(jí)科目埴寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目埴寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照 公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類埴寫。10、取得醫(yī)帥資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不埴寫業(yè)務(wù)水平考 核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 或組織的意見欄目。11、如埴寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及 登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址Is申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī) 師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個(gè)人工

3、作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年 月日考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見（包括 培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié) 果）負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門審批 意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日衛(wèi)生行政 部門審批 意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月曰姓名性別岀生日期近照工作單位出生地民族既往病史家庭史外

4、科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科I(IL 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表而抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右左耳疾鼻及鼻國(guó)疾病1咽喉其它（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用y表示：）主檢結(jié)果結(jié)果：1、健康或良好2、一般或較弱3.有慢性?。ㄈ缬新圆≌?qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“表示：）1、心血管病6、結(jié)核病2、腦血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病8、神經(jīng)或精神疾病4、慢性消化系統(tǒng)病9、苴它慢性?。ň唧w）：5、慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年 月曰注冊(cè)機(jī)關(guān)意

5、見注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年 月曰醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)聘用證明 |性別:年齡：醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書編碼:受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍填寫）：受聘時(shí)間:擬聘期限:聘用單位意見:單位公章法人簽字：年 月曰注：本表一式二份，一份交注冊(cè)主管部門，一份留存聘用單 位。埴表說明1、 受聘時(shí)間填取得醫(yī)師資格證書后，申請(qǐng)注冊(cè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書的時(shí)間；2、擬聘期限不超過五年。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年 月曰中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使

6、用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正 清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫，表35由有尖部門填 寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、相片一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)入需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事 項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編 碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，

7、申請(qǐng)臨床、口腔類別的按 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類 別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)劣稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年 月曰擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年 月曰原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年 月曰原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年 月曰原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見級(jí)別:類別:負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見擬聘用的科目:負(fù)責(zé)人:年 月曰級(jí)別:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)