營養(yǎng)支持病人護理

1、營養(yǎng)支持病人的護理營養(yǎng)支持病人的護理 概概 述述人的基本營養(yǎng)代謝中，最重要的是人的基本營養(yǎng)代謝中，最重要的是蛋白質蛋白質代謝代謝和和能量代謝能量代謝 n蛋白質代謝蛋白質代謝氨基酸是蛋白質的基本單位，可分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩類。非必需氨基酸中的一些氨基酸在體內的合成率很低，當機體需要量增加時則需體外補充。蛋白質代謝蛋白質代謝n蛋白質的分解受多種因素的影響，如胰高糖素、皮質激素、腎上腺素，白介素-及白介素-6、腫瘤壞死因子等細胞因子。n蛋白質的合成也受多種因素的影響，其中氨基酸的輸入，胰島素、生長激素等作用的加強，均可促進蛋白質合成。n人體吸收的氨基酸主要用于蛋白質合成，只有在熱量充分保證

2、的情況下，才會有正常的蛋白質合成。能量儲備與需要n糖原供能只占一日正常需要量的1/2左右。n體內蛋白質均是各器官、組織的組成成分，若蛋白質作為能源而被消耗必然會使器官功能受損。n脂肪則是體內最大的能源庫，貯量約15kg。n饑餓時消耗脂肪以供能，但在消耗脂肪的同時，也有一定量的蛋白質被氧化供能。nHarris-Benedict公式計算出基礎能量消耗（basal energy expenditure ,BEE）n男性 BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H6.8An女性 BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H4.68An用一種簡易的估計熱量需要的方法：105125KJ（

3、2530kcal）/kgd。能量儲備與需要手術、創(chuàng)傷后的代謝特點手術、創(chuàng)傷后的代謝特點q能量代謝增高能量代謝增高q蛋白質（蛋白質（AA）分解代謝加速）分解代謝加速q糖代謝紊亂糖代謝紊亂q脂肪動用加快，體重減輕脂肪動用加快，體重減輕營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類q 成人干瘦型營養(yǎng)不良（能量缺乏型）成人干瘦型營養(yǎng)不良（能量缺乏型） W W、BMIBMI、TSFTSF、AMCAMC均均 q 低蛋白血癥性營養(yǎng)不良（蛋白質缺乏型）低蛋白血癥性營養(yǎng)不良（蛋白質缺乏型）：血清蛋白、轉鐵蛋白血清蛋白、轉鐵蛋白、免疫功能受損、全身水腫、免疫功能受損、全身水腫q 混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良 最為嚴重最為嚴重腸內營

4、養(yǎng)腸內營養(yǎng)（enternal nutrition，EN）： 定義定義 指經(jīng)口或胃腸道置管提供營養(yǎng)物質至胃腸道的方法。指經(jīng)口或胃腸道置管提供營養(yǎng)物質至胃腸道的方法。 適應證適應證 消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病，急性胰腺炎，消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病，急性胰腺炎，吞咽和咀嚼困難，意識障礙或昏迷，高代謝狀態(tài)，慢性消耗性疾吞咽和咀嚼困難，意識障礙或昏迷，高代謝狀態(tài)，慢性消耗性疾病，糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良等。病，糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良等。 禁忌證禁忌證 麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血、嚴重腹麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血、嚴重腹瀉或極度吸收不良。瀉或極度吸收不良。腸

5、內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) 營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理 給藥方便，費用低廉給藥方便，費用低廉 有利于維持腸粘膜結構和屏障功能的完整性有利于維持腸粘膜結構和屏障功能的完整性 無嚴重并發(fā)癥無嚴重并發(fā)癥 凡胃腸功能良好或可耐受者應首選凡胃腸功能良好或可耐受者應首選EN腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 定義定義 全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（TPNTPN）：）：指通過靜脈途徑提供每日所指通過靜脈途徑提供每日所需的營養(yǎng)素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質、需的營養(yǎng)素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質、維生素和微量元素等，以達到維持機體代謝的目的。維生素和微量元素等，以達到維持機體

6、代謝的目的。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)適應證適應證q營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良q胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙q因疾病因疾病/ /治療限制胃腸道攝入受限治療限制胃腸道攝入受限/ /不足不足q高分解代謝狀態(tài)高分解代謝狀態(tài)q抗腫瘤治療期間抗腫瘤治療期間禁忌證禁忌證 嚴重水、電解質、酸堿失衡或休克時嚴重水、電解質、酸堿失衡或休克時 護理評估護理評估一、病史：一、病史：慢性消耗性疾病、手術創(chuàng)傷感染的應激慢性消耗性疾病、手術創(chuàng)傷感染的應激狀態(tài)、較長時間不能正常飲食狀態(tài)、較長時間不能正常飲食二、人體測量指標：二、人體測量指標： 體重體重、體重指數(shù)體重指數(shù)、三頭肌皮褶三頭肌皮褶厚度厚度TSF、臂肌圍臂肌圍 AMC、電生理阻抗電生

7、理阻抗三、實驗室指標：三、實驗室指標：血清白蛋白、轉鐵蛋白等血清白蛋白、轉鐵蛋白等體重體重n體重是反映機體營養(yǎng)狀況的綜合指標之一。體重是反映機體營養(yǎng)狀況的綜合指標之一。n若實測體重處于標準體重若實測體重處于標準體重10%10%范圍，則范圍，則為正常；為正常；n+10%+10%20%20%為超重；為超重；n+20%+20%以上為肥胖；以上為肥胖；n-10%-10%20%20%為消瘦；為消瘦；n-20%-20%以下為嚴重消瘦。以下為嚴重消瘦。體質指數(shù)體質指數(shù)n體質指數(shù) 為體重（kg）/身高（m2）。n正常值為18.523.9n18.5為消瘦n24為超重。皮褶厚度皮褶厚度n皮褶厚度 是測定體脂儲備的

8、指標。n指人體一定部位連同皮膚和皮下脂肪在內的皮膚皺褶的厚度，常用肱三頭肌部位進行測量。n當實測值正常值的90%為正常n80%90%為輕度營養(yǎng)不良n60%80%為中度營養(yǎng)不良n60%為重度營養(yǎng)不良。上臂圍上臂圍 是反映能量和蛋白質營養(yǎng)狀況的指標之一。它是指上臂中點的周長，包括皮下脂肪和上臂肌肉。同皮褶厚度一樣，以實測值為正常值的比例，來判斷營養(yǎng)不良的程度。計算公式為：上臂中點周長（cm）3.14三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性為22.827.8cm；女性為：20.925.5cm。營養(yǎng)支持的基本指征營養(yǎng)支持的基本指征n近期體重下降大于正常體重近期體重下降大于正常體重10%10%n 血清白蛋白

9、血清白蛋白 30 g/L 30 g/Ln 連續(xù)連續(xù)7 7天以上不能正常進食天以上不能正常進食n 已明確為營養(yǎng)不良已明確為營養(yǎng)不良n 可能產生營養(yǎng)不良或手術并發(fā)癥的高?？赡墚a生營養(yǎng)不良或手術并發(fā)癥的高危病人病人n【護理診斷【護理診斷/問題】問題】n1營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與攝入不足或丟失過多有關。n2潛在并發(fā)癥誤吸、腹瀉（腸內營養(yǎng)）、空氣栓塞、感染、代謝失衡（腸外營養(yǎng)）。護理診斷護理診斷/問題問題 1營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與攝入不足或丟失過多有關。2潛在并發(fā)癥誤吸、腹瀉（腸內營養(yǎng)）、空氣栓塞、感染、代謝失衡（腸外營養(yǎng)）。護護理理措措施施 腸內營養(yǎng)：腸內營養(yǎng)： 腸內營養(yǎng)劑分類腸內營養(yǎng)劑分類

10、q自然食品制劑自然食品制劑 ：自制勻漿膳自制勻漿膳口感好口感好q大分子聚合大分子聚合制劑制劑：適胃腸功能完整或基本正常者，適胃腸功能完整或基本正常者， 可保證營養(yǎng)成分完整、精確可保證營養(yǎng)成分完整、精確q要素配方要素配方制劑制劑（不需消化液即被吸收利用的無渣（不需消化液即被吸收利用的無渣飲食）飲食）：適消化功能減弱者。：適消化功能減弱者。q調節(jié)性制劑調節(jié)性制劑 ：根據(jù)需要調配根據(jù)需要調配營養(yǎng)液的輸注營養(yǎng)液的輸注途徑：途徑： 1、經(jīng)口、經(jīng)口 2、管飼、管飼：經(jīng)口攝入受限或不足者采用。：經(jīng)口攝入受限或不足者采用。鼻胃管：適胃腸功能良好者，短期鼻胃管：適胃腸功能良好者，短期4W鼻腸管：適胃功能不良、易

11、誤吸、胃腸減壓者鼻腸管：適胃功能不良、易誤吸、胃腸減壓者胃造瘺、空腸造瘺胃造瘺、空腸造瘺 營養(yǎng)液的輸注營養(yǎng)液的輸注n方式與速度方式與速度n分次給予：分次給予：適用于導管尖端位于胃內及胃功能良好者，每次量為100300mL，推注時間515分鐘，滴注23小時，間隙23小時。n連續(xù)滴注：連續(xù)滴注：適用于導管尖端位于十二指腸或空腸內者，初速2050mL/h，逐步過渡至100mL/h，盡量應用輸液泵控制滴速，以免因容量和滲透壓所致急性腸擴張“傾倒”和腹瀉。營養(yǎng)液的輸注營養(yǎng)液的輸注n濃度、量和溫度濃度、量和溫度n從低濃度向高濃度過渡。輸注量從少量（如500mL/d）開始，在57日內過渡到全量，以增強患者對

12、腸內營養(yǎng)的耐受力。n營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過燙可灼傷胃腸道粘膜；過冷則刺激腸道，而致腸痙攣或腹瀉。潛在并發(fā)癥的預防和處理潛在并發(fā)癥的預防和處理 1 1、誤吸及吸入性肺炎：、誤吸及吸入性肺炎：多見經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。多見經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。 原原 因：因： 胃排空遲緩胃排空遲緩 喂養(yǎng)管移位喂養(yǎng)管移位：突然嗆咳、：突然嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液物呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液物體位不當體位不當咳嗽、嘔吐反射受損咳嗽、嘔吐反射受損精神障礙精神障礙、應用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑應用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑護理措施：護理措施：選擇合適體位選擇合適體位半臥位半臥位估計胃內殘留量估計胃內殘留量病情觀察病情觀察潛在并

13、發(fā)癥的預防和處理潛在并發(fā)癥的預防和處理 2、腹瀉、腹瀉原因：原因：伴同用藥伴同用藥腸內營養(yǎng)劑的成分含量腸內營養(yǎng)劑的成分含量營養(yǎng)液的滲透壓營養(yǎng)液的滲透壓低蛋白血癥低蛋白血癥營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過低低 護理措施：護理措施：控制濃度、滲透壓控制濃度、滲透壓控制量、速度控制量、速度調節(jié)溫度調節(jié)溫度避免污染變質避免污染變質伴同用藥的應用伴同用藥的應用開始時間開始時間腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)素的類型與量營養(yǎng)素的類型與量1 1、葡萄糖葡萄糖：占總能量占總能量505060% 60% 總量總量300400g/d 2 2、脂肪脂肪：占總能量的占總能量的202030%3

14、0% 脂肪乳劑自周圍靜脈滴注脂肪乳劑自周圍靜脈滴注12g/（kg.d） 3 3、氨基酸氨基酸：占總能量占總能量151520% 20% 供給量為供給量為1.01.5g/（kgd） 平衡型、非平衡型（平衡型、非平衡型（Gln,ArgGln,Arg） 4 4、維生素和微量元素維生素和微量元素 維生素：水溶性、脂溶性維生素：水溶性、脂溶性 電解質電解質 微量元素微量元素營養(yǎng)液的輸注營養(yǎng)液的輸注1 1、途徑、途徑中心靜脈（置管）：中心靜脈（置管）：短期短期 2 2周周周圍靜脈周圍靜脈 ：適長期、全量補充適長期、全量補充2 2、方式與速度、方式與速度全營養(yǎng)混合液全營養(yǎng)混合液（TNATNA）方式方式 將每天

15、所需的營養(yǎng)物質在將每天所需的營養(yǎng)物質在無菌條件無菌條件下下按次序按次序混合入由聚合材料制成混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注的輸液袋或玻璃容器后再輸注 營養(yǎng)液當日配當日用，暫不輸注時，可保存于營養(yǎng)液當日配當日用，暫不輸注時，可保存于4冰箱內，于輸注冰箱內，于輸注前前0.51小時取出待輸，輸注時間一般維持在小時取出待輸，輸注時間一般維持在1216小時小時 單瓶輸注時，在輸氨基酸溶液時，必須同時輸注非蛋白能量（葡萄單瓶輸注時，在輸氨基酸溶液時，必須同時輸注非蛋白能量（葡萄糖和脂肪乳劑）糖和脂肪乳劑） 潛在并發(fā)癥的預防及處理潛在并發(fā)癥的預防及處理1 1、技術性并發(fā)癥、技術性并發(fā)癥與靜脈穿刺置管有關的主要并發(fā)癥：與靜脈穿刺置管有關的主要并發(fā)癥：氣胸氣胸：最常見，多見于老年、體弱者。最常見，多見于老年、體弱者。血管損傷血管損傷胸導管損傷胸導管損傷空氣栓塞空氣栓塞：最嚴重最嚴重導管錯位或移位導管錯位或移位血栓性靜脈炎血