疼痛評估方法及阿片藥物的 滴定

1、癌痛的規(guī)范化治療癌痛的規(guī)范化治療 萌蒂（中國）制藥有限公司萌蒂（中國）制藥有限公司 侯亞力侯亞力 電話：電話：1399479680413994796804 疼痛評估疼痛評估 藥物劑量滴定藥物劑量滴定 注意阿片藥物不良反應(yīng)注意阿片藥物不良反應(yīng)疼痛治療的過程疼痛治療的過程評估評估治療治療劑量滴定劑量滴定再評估治療再評估治療 晚期癌癥治療的主要目的不再是延長生命， 而是盡可能維持舒適而有意義的生命！WHO癌癥姑息治療中心主任Robet Twycross 腫瘤患者感受到的疼痛和不適 包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、治療導(dǎo)致的疼痛、與腫瘤無關(guān)的疼痛什么是癌痛？癌痛尚未得到足夠治療 癌痛是全球的健康問題癌痛是全球的健

2、康問題 發(fā)展中國家發(fā)病率高發(fā)展中國家發(fā)病率高診斷晚，獲得阿片難診斷晚，獲得阿片難 超過超過80%80%的中、重度疼痛沒有得到治療的中、重度疼痛沒有得到治療盡管醫(yī)學(xué)手段有能力緩解大多數(shù)疼痛盡管醫(yī)學(xué)手段有能力緩解大多數(shù)疼痛Access to Controlled Medications Programme: Framework. World Health Organization; 2007.影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對癌痛評估不足，“嗎啡恐懼癥”患者患者：不愿報告疼痛，認(rèn)為疼痛不可避免，也無法治療，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門醫(yī)藥管理部門：對癌痛治療重視不夠，對醫(yī)生控制藥品管理過

3、嚴(yán)，不保證臨床需要李同度：李同度：疼痛的藥物治療疼痛的藥物治療 疼痛必須疼痛必須常規(guī)常規(guī)評估評估 疼痛必須疼痛必須量化量化評估評估 疼痛必須疼痛必須全面全面評估評估 疼痛必須疼痛必須動態(tài)動態(tài)評估評估 必須提供社會心理支持必須提供社會心理支持 必須提供患者教育材料必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評估是前提癌痛規(guī)范化評估是前提癌痛評估癌痛評估-常規(guī)評估常規(guī)評估 癌痛常規(guī)評估癌痛常規(guī)評估：主動詢問有無疼痛，評估疼痛，主動詢問有無疼痛，評估疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。注注1：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評估列入：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記

4、錄內(nèi)容注注2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥癌痛評估癌痛評估量化評估量化評估 癌痛量化評估癌痛量化評估：量化評估疼痛程度量化評估疼痛程度注注1：采用疼痛評估量表：采用疼痛評估量表數(shù)字分級法數(shù)字分級法(NRS)面部表情評估量表法面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法主訴疼痛程度分級法(VRS)注注2：患者自我評估為主：患者自我評估為主注注3：每天最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛程度：每天最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛無痛疼痛影響睡眠疼痛影響睡眠無法入睡無法

5、入睡劇痛劇痛輕度輕度中度中度重度重度量化評估量化評估-數(shù)字分級法（數(shù)字分級法（NRS）量化評估量化評估-面部表情疼痛評分量表面部表情疼痛評分量表適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者量化評估量化評估-主訴疼痛程度分級法（主訴疼痛程度分級法（VRS）有疼痛，但可以忍受能正常生活，有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡睡眠眠不受干擾不受干擾疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，止痛藥物，睡眠睡眠受干擾受干擾( (此時需開始使用強(qiáng)阿此時需開始使用強(qiáng)阿

6、片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）疼痛劇烈，疼痛劇烈，睡眠睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位主神經(jīng)紊亂或被動體位癌痛評估：全面評估癌痛評估：全面評估 癌痛全面評估癌痛全面評估: : 疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作，止痛疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作，止痛治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會支治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會支持，既往史持，既往史( (如精神病史，藥物濫用史如精神病史，藥物濫用史) )等等 患者對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和患者對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定最優(yōu)化治療目標(biāo)

7、，個體化疼痛治療方案意愿，制定最優(yōu)化治療目標(biāo)，個體化疼痛治療方案癌痛評估癌痛評估動態(tài)評估動態(tài)評估 癌痛動態(tài)評估癌痛動態(tài)評估：持續(xù)、動態(tài)評估癌痛，包括疼痛持續(xù)、動態(tài)評估癌痛，包括疼痛程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因素，止痛治療不良反應(yīng)素，止痛治療不良反應(yīng) 動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要居家癌痛患者定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動態(tài)評估的基礎(chǔ)居家癌痛患者定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動態(tài)評估的基礎(chǔ)臨床上如何確定中度疼痛? 用過非甾體類抗炎藥無效用過非甾體類抗炎藥無效的疼痛就是中度疼痛的疼痛就是中度疼痛病人訴說，病人訴說，影響睡眠的疼痛影

8、響睡眠的疼痛就是中度疼痛就是中度疼痛病人病人向您訴說向您訴說疼痛疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥并要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛就是疼痛就是中中度度 損傷刺激修復(fù)刺激強(qiáng)度刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛觸誘發(fā)痛 傷害傷害痛覺過敏痛覺過敏為什么要強(qiáng)調(diào)滴定？臨床首診患者疼痛治療存在以下問題1、首選針劑，劑量過大2、不滴定直接使用貼劑藥物劑量滴定的目的藥物劑量滴定的目的 迅速進(jìn)行疼痛控制迅速進(jìn)行疼痛控制 確定藥物的治療窗確定藥物的治療窗 避免高藥物濃度的副作用避免高藥物濃度的副作用 確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡 全程掌握爆發(fā)性疼痛的解救量全程掌握爆發(fā)性疼痛的解救量時間時間阿片阿片劑量劑量

9、疼痛完全緩解所需劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛疼痛程度程度副作用副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定的概念NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：嗎啡起始劑量5-15mg/2-5mg (口服/靜脈)60/15min評估PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥途徑阿片耐受者：嗎啡起始劑量前24小時阿片總量的10%-20%以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法以緩釋阿

10、片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法 直接啟動口服緩控釋阿片類藥物直接啟動口服緩控釋阿片類藥物 (嗎啡或嗎啡或羥考酮羥考酮) 和即釋阿片類藥物和即釋阿片類藥物(prn) 關(guān)于這種方法的討論：關(guān)于這種方法的討論：每日使用每日使用56次嗎啡劑量是很麻煩的事情，次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性且降低患者的依從性患者對過度服藥的認(rèn)知患者對過度服藥的認(rèn)知(頻繁服用好幾頻繁服用好幾片藥物片藥物) 與依從性降低有關(guān)與依從性降低有關(guān)簡化治療，降低依從性低的風(fēng)險，提高治簡化治療，降低依從性低的風(fēng)險，提高治療效果。療效果。約約38%38%的藥物快速釋放的藥物快速釋放，吸收半衰期為吸收半衰期為3737分鐘分鐘，1 1

11、小時小時快速起效快速起效約約62%62%的藥物緩慢釋放的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為吸收半衰期為6.26.2小時小時，1212小時持久鎮(zhèn)痛小時持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮AcroContinAcroContin 技術(shù)技術(shù)奧施康定奧施康定 片片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56阿片類藥物耐受的患者 阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少口服60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量。 評估疼痛病因 傷害性疼痛 神經(jīng)性疼痛 疼痛是否隨病情或其他因素而發(fā)展 既往對阿片類藥物的反應(yīng) 在一些特殊情況下可能需要轉(zhuǎn)換阿片類藥物疼痛評

12、分疼痛評分710，考慮增量，考慮增量50%100%疼痛評分疼痛評分46，考慮增量，考慮增量25%50%疼痛評分疼痛評分13，考慮增量，考慮增量25%NCCN 24NCCN 24小時滴定原則小時滴定原則爆發(fā)痛的治療 應(yīng)給予短效阿片藥物治療 爆發(fā)痛解救藥劑量 24小時總劑量的10%-20% 解救藥的最佳給藥時間為起效峰時間 藥物選擇：常用口服嗎啡 規(guī)范化治療需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）規(guī)范化治療需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.52:1解救量（全天總量10%20%）u阿片類藥物的選擇口服給藥 口服是癌痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服奧施康定為什么要推薦口

13、服首選？為什么要推薦口服首選？ 簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于控制和更有自主性 不易成癮及產(chǎn)生耐藥Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102. 第一代第一代 (1805年年) 嗎啡單體嗎啡單體 ,極不穩(wěn)定極不穩(wěn)定 第二代第二代 (1874年年) 醋酸嗎啡醋酸嗎啡,穩(wěn)定性差穩(wěn)定性差 第三代第三

14、代 (1914年年) 酒石酸嗎啡酒石酸嗎啡,穩(wěn)定性較差穩(wěn)定性較差 第四代第四代 (1934年年) 鹽酸嗎啡鹽酸嗎啡,穩(wěn)定性不夠理想穩(wěn)定性不夠理想 第五代第五代 (1941年年) 硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高（硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高（硫酸基與阿片受體中的硫酸腦苷脂結(jié)合更硫酸基與阿片受體中的硫酸腦苷脂結(jié)合更緊密）緊密）嗎啡發(fā)展史嗎啡發(fā)展史中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)藥政發(fā)（1994）第339號文件硫酸嗎啡緩釋片（商品名：美施康定）是癌癥病人三階梯止痛治療指導(dǎo)原則中治療劇烈疼痛病人的首選藥物！美施康定與美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)美施康定美施康定獨(dú)特的獨(dú)特的CONTINCONTIN緩釋技術(shù)緩釋技術(shù)，溶解更充分，血藥濃度

15、更平穩(wěn)，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn)療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡vs.鹽酸嗎啡疼痛緩解率疼痛緩解率(%)中、晚期癌痛中、晚期癌痛(李志彪李志彪,等等.2002)92%72%中、重度癌痛中、重度癌痛(王霞王霞,等等.2010)92%67%P0.05P0.05美施康定美施康定鹽酸嗎啡緩釋片鹽酸嗎啡緩釋片 研究顯示，美施康定研究顯示，美施康定鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片；鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片； 鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應(yīng)鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施的發(fā)生率顯著高于美施康定康定鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便

16、秘惡心、嘔吐、便秘)的的發(fā)生率顯著高于美施康定組發(fā)生率顯著高于美施康定組( P0.05 )(劉春梅劉春梅,等等.2009)鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘惡心、嘔吐、便秘)的的發(fā)生率顯著高于美施康定組發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( 66.66% vs. 34.43%) ( P0.05 )(姚文秀姚文秀,等等.2007)大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)Edmonton 系統(tǒng)分類法系統(tǒng)分類法 *癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)注射劑不宜長期用于慢性癌痛注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如例如:杜冷丁等杜冷丁等非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛不宜長

17、期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如例如:氨酚羥考酮片等氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦目前的歐洲治療推薦NEW 2012Lancet Onco

18、l 2012; 13: e5868 規(guī)范化治療原則規(guī)范化治療原則 不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥 不同時使用作用時間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物不同時使用作用時間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物 二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯 劑量調(diào)整不能過于隨意，需要滴定劑量調(diào)整不能過于隨意，需要滴定 最佳選擇：能夠長期使用，穩(wěn)定有效最佳選擇：能夠長期使用，穩(wěn)定有效43關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)便秘的藥物分類刺激性瀉劑:番瀉葉、大黃潤滑性瀉劑:如液體石蠟、甘油滲透性瀉劑:山梨醇、乳果糖、聚乙二醇類膨

19、脹性瀉劑(容積性通便藥):甲基纖維素和歐車前纖維。腸道動力藥：新斯的明、莫沙比利副反應(yīng)的處理(便秘)維生素維生素B6 10B6 1020 mg20 mg胃復(fù)安胃復(fù)安 5 510 mg10 mg氯丙嗪氯丙嗪 12.512.525 mg 25 mg 氟哌啶醇氟哌啶醇 2 mg 2 mg Bid Bid 或或TidTid輕度惡心輕度惡心恩丹西酮恩丹西酮 8 mg Bid 8 mg Bid 或或TidTid嘔必停嘔必停 5 mg Qd5 mg Qd 重度惡心重度惡心副反應(yīng)的處理副反應(yīng)的處理(惡心嘔吐惡心嘔吐) )阿片類藥物不良反應(yīng)的處理便秘阿片類藥物不良反應(yīng)的處理便秘預(yù)防措施 預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥大

20、便軟化劑，中醫(yī)藥 阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加 維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘- 評估便秘原因和嚴(yán)重程度- 除外腸梗阻，并治療其他病因- 根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量- 給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在- 重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞- 增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸- 考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來減少阿片類的劑量專家建議：處方阿片類藥物，專家建議：處方阿片類藥物，請同時處方緩瀉劑！請同時處方緩瀉劑！阿片類藥物不良反應(yīng)的處理惡心阿片類藥物不良反應(yīng)的處理惡心 強(qiáng)調(diào)預(yù)防 對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥 若惡心加重 評估惡心的其他原因(如便秘、中樞