高血壓全科診療記錄.

1、頁(yè)眉內(nèi)容全 科 診 療 記 錄MEDICAL RECORD OF GENERAL PRACTICE平谷區(qū)黃松峪衛(wèi)生服務(wù)中心/黑豆峪站/醫(yī)保編碼建檔號(hào)：姓名：XXXX性別：女年齡：54 服務(wù)醫(yī)生：XXX服務(wù)時(shí)間：XXX-10-27主觀資料（S）：主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高 20 年，頭暈、右側(cè)上下肢麻木一周現(xiàn)病史：患者 20 年前因頭暈、頭脹到醫(yī)院就診時(shí)（具體醫(yī)院不祥）發(fā)現(xiàn)血壓升高，以后曾多次測(cè)量血壓均高。未進(jìn)行飲食控制、無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，未規(guī)律服用藥物治療，血壓控制一直不理想。最高時(shí)達(dá) 180/110mmHg 于 1999 年 ，突然出現(xiàn)雙側(cè)肢體活動(dòng)障礙，在平谷區(qū)醫(yī)院就診，頭顱CT 示：腦梗塞（具體部位不詳

2、） 曾先后兩次住院 80 余天，給予活血、化淤治療。后好轉(zhuǎn)出院，間斷復(fù)方降壓片、卡托普利、藻酸雙脂鈉、腸溶阿斯品林治療，以后每年輸入擴(kuò)血管藥物預(yù)防治療（患者自己說(shuō)）。進(jìn)一周來(lái)，患者右側(cè)上下肢麻木、無(wú)力，并有頭暈、頭脹。惡心、未吐。自己疑似腦梗塞復(fù)發(fā)前兆，故要求前來(lái)輸液治療?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠好。大小便正常。既往史：高血壓史 20 年、腦梗塞史 10 年，高血脂史 2 年。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)外傷史、輸血史。家族史：父親有高血壓病史、因腦血管疾病身故。同胞姐弟均高血壓。健在。否認(rèn)其他 遺傳病史及傳染病史。生活習(xí)慣：不吸煙、不飲酒。平時(shí)活動(dòng)量少。喜歡葷食?？陀^檢查（O）：身高：15

3、8cm 體重：67Kg BMI:26.8體溫：36；脈搏：76 次/分 呼吸：20 次/分 血壓：160/100mmHg一般情況 ：（包括發(fā)育情況、營(yíng)養(yǎng)情況、神志情況、體位情況、面容與表情）發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)可、神志清楚、自動(dòng)體位、表情自然、自在面容皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染、蒼白，無(wú)皮下瘀點(diǎn)瘀斑，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣淋巴結(jié)： 淺表淋巴結(jié)未及腫大頭顱：眼：結(jié)膜 無(wú)充血鞏膜 無(wú)黃染角膜 透明瞳孔 雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏耳：外耳道無(wú)畸形，1頁(yè)眉內(nèi)容鼻：外鼻無(wú)畸形 無(wú)膿性分泌物口腔：舌伸舌居中咽：無(wú)充血雙側(cè)扁桃體 無(wú)腫大頸部:氣管居中頸靜脈無(wú)怒張頸動(dòng)脈搏動(dòng) 未見(jiàn)異常搏動(dòng)血管雜音未聞及甲狀腺不大 未聞及血管

4、雜音胸部：胸廓：無(wú)畸形乳房:乳房對(duì)稱，無(wú)包塊、及壓痛。肺：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音心臟：心界不大，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音腹部：肝脾未及肛門(mén)、直腸及外生殖器：未查脊柱 四肢 ：脊柱呈生理性彎曲，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫熱痛，肌張力增高，右側(cè)肢體肌力 IV 級(jí)。左側(cè)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：存 在 病理反射：未引出腦膜刺激征: 陰性輔助檢查：暫缺如。評(píng)價(jià)（A）：診斷：高血壓（二級(jí)極高危險(xiǎn)組）、腦梗塞后遺癥、高血脂癥鑒別診斷：病史明確，無(wú)需鑒別。存在的健康問(wèn)題及問(wèn)題程度及預(yù)后等：1、患者自發(fā)病以來(lái)，未定期復(fù)查血脂、血糖、眼底、超聲心動(dòng)圖、心電圖、及尿常規(guī)、腎功能檢查。不能很好的確認(rèn)是否存在并發(fā)癥。2

5、、患者未堅(jiān)持規(guī)律服用藥物，對(duì)疾病重視程度不夠，依從性差。3、需要進(jìn)一步控制血壓、血脂情況，適當(dāng)調(diào)換藥物，減輕對(duì)靶器官的進(jìn)一步損壞。4、存在可以改變的 4 個(gè)危險(xiǎn)因素：血脂異常、肥胖 BMI26.8kg/平方米缺乏體力運(yùn)動(dòng)。飲食不合理，每日攝入的總熱量偏高。計(jì)劃（P）：檢查/輔助檢查計(jì)劃 1.鼓勵(lì)患者每周至少自測(cè)血壓 2-3 次并記錄;2、目前需檢查頭顱頁(yè)眉內(nèi)容CT、血脂、血糖、超聲心動(dòng)圖、心電圖、尿微量白蛋白、肝功、腎功、血鉀 、眼底檢查。3.每 3 個(gè)月測(cè)量 BMI、腰圍。藥物治療：根據(jù)檢查結(jié)果，如果為腦梗塞再發(fā)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，如果不是，我院繼續(xù)治療。如下：西藥處方 1、停用復(fù)方降壓片、改

6、為硝苯地平緩釋片 20mgbid，卡托普利 12.5mg bid2.拜阿斯匹林 100mgqd 3。 舒降之 20mgqd4.擴(kuò)血管藥輸液治療。中藥處方：通心絡(luò)膠嚢 2 粒 tid非藥物指導(dǎo)：1、患者的教育，增強(qiáng)依從性教育。了解終生治療的必要性。讓病人按時(shí)按量服用降壓藥物，了解不規(guī)律服藥的危害。2.減少熱量，膳食平衡。減少膳食脂肪，肉類(lèi)食物，每日總量控制在三兩以下，盡可能選擇瘦肉。少吃或不吃動(dòng)物內(nèi)臟，不吃雞或鴨的皮。油類(lèi)食物控制在 25g 以下，要選擇植物油，做菜時(shí)盡量少放油，撇去燉肉和湯中的油。脫脂牛奶或酸奶 250g，多吃新鮮的蔬菜和水果。不吃油炸食品。飲食盡量清淡，少放鹽，食鹽量6g 每日。3.增加運(yùn)動(dòng)。每周運(yùn)動(dòng) 3-5 次，每次運(yùn)動(dòng)不少于 40 分鐘。4. 教會(huì)自測(cè)血壓的方法，并且學(xué)會(huì)記錄，血壓值140/90mmHg。5. 告訴復(fù)方降壓片，不適合患者服用的原因，因?yàn)榭梢赃M(jìn)一步導(dǎo)致血脂紊亂。6. 保持心理平衡，減輕精神壓力。7. 嚴(yán)格控制各種危險(xiǎn)因素，防止靶器官損害加重及新的靶器