上消化道出血

1、上消化道出血講授目的和要求1. 掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查手段的選擇、診斷、治療方案。檢查手段的選擇、診斷、治療方案。2. 2. 掌握導(dǎo)致上消化道出血的最常見病因。掌握導(dǎo)致上消化道出血的最常見病因。3.3.掌握如何判斷上消化道出血出血是否停掌握如何判斷上消化道出血出血是否停止止3. 3. 了解上消化道出血的預(yù)防措施。了解上消化道出血的預(yù)防措施。定 義 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韌帶以上的消化道，包韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。病 因 上消化道疾病上

2、消化道疾病 全身性疾?。ㄑ翰。┤硇约膊。ㄑ翰。?食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（放射及化學(xué)損傷等）管損傷（放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾?。何甘改c疾病： 消化性潰瘍消化性潰瘍 急性胃黏膜損害急性胃黏膜損害 胃癌胃癌 胃血管異常胃血管異常( (血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等) ) 其他腫瘤其他腫瘤( (平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤肉、淋巴瘤) ) 病因：上胃腸道疾病 MalloryMallory- -weissweiss綜合征綜合征賁門粘膜撕裂綜合征 急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變食管靜脈曲張（

3、伴紅色征）食管靜脈曲張（伴紅色征）胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張 胃底血管瘤胃底血管瘤胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血Type II a. Visible vessel 胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血膽道出血 胰腺疾病胰腺疾病 動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管縱隔腫瘤或膿腫破入食管 全身性疾病 血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等細(xì)血管擴(kuò)張等 血液病：血友病等血液病：血友病等 尿毒癥尿毒癥 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等急性感染：

4、流行性出血熱，鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血與黑便嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化貧血和血象變化發(fā)熱發(fā)熱氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)n嘔血、黑便、便血（取決于出血的部位、性質(zhì)、失血量、出血速度）n幽門以上 常伴嘔血n幽門以下 也有嘔血n嘔吐物為咖啡色n可為鮮紅色n黑便HB+胃酸 正鐵HBHB 細(xì)菌 硫化鐵臨床表現(xiàn)n失血性周圍循環(huán)衰竭（出血量大、速度快時(shí)）頭昏、乏力心悸、口渴出汗、暈厥皮膚、口唇、甲床蒼白煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速尿少、血壓下降循環(huán)血量迅速減少臨床表現(xiàn)n貧血貧血n疲乏、乏力、活動(dòng)后

5、心悸疲乏、乏力、活動(dòng)后心悸n頭暈眼花、皮膚蒼白頭暈眼花、皮膚蒼白n早期血常規(guī)早期血常規(guī)HB、RBC可正?？烧Ｑ苁湛s紅細(xì)胞重新分布臨床表現(xiàn)n發(fā)熱 38血塊等物質(zhì)吸收，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙n氮質(zhì)血癥 出血后數(shù)小時(shí)開始上升n 24-48小時(shí)達(dá)高峰n 14.3mmol/Ln 無繼續(xù)出血，3-4天降至正常n 腸道的蛋白代謝產(chǎn)物大量吸收診斷標(biāo)準(zhǔn) 上消化道出血診斷的確立上消化道出血診斷的確立 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷斷 出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 出血的病因診斷出血的病因診斷 預(yù)后估計(jì)預(yù)后估計(jì)上消化道出血診斷的確立嘔血、黑糞嘔血、黑糞失血性周圍

6、循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性HbHb、RBCRBC、血紅細(xì)胞比容下降，、血紅細(xì)胞比容下降，RetRet升高升高氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（BUNBUN升高）升高） 注意： （一）排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞進(jìn)食引起的黑糞 （二）判斷上消化道還是下消化道出血（二）判斷上消化道還是下消化道出血 血便顏色：血便顏色：黑便、柏油樣便及隱血便；暗紅、鮮紅色血便黑便、柏油樣便及隱血便；暗紅、鮮紅色血便 大便性狀大便性狀: :血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混

7、合血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合 血液附在糞便表面、或大便時(shí)滴血血液附在糞便表面、或大便時(shí)滴血 伴隨癥狀伴隨癥狀: :上腹痛上腹痛 下腹痛、臍周痛或里急后重下腹痛、臍周痛或里急后重 病因病史病因病史: :潰瘍病、胃炎、及肝病史者潰瘍病、胃炎、及肝病史者 每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+) 50 50100ml 100ml 黑糞黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250250300ml300ml可引起嘔血可引起嘔血 一次出血量一次出血量400 ml,400 400500ml500ml可出現(xiàn)全身癥狀：頭暈、乏力可出現(xiàn)全身癥狀：頭暈、乏力 短期出血短期出血1000ml10

8、00ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血程度的判斷n輕度出血 500mln 臨床表現(xiàn)：頭昏、乏力n中度出血：1000ml左右n 臨床表現(xiàn)：煩躁、心悸、口渴n 生命體征尚平穩(wěn)，HB70-100g/Ln重度出血： 1500mln 臨床表現(xiàn)：面色蒼白、脈細(xì)速，血壓下降n HB70g/L 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)定后再次出現(xiàn) Hb Hb、RBCRBC、HctHct持續(xù)下

9、降持續(xù)下降, ,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高增高出血是否停止的判斷 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 胃鏡檢查：首選胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、，病變部位、病因、出血情況；出血后出血情況；出血后242448h48h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行 X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 注意加重出血，陽性注意加重出血，陽性率低率低 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影出血的病因診斷治 療 一般急救措施一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 止血措施止血措施臥床休息臥床休息保持呼吸道通暢

10、保持呼吸道通暢吸氧吸氧禁食禁食重癥監(jiān)護(hù)：重癥監(jiān)護(hù)：觀察嘔血、黑便情況、觀察嘔血、黑便情況、生命體征改變，尿量、神智改變生命體征改變，尿量、神智改變一般急救措施緊急輸血體征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克：收縮壓失血性休克：收縮壓90mmHg,P90mmHg,P120120次次/ /分分 血紅蛋白血紅蛋白70g/L 70g/L 或血細(xì)胞比容或血細(xì)胞比容25%25% 藥物止血: 縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 氣囊壓迫止血 容易引起粘膜糜爛壞死 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療外科治療 肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù) 介入治療：選擇性腸系

11、膜動(dòng)脈造影并栓塞食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療 抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：H H2 2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾療法、上止血夾 手術(shù)治療手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療介入治療：血管栓塞治療其他病因所致上消化道大量出血的止血措施內(nèi)鏡下止血鉗止血治療內(nèi)鏡下止血鉗止血治療內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖n診斷門靜脈高壓癥最有意義的是：n A脾大、脾功能亢進(jìn) nB

12、嘔血、黑便 nC腹水 nD肝功能障礙 nE食管胃底靜脈曲張n上消化道出血最常見的病因是： nA 消化性潰瘍 nB 急性糜爛性胃炎 nC 胃癌 nD 賁門粘膜撕裂綜合征 nE 胃底-食道靜脈曲張破裂出血n上消化道出血的特征性表現(xiàn)是： nA 嘔血與黑便 B 腹痛與嘔血 n C 失血性休克 D 血紅蛋白降低 nE 氮質(zhì)血癥n上消化道大出血后多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，其主要原因是：n A 合并感染 nB 腸道內(nèi)致熱原被吸收n C 血循環(huán)不良，散熱下降 nD 出血后肌體代謝亢進(jìn)，產(chǎn)熱過多 n E 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 n成人每日消化道出血量超過多少毫升，糞便OB出現(xiàn)陽性：n A 510毫升 nB 50100毫升 nC 100150毫升n D 250300毫升 n E 400500毫升n上消化道出血首要的搶救措施是：n A 臥位休息、吸氧 nB 迅速補(bǔ)充血容量 nC 立即藥物止血 nD 急診胃鏡止血 nE 急診手術(shù)治療n男，68歲，3天嘔血2次，下列哪項(xiàng)可以判斷出血停止： A 脈搏波動(dòng)在130次/min左右 B 血紅蛋白在輸血后穩(wěn)定在輸血前水平 C 尿量少于300ml/24小時(shí) D 血BUN逐步升高 E 大便由鮮