膽管癌護理配合

1、膽管癌護理配合膽管癌護理配合案例：案例： 周女士，周女士，4545歲。于歲。于3 3小時前進食油膩食物后，突發(fā)小時前進食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。背部。伴惡心，嘔吐。 查體：查體：T38.3T38.3o oC C，P90P90次次/ /分，分， BP110/80mmHgBP110/80mmHg。急。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。 實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例

2、增高。實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。B B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強回聲光團。超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強回聲光團。 思考：思考： 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？初步診斷？膽道疾病膽道疾病膽石病膽石病膽道感染膽道感染膽道蛔膽道蛔蟲病蟲病Biliary ascariasis膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石cholecystolithiasis膽道結(jié)石膽道結(jié)石choledocholithiasis膽囊炎膽囊炎cholecystolithiasis急性梗阻性急性梗阻性化膿性膽管炎化膿性膽管炎AOSC膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊膽囊息肉樣病變

3、息肉樣病變膽囊癌膽囊癌膽管癌膽管癌掌握：膽道疾病病人的護理措施及掌握：膽道疾病病人的護理措施及 健康教育健康教育熟悉：膽道疾病病人的護理問題、熟悉：膽道疾病病人的護理問題、了解：膽道疾病病人的護理評估了解：膽道疾病病人的護理評估 解剖生理概要解剖生理概要膽汁膽汁膽管膽管膽囊膽囊膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝管分叉處肝管分叉處 護理評估護理評估 護理診斷及目標護理診斷及目標 護理措施護理措施 護理評價護理評價 健康教育健康教育 術(shù)前評估術(shù)前評估 健康史健康史 身體狀況身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 術(shù)后評估術(shù)后評估 身體狀況身體狀況 心理和社會狀況心理

4、和社會狀況 分類分類項目項目膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）膽管結(jié)石膽管結(jié)石（choledocholithiasis）膽囊炎膽囊炎(cholecystitis)急性梗阻急性梗阻性化膿性性化膿性膽管炎膽管炎膽管癌膽管癌(carcinoma of bile duct) 健健 康康 史史 及及 致致 病病 因因 素素脂類代謝脂類代謝脂類代謝脂類代謝膽囊管梗膽囊管梗阻阻膽道梗阻膽道梗阻膽管結(jié)石膽管結(jié)石細菌感染細菌感染細菌感染細菌感染 細菌感染細菌感染細菌感染細菌感染原發(fā)性硬化原發(fā)性硬化性膽管炎性膽管炎收縮排空收縮排空功能減退功能減退膽汁淤滯膽汁淤滯嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷化學(xué)刺激化學(xué)

5、刺激腫瘤壓迫腫瘤壓迫慢性炎性腸慢性炎性腸病病成核因子雌激素水平膽管內(nèi)異膽管內(nèi)異物物蛔蟲、膽蛔蟲、膽囊管扭曲囊管扭曲膽管空腸吻膽管空腸吻合術(shù)后合術(shù)后肝吸蟲肝吸蟲乙、丙肝乙、丙肝健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）局部局部：腹痛腹痛 消化道癥狀消化道癥狀 腹膜刺激征（膽管癌除外）腹膜刺激征（膽管癌除外）全身：高熱、寒戰(zhàn)全身：高熱、寒戰(zhàn) 黃疸黃疸 神志改變神志改變 休克休克 MurphyMurphy征陽性征陽性Charcot(Charcot(夏柯）三聯(lián)癥夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）（急性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 ReynoldsReynolds

6、（雷諾）五聯(lián)癥（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性（急性梗阻性化膿性膽管炎）化膿性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 實驗室檢查 血尿常規(guī) 凝血酶原時間 生化檢查（肝腎功能）心肺功能B B超檢查超檢查 放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 X線、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、 核素掃描纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。 超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行，膽系造影2天后進行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。 病人準備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準備

7、，術(shù)前病人準備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準備，術(shù)前1515分鐘常規(guī)注射安分鐘常規(guī)注射安定定5-10mg5-10mg，東莨菪堿，東莨菪堿20mg20mg。 插內(nèi)鏡時指導(dǎo)病人進行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀插內(nèi)鏡時指導(dǎo)病人進行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀并作相應(yīng)的處理。并作相應(yīng)的處理。 造影后造影后2 2小時方可進食。小時方可進食。 造影后造影后3 3小時內(nèi)及第小時內(nèi)及第2 2日晨測血清淀粉酶日晨測血清淀粉酶1 1次。次。 注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理 急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。 C

8、TCT檢查的護理檢查的護理 檢查前檢查前2 2天進少渣和產(chǎn)氣少的食物，禁食天進少渣和產(chǎn)氣少的食物，禁食4 4小時；小時； 檢查前檢查前1 1日行碘過敏試驗；日行碘過敏試驗； 近期內(nèi)曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡近期內(nèi)曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡后再行后再行CTCT檢查；檢查； 備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的過敏反應(yīng)或休克時緊急使用。過敏反應(yīng)或休克時緊急使用。 了解病人及家屬對疾病的認知、了解病人及家屬對疾病的認知、 家庭經(jīng)濟狀況、家庭經(jīng)濟狀況、 心理承受度、心理承受度、 對疾病的期望等對疾病的期望等麻醉麻醉手術(shù)方式手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)中情況術(shù)后病情及身

9、體狀況術(shù)后病情及身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石： 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石： 膽總管切開取石加膽總管切開取石加T管引流術(shù)、管引流術(shù)、 膽腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)、 Oddi括約肌成形術(shù)、括約肌成形術(shù)、 經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)括約肌切開取石術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石： 高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶 膽囊炎膽囊炎: 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù) 急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管

10、切開減壓加膽總管切開減壓加T管引流術(shù)管引流術(shù) 術(shù)中出血量及輸血補液情況術(shù)中出血量及輸血補液情況 有無引流管及其放置的位置和目的有無引流管及其放置的位置和目的 術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)術(shù)中生命體征是否平穩(wěn) 肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況 生命體征生命體征 腹部癥狀、體征腹部癥狀、體征 傷口情況傷口情況 引流情況引流情況 全身營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)狀況 有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥護理診斷護理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素護理目標護理目標疼痛疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤、手術(shù)腫瘤浸潤、手術(shù)疼痛減輕或得到控制疼痛減輕或得到控制知識缺乏知識缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識缺乏膽道疾病

11、相關(guān)知識病人掌握與疾病及康復(fù)病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識有關(guān)的知識體溫過高體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢感染得到控制，體溫恢復(fù)正常復(fù)正常營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）低于機體需要量）長時間發(fā)熱、攝入不足、高長時間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài)代謝狀態(tài) 營養(yǎng)得到補充、營養(yǎng)狀營養(yǎng)得到補充、營養(yǎng)狀況得以維持況得以維持有皮膚完整性受損的有皮膚完整性受損的危險危險皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無破損皮膚完整，無破損有體液不足的危險有體液不足的危險或體液不足或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡體液得以維持平衡潛在并發(fā)

12、癥潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、孔、MODSMODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時并發(fā)癥得以預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)和處理發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)感染中毒感染中毒維持有效呼吸維持有效呼吸焦慮焦慮擔心腫瘤預(yù)后、家庭社會地擔心腫瘤預(yù)后、家庭社會地位的改變位的改變焦慮減輕或緩解焦慮減輕或緩解 疼痛護理 降溫護理 皮膚護理 維持有效呼吸 T管引流護理 維持體液平衡 營養(yǎng)支持 并發(fā)癥的觀察和護理 提供相關(guān)知識 心理護理 病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。 病人是否掌握與疾病有關(guān)知識，能否復(fù)述 教育內(nèi)容并配合護理工作。 病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。 病人營養(yǎng)是否

13、得到適當補充，是否逐步恢復(fù)。 病人皮膚是否完整，有無破損。 病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。 并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。 病人是否維持有效呼吸。 病人焦慮癥狀是否減輕或消失 合理安排作息時間，勞逸結(jié)合 飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時量少多餐 加強自我監(jiān)測，定期隨訪 非手術(shù)治療及行膽囊造口術(shù)的病人，定期到醫(yī)院檢查 T管護理 妥善固定防止扭曲或受壓 避免舉重物或過度活動 淋浴，塑料薄膜保護傷口處 引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護 每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量 重點重點 ：膽道疾病病人的護理：膽道疾病病人的護理 措施及健康

14、教育措施及健康教育 難點難點 ：膽道的解剖生理概要：膽道的解剖生理概要 膽道疾病病人護理評估膽道疾病病人護理評估 1.膽道疾病病人護理要點有哪些？膽道疾病病人護理要點有哪些？2.T管引流如何護理？管引流如何護理？ T管引流和普通的引流管的護理有什么不同？管引流和普通的引流管的護理有什么不同？3.膽道疾病病人有哪些護理診斷膽道疾病病人有哪些護理診斷/問題？問題？4.如何對膽石病病人進行健康教育？如何對膽石病病人進行健康教育？ 教學(xué)情景一教學(xué)情景一 孫先生，60歲。因劇烈腹痛已2日，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一日進是油膩食物后感右上腹不適，數(shù)小時后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射；惡心嘔吐，畏寒發(fā)

15、熱，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)站檢查發(fā)現(xiàn)血壓較低，轉(zhuǎn)來本院治療。病人入院后，迅速補液，應(yīng)用抗生素等處理。 思考： 作為值班護士，考慮初步的診斷？對該病人評估應(yīng)該收集哪些方面的資料？ 發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。性結(jié)石，常與膽囊炎并存。 見于成年人，女性多見，男女之見于成年人，女性多見，男女之比約為比約為1 1：3 3發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石為膽管結(jié)石。發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石為膽管結(jié)石。 按形成原因分按形成原因分 -原發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成（膽管內(nèi)形成膽色素或混

16、合性）膽色素或混合性） -繼發(fā)性膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊內(nèi)形成（膽囊內(nèi)形成膽固醇）膽固醇）按形成部位分按形成部位分-肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石-肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 是指發(fā)生在膽囊的細菌和（或）化是指發(fā)生在膽囊的細菌和（或）化學(xué)性炎癥。學(xué)性炎癥。 分急性膽囊炎和慢性膽囊炎分急性膽囊炎和慢性膽囊炎 約約95%95%的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎稱為急性結(jié)石性膽囊炎 未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎石性膽囊炎 指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。 5070歲男性多見 易發(fā)生在肝門部膽管臥床休息臥

17、床休息合理飲食合理飲食藥物止痛藥物止痛控制感染控制感染病情輕、非病情輕、非手術(shù)治療手術(shù)治療清淡、忌油清淡、忌油膩飲食膩飲食病情重、手病情重、手術(shù)治療術(shù)治療禁禁食水、胃腸食水、胃腸減壓減壓知識宣教知識宣教保持皮膚清潔保持皮膚清潔藥物止癢藥物止癢引流管周圍皮膚引流管周圍皮膚護理護理 加強觀察加強觀察 采取合適體位采取合適體位 禁食和胃腸減壓禁食和胃腸減壓 解痙鎮(zhèn)痛解痙鎮(zhèn)痛 氧氣吸入氧氣吸入 妥善固定，預(yù)防脫出妥善固定，預(yù)防脫出 維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓 觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量 預(yù)防感染（體位變化）預(yù)防感染（體位變化） 拔管（術(shù)后

18、拔管（術(shù)后1010日）日） 正常：正常：800-1200ml800-1200ml術(shù)后術(shù)后24h24h：300-500ml300-500ml恢復(fù)飲食：恢復(fù)飲食：（初期）（初期）600-700ml600-700ml（逐漸）（逐漸）200ml200ml減少、增多減少、增多T管目的：管目的：引流膽汁引流膽汁引流殘余結(jié)石引流殘余結(jié)石支撐膽囊支撐膽囊經(jīng)經(jīng)T管溶石和造影管溶石和造影 加強觀察：是生命體征及循環(huán)功能加強觀察：是生命體征及循環(huán)功能 補液擴容：恢復(fù)血容量保證組織血流補液擴容：恢復(fù)血容量保證組織血流 量及供氧量及供氧 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 術(shù)前：術(shù)前： 禁食及胃腸減壓的病人，可從靜禁食及胃腸減壓的病人，可從靜 脈補充，以維持和改善營養(yǎng)狀況脈補充，以維持和改善營養(yǎng)狀況 術(shù)后：術(shù)后： 恢復(fù)進食前，靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)進食前，靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)， 恢復(fù)進食后，應(yīng)鼓勵病人從流質(zhì)飲恢復(fù)進食后，應(yīng)鼓勵病人從流