兒童哮喘的規(guī)范治療

1、兒童哮喘的規(guī)范治療兒童哮喘的規(guī)范治療哮喘已成為全球性健康問題 全世界已有患者2.5億 中國約有23千萬 兒童約600萬 發(fā)病率呈上升趨勢 蘇州地區(qū) 1990年43.7% 2000年5.1% 得正確治療者 2%70年代以來哮喘方面已取得的成果 炎癥學(xué)說的建立 GINA方案的推出，修訂 吸入療法的肯定推廣與完善 一系列新藥的問世 免疫學(xué)的發(fā)展( TH1/TH2 ) 遺傳學(xué)的研究(基因)規(guī)范診治 按GINA方案（1998修改） 按兒童哮喘防治常規(guī)（1998修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)3歲，喘息發(fā)作3次1.2.5確診雙肺聞呼氣相哮鳴音2.5喘支/可疑 呼氣延長2.5+3/4特應(yīng)性體質(zhì)給治療性診斷父

2、母有哮喘等過敏史；除外其它引起的喘息疾病嬰幼兒喘息常見的疾病常見 不常見罕見哮喘 先天性氣道畸形充血性心力衰竭感染 異物(氣，食道) 先天性血管異常 RSV 支氣管,肺發(fā)育不良縱膈腫瘤 CT 閉塞性細(xì)支氣管炎 MP 免疫缺陷百日咳支氣管氣管異結(jié)核囊性纖維化主張早期防治、越早越好ABC AsthmaBegensChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren嬰幼兒哮喘治療的目標(biāo)是控制哮喘 最少 (理想的是沒有) 慢性癥狀，包括夜間癥狀 最少(罕有) 哮喘發(fā)作 無急診情況 最低限度按需使用2激動劑 活動包括運(yùn)動不受限 (接近)正常肺功能 最少(或沒有)藥物付作用

3、嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級及治療吸2/M或口服20.5mg Bid吸SCG Neb 20mg/次4次/日服小劑量緩釋茶堿PRN服強(qiáng)的松qd/qod清晨嬰幼兒哮喘每日有癥狀 1次/周每日用2發(fā)作時影響活動快速緩解長期控制同四級吸ICSsp+Ma.MDI 400-600ug/日Neb. pul0.5mg qd或吸SCG Neb.20mg t id(或+MDI 10mg t id)三級 中度持續(xù)癥狀夜間癥狀嬰幼兒哮喘1次/周2次/月但1次/日快速緩解長期控制吸2/M吸ICS吸2同4.3 MDI 200-400ug不用茶堿或吸SCGNeb. 20mgtid或+MDI 10mgtid癥狀夜間癥狀二級 輕度持續(xù)

4、嬰幼兒哮喘1次/周2次/月間歇期無癥狀癥狀夜間癥狀一級 間歇發(fā)作長期控制p+MaMDI 200ug/日或SCG 20mg/日服酮替酚快速緩解吸/服2，M 1次/周發(fā)作時活動受限2級1次/周但2次/月1次/日1級1次/周2次/月間歇期無癥狀癥狀夜間癥狀出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重征象即歸入該級嬰幼兒哮喘治療吸2，M 或服 2 0.5mg/Bid吸SCG 20mg QID服緩釋茶堿（小劑量）強(qiáng)的松P.R.N.最小量qd/qod清晨MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QDSCG Neb 20mgt id（或輔以）MDI 10mg t idMDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 2

5、0mg t id MDI 10mgt id口服茶堿吸 2 3歲喘息反復(fù)發(fā)作 雙肺呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長 支擴(kuò)劑有明顯療效 除外其他喘息、胸悶、咳嗽的疾病 支氣管舒張試驗FEV1上升15%咳嗽變異性哮喘CVA不分年齡大小咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月 常在夜間和/或清晨發(fā)作 運(yùn)動后加重，痰少、流感染征，抗生素?zé)o效支擴(kuò)劑有效（基本診斷條件）個人/家族過敏史，變應(yīng)原陽性AHR激發(fā)試驗陽性除外其他引起慢性咳嗽疾病兒童哮喘非急性發(fā)作期病情分級癥狀夜間PEF4級連續(xù)活動受限頻繁60%變30%3級每日有，每日用2發(fā)作時活動受限1次/周60%或30%2級1次/周但2次/月80%變20-30%1級1次/周間歇無癥

6、狀PEF N.2次/月80%變20%在治療目標(biāo)及診斷分級中 強(qiáng)度肺功能測定目標(biāo)中，兒童哮喘與嬰幼兒哮喘不同點PEF接近正常/不正常，PEF變異率20% FEV1要條件而PEF可做到 現(xiàn)在普遍存在的：不夠規(guī)范之處強(qiáng)度分級時出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重征象即歸入該級任何一級甚至間歇性哮喘都可發(fā)生嚴(yán)重發(fā)作治療時要盡快控制發(fā)作時在原有劑量基礎(chǔ)上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮質(zhì)激素，隨后逐漸減到最小維持量兒童哮喘分級治療方案我國我國快速緩解（PRN）4級2 1-2撳/次，3-4次/日 或服 3-4次/日服強(qiáng)的松 1-2mg/kg ，1-7天 40mg/日服茶堿兒童哮喘分級治療方案長期控制（QD）吸 ICS 8

7、00-2000ug/日吸/服長效2和/或緩釋茶堿服皮質(zhì)激素（片、糖漿）國外我國很少用口服皮質(zhì)激素.如必須用以最小量QOD清晨一次吸 ICS 400-600ug/日吸長效2 或緩解茶堿或服長效23級級國外吸ICS500 ug/日長效2抗LTS同4級僅強(qiáng)的松用1-3天我國吸ICS 200-400 ug吸長效2 緩釋茶堿或服長效2 2級級 吸吸2 1-2撳撳/次次 3-4次次/日日口服口服2 口服茶堿口服茶堿(不用全身激素不用全身激素)國外國內(nèi)吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日或吸Nedocromil或吸SCG 10mg tid或緩釋茶堿有夜喘加長效2(吸或服)考慮抗L

8、Ts或服緩釋茶堿 1級級 吸吸2 PRN(運(yùn)動暴露于抗原前運(yùn)動暴露于抗原前)國外不用藥我國部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚吸入皮質(zhì)激素的劑量哮喘病情中國(1997)GINA (1998)輕度持續(xù)500 ug/日重度持續(xù) 600 ug/日800 - 2000 ug/日臨床遇到問題有關(guān)診斷的 病史的不明確 定級的依據(jù)特別是峰流速儀的應(yīng)用不普遍 各項（三項、癥狀、夜間癥狀、肺功能）不一致時的應(yīng)有診斷（定級）有關(guān)規(guī)范治療的問題 治療原則：足夠劑量開始、低劑量維持（安全 性問題未解決） PEFR的監(jiān)測、應(yīng)用問題有關(guān)規(guī)范治療問題（二） 強(qiáng)化治療

9、 什么是足量 如何下臺階、減藥、減量 如何聯(lián)合用藥劑量的概念設(shè)計劑量輸出劑量輸出劑量吸入劑量吸入劑量肺沉積量設(shè)計劑量以O(shè)XIS為例設(shè)計劑量為12ug輸出劑量為9ug設(shè)計劑量為6ug輸出劑量為4.5ug輸出劑量設(shè)計劑量1996.1歐洲藥學(xué)會建議包裝上的標(biāo)識劑量用輸出劑量比設(shè)計劑量更好輸出劑量吸入劑量MDI80%損失掉空氣、口腔、咽喉儲霧罐、貼壁、沉著、靜電、半衰期吸入量僅為輸出量的 1 18% (MDI)儲霧罐吸為輸出量的 10% 20% 30% 40%各種不同儲霧罐吸入量不同吸入劑量肺沉積量 吸入技術(shù)（MDI的八字方針） 霧化器,霧化有效顆粒的多少噴射氧噴MDI、氧化貯霧罐性能 呼氣量（補(bǔ)吸氣

10、、深慢長） 屏氣好壞 吸入藥的劑型（氣、粉） 吸入方式（口、鼻）設(shè)計劑量吸入劑量的定義殘留、氣壓、溫度輸出劑量藥物丟失（空氣面罩）吸入劑量漱口洗去的量呼出的量進(jìn)入體內(nèi)的藥量鼻部量到GI的量肺沉積量典型的呼吸流量時間圖吸6004002000600400200呼成人兒童嬰兒T1TTot流量ml秒吸入療法 ICS如何才能發(fā)揮應(yīng)得的效果 不同病人選擇不同藥物 不同病人選擇不同裝置 如何選擇？依據(jù)是什么？ 現(xiàn)有spacer的介紹及評價茶堿的規(guī)范應(yīng)用為快速緩解、血濃度10-15 ug/dl 要足量要維持5mg/kg負(fù)荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg負(fù)荷以0.75mg/kg/h維持量兒童成人茶堿半衰

11、期,清除率的比較T1/2h CL L.kg.h 兒童4.31.13 (3.25-5.4)0.093 0.023成人6.58 3.16 (3.4-9.6)0.054 0.019 為長期控制血濃度5ug/dl 低劑量、穩(wěn)態(tài) 要用控釋/緩釋劑型 6-9mg/kg/日 葆樂輝Asmalon Q24h 舒氟美、時爾平 Q12h茶堿與紅霉素的藥代動力學(xué)氨茶堿 氨茶堿紅霉素0.074 0.019T1/2hCL4.3 1.136.02 1.270.093 0.023茶堿與酮替酚藥代動力學(xué)參數(shù)變化氨茶堿 氨茶堿酮替酚 P0.07 0.023T1/2hCL5.02 2.124.11 2.240.057 0.0190.05 12歲1-2 ml加生理鹽水至2ml霧化吸入茶堿：未用任何含茶堿類藥 負(fù)荷量5mg/kg一次 快點 服藥史不清楚者 負(fù)荷量2.5-3mg/kg快點 以后以0.75mg/kg/h維持長期控制藥 吸入型支質(zhì)激素二丙酸