高血糖高滲狀態(tài)

1、高血糖高滲狀態(tài)：英國(guó)新版指南來(lái)報(bào)到高血糖高滲狀態(tài)（HHS）是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)師格外注意。本文總結(jié)了英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)近期發(fā)表在 Diabetic Medicine 雜志上的一篇 HHS 指南，希望能為臨床醫(yī)生們提供幫助。定義HHS 目前尚無(wú)明確定義，其特征與酮癥酸中毒（DKA）不同。英國(guó) HHS 指南認(rèn)為，HHS 主要特征如下：1. 高滲性，通常 320mOsmol/kg2. 高血糖（BG），通常 30 mmol/l3. 嚴(yán)重脫水與身體不適HHS 患者多為老年人，但隨著糖尿病在年輕群體的流行，HHS 逐漸在年輕人甚至兒童人群中開(kāi)始出現(xiàn)。HHS 通常無(wú)明顯酮癥，然而，部分

2、患者可能同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重高滲狀態(tài)及酮癥酸中毒（DKA 和 HHS 混合），處理該類情況時(shí)則需考慮哪種狀態(tài)占主導(dǎo)。評(píng)估高滲性狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生滲透性利尿，處理時(shí)需要依據(jù)不同患者的電解質(zhì)水平鑒別脫水及胞外水量丟失狀態(tài)。表 1. 高血糖高滲狀態(tài)的典型液體及電解質(zhì)丟失狀況脫水可引起大腦急性認(rèn)知功能障礙，但并不具有特異性；同時(shí)血尿素的升高可出現(xiàn)眼窩凹陷、舌縱向裂紋、極度疲乏等癥狀。而嚴(yán)重低血容量癥可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速（脈搏100bpm）和 / 或血壓下降（收縮壓100 mmHg）。然而，典型 HHS 患者通常不出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，因?yàn)楦邼B會(huì)使水份從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，從而保持血管內(nèi)容量。有研究者認(rèn)為，滲透壓330 mO

3、smol/kg 容易出現(xiàn)精神表現(xiàn)的異常，因此需要通過(guò)患者的詳細(xì)病史、體格檢查及用藥史評(píng)估。目標(biāo)英國(guó) HHS 指南認(rèn)為，HHS 治療的主要目標(biāo)是：  恢復(fù)正常滲透壓；補(bǔ)充丟失的液體、電解質(zhì)及治療 BG 。其他目標(biāo)包括預(yù)防動(dòng)靜脈血栓形成及其它潛在并發(fā)癥，如：腦水腫、腦橋中央髓鞘溶解癥及足部潰瘍的發(fā)生。監(jiān)測(cè)通過(guò)血?dú)夥治霁@取 PH 值、電解質(zhì)和葡萄糖等指標(biāo)。此外，還需要檢測(cè)血清乳酸及血清酮。這是因?yàn)椋罢吣茴A(yù)測(cè)與敗血癥相關(guān)的 1 型糖尿病酸中毒，而后者（3羥基丁酸1 mmol/l）能除外嚴(yán)重酮血癥。治療HHS 的治療較復(fù)雜，易引起多種并發(fā)癥，因此需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（JBDS）認(rèn)為

4、，當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，需要進(jìn)入重癥護(hù)理，并由臨床醫(yī)生進(jìn)行中央靜脈插管。1. 滲透壓350mOsmol/kg2. 血鈉160 mmol/l3.   靜脈 / 動(dòng)脈 PH7.14.   入院時(shí)，低鉀血癥（3.5 mmol/l），或高血鉀（6 mmol/l）5.    格拉斯哥昏迷評(píng)分12 或異常警報(bào)、噪音、疼痛、反應(yīng)遲鈍等6. 氧飽和度92%（假設(shè)基線呼吸功能正常）7. 收縮壓90 mmHg8.   脈搏100 或60bpm9.  尿排出量0.5 ml/kg/h10.  

5、血肌酐200umol/l11.   低體溫12.   大血管事件如心肌梗死或中風(fēng)13. 其他嚴(yán)重并發(fā)癥治療初期的目的是擴(kuò)張血容量和恢復(fù)周圍血流灌注，但液體替代治療的速度和類型仍存在爭(zhēng)議。科克蘭回顧性研究中推薦使用晶體而非膠體。有研究認(rèn)為，DKA 患者使用乳酸林格氏液的治療效果并不優(yōu)于 0.9% 氯化鈉溶液。故 該指南推薦使用 0.9% 氯化鈉溶液來(lái)恢復(fù)流體體積，重建循環(huán)容量。此外，現(xiàn)有指南鼓勵(lì)快速替換 可能導(dǎo)致血糖急劇下降的 起始液，雖然可通過(guò)調(diào)整胰島素用量來(lái)保證安全，但血糖的快速下降仍是不可取的。單獨(dú)的流體替代治療能降低血

6、糖和滲透壓，使水分移向胞內(nèi)，這會(huì)導(dǎo)致血鈉濃度升高。血糖每降低 5.5 mmol/l 能升高血鈉約 2.4 mmol/l，如血鈉增幅明顯超過(guò)上述數(shù)值，則提示液體替代治療不足，但 這并不意味著要進(jìn)行低滲治療，僅當(dāng)血鈉上升不伴隨滲透壓下降時(shí)需引起重視。指南推薦，要避免 血糖 急劇下降， 降低的安全速率應(yīng)該為每小時(shí) 4-6 mmol， 24 小時(shí)血糖下降率不應(yīng)超過(guò) 10 mmol/l。具體方法：前 12 小時(shí)補(bǔ)充約 50% 液體流失，隨后的 12 小時(shí)補(bǔ)充余下部分，但同時(shí)需綜合患者病情嚴(yán)重程度、腎功能損害程度和心衰等并發(fā)癥來(lái)調(diào)整補(bǔ)充速率。一般血糖處于 10-15

7、 mmol/l 較為合理。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重酮血癥（3- 羥丁酸1 mmol/l）時(shí)，意味著有低胰島素血癥，需要立即治療。多數(shù) HHS 患者屬于胰島素高敏狀態(tài)，單獨(dú)使用 0.9% 氯化鈉液體進(jìn)行替代治療會(huì)降低血糖，容易導(dǎo)致滲透壓急劇下降。而液體替代治療前使用胰島素，會(huì)促使細(xì)胞外液移向胞內(nèi)，加速血容量下降，最終可能導(dǎo)致心血管衰竭。指南推薦，胰島素劑量為每小時(shí)靜脈輸注 0.05 個(gè)單位 /kg。一旦液體復(fù)蘇后則需重新評(píng)估腎功能和下一步的液體攝入量。此時(shí)的胰島素輸注速度可提高為每小時(shí) 1 個(gè)單位。與 DKA 相比，HHS 患者常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂并伴發(fā)腎功能衰竭，但酸中毒少見(jiàn)。表 2.HHS 鉀替代治療并發(fā)癥的

8、治療及處理對(duì)急性起病患者來(lái)說(shuō)，感染的證據(jù)應(yīng)該來(lái)自于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè) C 反應(yīng)蛋白可能有幫助。只有當(dāng)臨床出現(xiàn)感染癥狀，而影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查支持時(shí)，才能給予抗感染治療。HHS 患者通常容易引起動(dòng)脈或靜脈血栓。有研究表明，高滲性糖尿病患者發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，與急性腎衰、敗血癥或結(jié)締組織病風(fēng)險(xiǎn)相似。此外，其靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯高于 DKA。而高鈉血癥與抗利尿激素濃度升高也能促進(jìn)血栓形成。該指南建議，除肝素禁忌者外，所有 HHS 患者均應(yīng)預(yù)防性服用低分子量肝素。若考慮可疑栓塞或急性冠脈綜合癥時(shí)可使用正常劑量肝素。對(duì)高?；颊?，可適當(dāng)延長(zhǎng)預(yù)防抗凝治療。HHS 患者易發(fā)生壓力性潰瘍，需評(píng)估足部狀況，而足部護(hù)理適用于神經(jīng)病變、周圍血管疾病或下肢畸形等。指南建議每天進(jìn)行足部重新評(píng)估。恢復(fù)期治療與 DKA 不同的是，HHS 患者的電解質(zhì)與滲透壓異常在 24 h 內(nèi)難以恢復(fù)，且過(guò)快糾正是有害的。而恢復(fù)期主要根據(jù)患者先前功能水平與 HHS 潛在狀態(tài)決定。早期動(dòng)員是必要的，還需良好的營(yíng)