神經(jīng)外科管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理進(jìn)展

1、 神經(jīng)外科管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估神經(jīng)外科管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理進(jìn)展及護(hù)理進(jìn)展 硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜解剖結(jié)構(gòu)及腦脊液循環(huán)機(jī)制硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜解剖結(jié)構(gòu)及腦脊液循環(huán)機(jī)制 硬膜：為一層堅(jiān)韌纖維膜，由硬膜：為一層堅(jiān)韌纖維膜，由2 2層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過(guò)枕骨大孔與硬腦膜相連。通過(guò)枕骨大孔與硬腦膜相連。 蛛網(wǎng)膜：為蛛網(wǎng)膜：為1 1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙

2、，腔內(nèi)充滿(mǎn)腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩，腔內(nèi)充滿(mǎn)腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜形成許多突起突人到竇內(nèi)，稱(chēng)蛛網(wǎng)膜顆粒，是旁蛛網(wǎng)膜形成許多突起突人到竇內(nèi)，稱(chēng)蛛網(wǎng)膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。 軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄膊。軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄膊。 腦脊液循環(huán)：流動(dòng)于腦室、中央管及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無(wú)腦脊液循環(huán)：流動(dòng)于腦室、中央管及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無(wú)色透明液體為腦脊液。色透明液體為腦脊液。正常400500ml/日神外常見(jiàn)引流管神外常見(jiàn)引流管腦室引流管腦室引流管神經(jīng)外科常見(jiàn)引流管神經(jīng)外科常見(jiàn)引流管創(chuàng)（瘤）創(chuàng)（瘤）腔引流管腔引流管硬膜

3、下引流管硬膜下引流管硬膜外引流管硬膜外引流管腦室引流管腦室引流管V-P分流管分流管蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙引流管引流管腦室引流管腦室引流管 腦室引流：是經(jīng)過(guò)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，腦室引流：是經(jīng)過(guò)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管。將腦脊液引流至體外。放置引流管。將腦脊液引流至體外。 部位：常選擇半球額角或整角進(jìn)行穿刺。部位：常選擇半球額角或整角進(jìn)行穿刺。腦室引流管腦室引流管 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腦積水 腦室內(nèi)占位性病變 后顱窩占位巨大手術(shù)前減壓 高血壓腦出血破入腦室 禁忌癥禁忌癥 凝血功能障礙 穿刺部位感染 瀕死危重患者（已經(jīng)無(wú)自主呼吸等）腦室引流管放置高度腦室引流管放置高度平臥位： 引流管開(kāi)口需

4、高出側(cè)腦室 1015 （即外耳道水平） 側(cè)臥位： 以正中矢狀面為基線，高出1518腦室引流管護(hù)理 嚴(yán)格保持整個(gè)引流裝置及管道的清潔和無(wú)菌，各接頭處應(yīng)用無(wú)菌敷料包 裹。 保持頭部創(chuàng)口或穿刺點(diǎn)敷料干燥，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，應(yīng)立即查明原因， 并及時(shí)更換。 無(wú)菌引流袋定時(shí)更換，并記錄色、質(zhì)、量。正常腦脊液無(wú)色透明。術(shù)后1-2天腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。 定時(shí)觀察引流管是否通暢，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。如發(fā)現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時(shí)查找原因，及時(shí)處理。腦室引流時(shí)間不可過(guò)久。如引流過(guò)多過(guò)快，可造成顱壓低?？諝庖讖膫诩耙鞴芪?。如引流管有小氣泡回吸現(xiàn)象，說(shuō)明引流過(guò)快過(guò)多或者補(bǔ)液不足導(dǎo)致相對(duì)顱內(nèi)低壓，此

5、時(shí)要立即夾閉引流管或抬高引流袋，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)钠胶庖?，使顱內(nèi)壓恢復(fù)。 腦室引流過(guò)久者有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或懸有絮狀物，患者有顱內(nèi)感染現(xiàn)象或局部征象，故腦室引流時(shí)間一般7-10。 拔管前一日，可試行抬高引流袋或夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否有再次升高的情況。拔管后切口處如有腦脊液漏出，要及時(shí)告知醫(yī)師妥為縫合，以免引起顱內(nèi)感染。腦室外引流管腦室外引流管 拔管指征拔管指征好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步手術(shù)需要24-48h治療效果細(xì)胞數(shù)，蛋白拔除腦室外引流或分流手術(shù)抬高及試閉管患者癥狀意識(shí)等改善腦脊液性狀好轉(zhuǎn)V-P（腦室（腦室-腹腔）分流管腹腔）分流管 腦積水是由于腦積水是

6、由于各種炎癥、外傷、各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦環(huán)受阻而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)大量脊液在顱內(nèi)大量積聚積聚 腦室分流術(shù)是腦室分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)另建腦脊液循環(huán)通路，對(duì)腦脊液通路，對(duì)腦脊液進(jìn)行分流改道，進(jìn)行分流改道，將超過(guò)正常腦室將超過(guò)正常腦室量的腦脊液經(jīng)引量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮壓是防止腦萎縮的一種重要方法。的一種重要方法。 V-P分流管分流管 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 觀察生命體征，意識(shí)，瞳孔變化。 注意體溫大于38.5以上采取有效的降溫措施同時(shí)要觀察面色，P,R及出汗體征 ，防止引起虛脫 保持呼吸道通暢。 保持管道

7、通暢。 抬高床頭15-30，減輕靜脈淤血 每天定時(shí)擠壓分流管，按壓閥門(mén)1-3次，以保持分流管通暢。（按時(shí)按壓閥門(mén)，術(shù)后防止堵塞，術(shù)后用甲紫做好閥門(mén)標(biāo)記，術(shù)后1-3天，每天按壓閥門(mén)1-3次，每次15下，用力均勻）腰大池引流管腰大池引流管u 置管方法置管方法 患者取側(cè)臥位頭和患者取側(cè)臥位頭和雙下肢屈曲，在腰雙下肢屈曲，在腰1 1或腰或腰4-54-5椎體間，椎體間，用硬脊膜外穿刺針用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見(jiàn)腦脊行穿刺術(shù)，見(jiàn)腦脊液出后，將直徑液出后，將直徑1 1 mmmm的韌硅膠管放入的韌硅膠管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下隙腰椎管蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，觀察管內(nèi)腦脊內(nèi)，觀察管內(nèi)腦脊液呈流通狀態(tài)后，液呈流通狀態(tài)后，在穿刺

8、局部縫硅膠在穿刺局部縫硅膠管予以固定，以防管予以固定，以防脫出，將該管外接脫出，將該管外接于引流袋即可于引流袋即可 。 腰大池引流管腰大池引流管 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 顱內(nèi)感染 術(shù)后持續(xù)腦脊液漏者 可行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，控制顱內(nèi)高壓 腰大池引流管護(hù)理腰大池引流管護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及有無(wú)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙等。置管術(shù)后要去枕平臥4-6小時(shí)。 高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。 標(biāo)記和妥善固定。 觀察量、色、性狀：、25滴/min為宜, 引流量控制在40-350ml/d。 、無(wú)色澄清為正常，有色或渾濁、呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。腰大池引流管護(hù)理腰大池引流管護(hù)理 及時(shí)拔

9、管：引流腦脊液50ml/d、當(dāng)患者一般情況好轉(zhuǎn)、腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)正常、腦脊液漏消失即可拔管,拔管前夾管2448h觀察病情變化。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食粗纖維、高蛋白、高熱量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通暢。 做好心理護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。 腰大池引流管注意事項(xiàng)腰大池引流管注意事項(xiàng) 嚴(yán)格控制引流速度嚴(yán)格控制引流速度 ：腰穿持續(xù)引流的引流管很細(xì)，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應(yīng)置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口1520 厘米。若引流速度不加以調(diào)控，引流腦脊液過(guò)多，除可造成顱內(nèi)低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進(jìn)入而產(chǎn)生張力性氣顱。因此應(yīng)根據(jù)不同病因

10、嚴(yán)格控制流速lo滴/min，一般以25滴/min為宜。 及時(shí)拔管及時(shí)拔管 ： 在蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流中隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少腦脊液漏停止，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管2448 h，觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，如無(wú)異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識(shí)、生命體征的觀察外，還注意置管處有無(wú)腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。創(chuàng)腔引流管創(chuàng)腔引流管概念： 顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤手術(shù)摘除后，在顱內(nèi)殘留下的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物稱(chēng)創(chuàng)腔引流。目的： 在于引流手術(shù)殘腔的血性液

11、及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會(huì)。創(chuàng)腔引流管護(hù)理創(chuàng)腔引流管護(hù)理 妥善固定管道并做好標(biāo)記，注明留置日期。密切觀察引流量、顏色和性狀，保持引流管的通暢。 術(shù)后早期，創(chuàng)腔引流袋放置在于頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，以免腦組織移位。特別是位于頂后枕部的創(chuàng)腔，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，決不可隨意放低引流袋，否則腔內(nèi)液體被引出后，腦組織將迅速移位，有可能撕斷大腦上靜脈，引起顱內(nèi)血腫。 術(shù)后48小時(shí)后，可將引流袋略微放低，以引流出創(chuàng)腔內(nèi)殘留的液體，使腦組織膨起，以減少局部殘腔；與腦室相通的創(chuàng)腔引流，及時(shí)拔除引流管，以免形成腦脊液漏。一般創(chuàng)腔引流管于術(shù)后34天拔除。硬膜下血腫硬膜下血腫 部部

12、位位硬膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，多見(jiàn)于額顳部，占顱內(nèi)血腫的50%以上。常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血多來(lái)自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管損傷。CT檢查：表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度和混合密度的新月形或半月形影，伴點(diǎn)狀或片狀腦挫裂傷灶。硬膜下引流管護(hù)理硬膜下引流管護(hù)理妥善固定管道并做好標(biāo)記，注明留置日期。保持引流管的通暢。不可受壓、成角、扭曲、折疊或打折, 活動(dòng)翻身時(shí)避免牽拉引流管, 根據(jù)顱內(nèi)壓力的高低調(diào)整引流袋懸掛的高度。密切觀察引流量、顏色和性狀。若術(shù)后引流液顏色為醬油色，量逐漸減少，較前清淡，則提示血腫基本消失，若術(shù)后引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示患者有再次出血的

13、可能。慢性硬膜下血腫術(shù)后患者采取患側(cè)臥位或平臥，引流袋低于創(chuàng)腔。術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水劑，亦不過(guò)分限制水分?jǐn)z入，以免影響腦膨隆。其他術(shù)后起初引流管口齊平創(chuàng)口，病程中依據(jù)引流量及顱內(nèi)壓情況調(diào)節(jié)。引流管于術(shù)后2-3天拔除，行CT檢查確定血腫消退后拔出。硬膜下引流管硬膜下引流管引流不暢處理方法引流不暢處理方法:復(fù)查CT仍有血腫殘留時(shí)，用生理鹽水3ml加尿激酶25萬(wàn)單位間斷注入血腫腔夾管2h后開(kāi)放。硬膜外引流管硬膜外引流管 神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)要對(duì)硬膜進(jìn)行縫合，若因客觀原因不能對(duì)硬膜進(jìn)行有效縫合時(shí)，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會(huì)經(jīng)潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進(jìn)而產(chǎn)生腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高，因此為預(yù)防開(kāi)顱術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫，為預(yù)防開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋或負(fù)壓引流器