口腔種植的檢查與診斷

1、佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院 佛山市口腔醫(yī)院宗麗2015.3口腔種植檢查的目的確定缺失牙的位置、數(shù)量、間隙大小和咬合關(guān)系主要評(píng)價(jià)可用骨的骨量、骨密度以及軟組織的質(zhì)和量口腔種植檢查的內(nèi)容上頜：準(zhǔn)確估計(jì)尖牙窩的位置和凹陷程度、切牙孔的位置、梨狀孔下緣的位置以及上頜竇底的位置和形狀等下頜：準(zhǔn)確估計(jì)切牙窩的位置和凹陷程度、頦孔和下頜管的位置無(wú)牙頜：注意上下頜牙槽嵴的傾斜程度和相對(duì)位置關(guān)系軟組織：厚度、齦緣高度、齦乳頭形狀和牙齦質(zhì)量咬合：對(duì)牙合牙過(guò)長(zhǎng)和缺隙兩側(cè)鄰牙的傾斜程度等口腔種植的檢查方法臨床檢查：?jiǎn)栐\、望診、觸診、粘膜厚度及骨量的估計(jì)和模型研究等放射影像學(xué)檢查：根尖片、曲面體層攝影片（全景片）、直線體層攝影片

2、、側(cè)位X線頭影測(cè)量片、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）片等根據(jù)不同的檢查目的和治療階段，選擇相應(yīng)的檢查方法，盡量減少患者接受放射線的劑量，降低檢查費(fèi)用問(wèn)診主訴、相關(guān)的系統(tǒng)病史、用藥史、有無(wú)種植手術(shù)的禁忌證等詳細(xì)了解口腔疾病史和有無(wú)特殊影響因素主要有：牙缺失的原因和時(shí)間、其它疾病的發(fā)展過(guò)程（如TMD）和明確修復(fù)治療情況望診主要包括對(duì)種植修復(fù)有意義的頜面部檢查以及對(duì)笑線位置、顳下頜關(guān)節(jié)的檢查，如開(kāi)口度是否滿足種植體植入操作的最低要求直觀的判定缺隙情況，余留牙的情況有無(wú)種植修復(fù)禁忌證等觸診了解前庭溝的深度、牙槽嵴的高度和骨面凹陷程度、骨嵴的形態(tài)及口腔粘膜的敏感程度可粗略的估計(jì)頰舌向牙槽嵴的骨量等粘膜厚度及骨量

3、的估計(jì)最簡(jiǎn)單的方法：針刺法在局麻注射粘膜針上套一個(gè)滑動(dòng)套管，刺入粘膜后，滑動(dòng)套管，標(biāo)記刺入深度，或多粘膜厚度數(shù)值粘膜厚度及骨量的估計(jì)牙槽嵴地圖法：用帶有刻度的三維測(cè)量?jī)x，繪制牙槽嵴平面圖，了解粘膜厚度、牙槽嵴頂在牙槽嵴中的位置、頰舌側(cè)骨凹陷程度等方便、簡(jiǎn)單、快速、費(fèi)用低廉無(wú)曲面體層攝影及CT測(cè)量的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，測(cè)量時(shí)產(chǎn)生疼痛，需要局部浸潤(rùn)麻醉上頜測(cè)量時(shí)避免用力過(guò)度模型研究取研究模型，并上牙合架結(jié)合X線片，在研究模型上幾乎能完成所有種植修復(fù)設(shè)計(jì)直接在患者口腔測(cè)量不但費(fèi)時(shí)，也會(huì)造成患者心理壓力和不舒適感，模型研究可避免在口腔中進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的修復(fù)測(cè)量根尖片為高分辨率的二維影像可以反映缺牙部位的骨質(zhì)狀態(tài)種植

4、體植入后周?chē)啦酃堑墓琴|(zhì)狀態(tài)上部結(jié)構(gòu)和種植體連接部位的密合程度用于種植修復(fù)完成后長(zhǎng)期隨訪，了解牙槽嵴骨吸收情況只能顯示種植體近遠(yuǎn)中牙槽骨狀態(tài)，不能反映種植體唇頰側(cè)和舌腭側(cè)牙槽骨狀態(tài)能夠縱向?qū)Ρ确N植體植入后不同時(shí)期的骨質(zhì)和骨量變化一般不使用根尖片估計(jì)可用骨的高度數(shù)字化根尖片具有較高的空間分辨率和灰度分辨率可進(jìn)行圖像分析和處理，并且能夠模擬根尖片上的牙、種植體和牙槽骨的三維表達(dá)和圖像重建種植常用的根尖片分析方法：種植體周?chē)敲芏确治龊蚗線圖像三維重建種植體周?chē)敲芏确治鰧⒏馄儞Q為偽彩色根尖片時(shí)，對(duì)骨密度的分辨靈敏度可提高10倍，密度分析曲線可以得出種植體周?chē)啦酃遣煌课坏南鄬?duì)骨密度值種植體植

5、入后，周?chē)歉慕?，圍繞種植體周?chē)敲芏仍龈?，出現(xiàn)“類骨硬板”現(xiàn)象，這種現(xiàn)象普通灰度根尖片上難以辨別，偽彩色根尖片上可以清楚表現(xiàn)根尖片三維重建圖像目前的牙科X線機(jī)不能進(jìn)行體層掃描，所生成的三維重建圖像，屬于模擬圖像但該模擬圖像依然能將牙、骨組織和植入材料立體表達(dá)出來(lái)，更加直觀地表現(xiàn)了種植體頸部牙槽嵴的骨吸收狀態(tài)曲面體層攝影是種植修復(fù)最常用、最重要的影像學(xué)檢查手段能在一張X線片上反映種植修復(fù)所需的大部信息，如牙槽骨的垂直高度、骨質(zhì)密度、下頜管和上頜竇底至牙槽嵴之間的距離、鼻底的位置以及頜骨是否存在其他病變等是種植術(shù)前的常規(guī)檢查數(shù)值化的曲面體層攝影技術(shù)能更加清晰地顯示骨小梁等細(xì)微結(jié)構(gòu)，當(dāng)下頜管等結(jié)構(gòu)

6、難以分辨時(shí)，通過(guò)調(diào)整X線片的灰度、亮度和對(duì)比度等進(jìn)行對(duì)比分析，能夠達(dá)到辨認(rèn)的目的曲面體層攝影體層攝影只能獲取選定層面上的組織結(jié)構(gòu)影像，選定層面以外的結(jié)構(gòu)在攝影過(guò)程中被模糊掉影像在垂直方向和水平方向上均存在放大率，垂直方向上的放大率較為恒定，大約10%，水平方向上的變化很大，可達(dá)20%下頜比上頜的放大率大，后牙區(qū)比前牙區(qū)放大率大曲面體層攝影存在著組織結(jié)構(gòu)不均勻?qū)е碌姆糯蟋F(xiàn)象和扭曲現(xiàn)象，降低了評(píng)價(jià)牙槽骨垂直高度和近遠(yuǎn)中寬度的準(zhǔn)確性，并且對(duì)下頜管和上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)位置的判斷容易產(chǎn)生誤導(dǎo)作用因此，要獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，通常需要制作咬合模板，拍片時(shí)在要預(yù)測(cè)的口腔內(nèi)相應(yīng)部位放置直徑為5mm的鋼球，通過(guò)測(cè)量

7、鋼球影像所得到的數(shù)據(jù)換算該部位影像的放大率曲面體層攝影能夠顯示下頜管的走行和位置，卻難以精確顯示出頦管的位置，一般通過(guò)頦孔和下頜管的水平相對(duì)時(shí)位置來(lái)判斷通常，頦孔向前延伸5mm為頦管長(zhǎng)度曲面體層攝影有些病例可出現(xiàn)上下頜前牙區(qū)牙槽骨影像模糊現(xiàn)象，原因?yàn)樵搮^(qū)域牙槽骨厚度較低、傾斜明顯和牙弓弧度較大等，在上頜無(wú)牙頜患者尤為明顯解決方法：拍片調(diào)整頜骨的前后位置和改變眶耳平面的角度，或只保證上頜前牙區(qū)的清晰度，不考慮頜骨其它部位的扭曲程度來(lái)獲得滿意的上頜前部牙槽突影像；當(dāng)無(wú)法獲得滿意影像時(shí)，可通過(guò)根尖片彌補(bǔ)不足曲面體層攝影的優(yōu)點(diǎn)可以同時(shí)測(cè)量牙槽突的高度和寬度排除了骨皮質(zhì)的干擾，可以清楚顯示掃描層骨小梁變

8、化解剖標(biāo)志易于辨認(rèn)與種植修復(fù)相關(guān)的特殊結(jié)構(gòu)（如上頜竇、下頜管、鼻腔等）顯示較為清晰可排除頜骨可能存在的其他病變和評(píng)價(jià)余留牙的狀態(tài)曲面體層攝影的局限性二維影像，不能反映牙槽骨頰舌向的狀態(tài)無(wú)法評(píng)價(jià)下頜管等重要結(jié)構(gòu)在頜骨中的三維空間位置存在著影像扭曲現(xiàn)象在輔助進(jìn)行種植修復(fù)的診斷和設(shè)計(jì)方面存在局限性電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）是唯一能夠全面測(cè)量牙槽骨密度（包括皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的密度）、重建組織結(jié)構(gòu)圖像，全面實(shí)現(xiàn)對(duì)頜骨垂直向高度、頰舌向?qū)挾群徒h(yuǎn)中長(zhǎng)度的測(cè)量，進(jìn)而全面評(píng)價(jià)組織結(jié)構(gòu)之間三維關(guān)系的影像學(xué)檢查手段在上頜骨，可準(zhǔn)確顯示上頜竇底、鼻腔底和切牙管的位置；在下頜骨，可精確顯示下頜管和頦孔的位置，所以，CT

9、可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)可用骨狀態(tài)，明確種植體植入位置、數(shù)量、角度和直徑等電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）扇形束CT：臨床上常用且發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)，如普通CT和多層螺旋CT，但由于照射劑量大，成本高，使用不便及分辨率等問(wèn)題在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用受到諸多限制錐形束CT（CBCT）：以其較高的空間分辨率，更短的數(shù)據(jù)采集時(shí)間，更高的射線使用效率等優(yōu)勢(shì)于1998年最早被Mozzo等學(xué)者應(yīng)用于口腔顱面成像領(lǐng)域CBCT的優(yōu)點(diǎn) 很適合顱面部的成像，能夠提供高分辨率的影像，且對(duì)于骨的成像特別好，與普通CT相比具有如下優(yōu)點(diǎn)照射劑量低：比普通CT降低了60%，是螺旋CT的1/301/100掃描時(shí)間短：只需旋轉(zhuǎn)一次，掃描時(shí)間為1040s成像精度高：亞毫米分辨率達(dá)0.1250.4mm，高于多層螺旋CT降低偽影的產(chǎn)生：采用的錐形束解析重建算法使得二次重建的圖像偽影明顯減小應(yīng)用方便：可以在個(gè)人電腦上進(jìn)行三維重建，使醫(yī)生在椅旁即可通過(guò)電腦與病人溝通和解釋，并可以進(jìn)行實(shí)時(shí)分析與測(cè)量種植治療的影像學(xué)檢查選擇第一階段：術(shù)前檢查；檢查目的是評(píng)價(jià)牙槽骨的狀態(tài)和是否存在其他頜骨疾病，作出種植修復(fù)的設(shè)計(jì)和治療計(jì)劃，預(yù)測(cè)種植修復(fù)后的效果；根據(jù)患者局部條