膈肌膨升癥麻醉病例討論

1、 左膈膨升癥左膈膨升癥麻醉病例討論麻醉病例討論 武警重慶總隊(duì)醫(yī)院麻醉科武警重慶總隊(duì)醫(yī)院麻醉科病史摘要病史摘要女性，女性，3939歲，因腹痛伴胸悶歲，因腹痛伴胸悶, ,氣促氣促9 9天入院。天入院。初步診斷為：初步診斷為：1.1.“膈疝？膈疝？” 2.2.膈膨升癥？膈膨升癥？ 3.3.肺部感染肺部感染 4.4.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭于于2 2月月1111日日1:001:00全麻下急診行剖胸探查術(shù)全麻下急診行剖胸探查術(shù)病史摘要病史摘要 主訴：腹痛伴胸悶主訴：腹痛伴胸悶, ,氣促氣促9 9天天 簡要病史：簡要病史：9 9天前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部天前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性刺痛，伴胸悶氣促，間

2、斷心悸、咳嗽、陣發(fā)性刺痛，伴胸悶氣促，間斷心悸、咳嗽、咳白色粘液樣痰液，無惡心、嘔吐、腹瀉、咳白色粘液樣痰液，無惡心、嘔吐、腹瀉、無肛門停止排便排氣，無胸痛、無畏寒、發(fā)無肛門停止排便排氣，無胸痛、無畏寒、發(fā)熱。熱。8 8天前在某區(qū)級(jí)醫(yī)院行胸部天前在某區(qū)級(jí)醫(yī)院行胸部CTCT示：示： 1. 1.左舌葉及下葉炎癥伴左側(cè)胸腔少量積液左舌葉及下葉炎癥伴左側(cè)胸腔少量積液 2. 2.左膈膨升癥。左膈膨升癥。病史摘要病史摘要 簡要病史：簡要病史：4 4天前咳嗽咳痰加重，為黃色天前咳嗽咳痰加重，為黃色膿痰，伴發(fā)熱。今日到某三甲醫(yī)院行胸部膿痰，伴發(fā)熱。今日到某三甲醫(yī)院行胸部CTCT示：示：1.1.考慮膈疝可能性大

3、考慮膈疝可能性大 2.2.雙肺感染。雙肺感染。為求進(jìn)一步診治，急診來我院，門診以為求進(jìn)一步診治，急診來我院，門診以“膈疝膈疝”收入胸外科。收入胸外科。 既往史：平素體格健康。否認(rèn)肝炎結(jié)核等既往史：平素體格健康。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓、傳染病史。否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。其余系高血脂病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。其余系統(tǒng)回顧無陽性發(fā)現(xiàn)。統(tǒng)回顧無陽性發(fā)現(xiàn)。術(shù)前體格檢查術(shù)前體格檢查 體溫體溫38.2 脈搏脈搏136次次/ /分分 呼吸呼吸26次次/ /分分 血壓血壓134/85mmHg 查體查體 頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓無頸靜脈無怒張，氣管居

4、中。胸廓無畸形，左肺呼吸動(dòng)度降低，叩診左下肺呈畸形，左肺呼吸動(dòng)度降低，叩診左下肺呈鼓音，聽診左肺呼吸音明顯降低，雙肺聞鼓音，聽診左肺呼吸音明顯降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音及散在濕羅音及少量干鳴音術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、凝血分析、腎功、電解質(zhì)血常規(guī)、凝血分析、腎功、電解質(zhì) 大致正常大致正常 肝功示肝功示 白蛋白白蛋白31.8g/L31.8g/L 總蛋白總蛋白61.7g/L61.7g/L術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 7.42 PCO2 46mmHg PO2 115mmHg HCO3 29.8mmol/L Be 5.3mmol/L術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)

5、檢查術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查入室后監(jiān)測(cè)入室后監(jiān)測(cè) 體重體重 60 Kg（估計(jì)估計(jì)） 體溫體溫 38.2 心率心率 125次/分 呼吸呼吸 24次/分 血壓血壓 134/78mmHg 未吸氧未吸氧SpO2 84% 吸氧吸氧4L/分 SpO2 94% 聽診聽診 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。入室后監(jiān)測(cè)入室后監(jiān)測(cè)1:25 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 7.44 PCO2 42mmHg PO2 46mmHg HCO3 28.1mmol/L Be 4.1mm

6、ol/L麻醉經(jīng)過麻醉經(jīng)過 患者患者1:151:15入室后行心電監(jiān)護(hù)入室后行心電監(jiān)護(hù) 1:301:30取半臥取半臥3030行全麻誘導(dǎo)單腔管氣管插管行全麻誘導(dǎo)單腔管氣管插管機(jī)控呼吸機(jī)控呼吸 F14F14次次/ /分分 VT500mlVT500ml HR122 HR122次次/ /分分 BP118/65mmHgBP118/65mmHg SPO SPO2 2 98% P 98% PETETCOCO2 260mmHg60mmHg 氣道壓氣道壓27cmH2O27cmH2O麻醉經(jīng)過麻醉經(jīng)過 1:36 1:36 患者取右側(cè)患者取右側(cè)9090臥位，外科消毒鋪單臥位，外科消毒鋪單 1:37 1:37 氣道壓升高到

7、氣道壓升高到 36393639cmcmH H2 2O O P PETETCOCO2 2 68736873mmmmHgHg SpO SpO2 2 進(jìn)行性下降到進(jìn)行性下降到 82%82% 心率進(jìn)行性升高到心率進(jìn)行性升高到 140145140145次次/ /分分 血壓下降到血壓下降到102/54102/54mmmmHgHg左右左右 患者氣管導(dǎo)管內(nèi)流出患者氣管導(dǎo)管內(nèi)流出淡紅色帶泡沫樣痰淡紅色帶泡沫樣痰液液 雙上肺明顯濕羅音雙上肺明顯濕羅音考慮什么考慮什么 體位變化體位變化 臟器上抬？臟器上抬？ 心臟受壓？心臟受壓？ 肺肺 水水 腫？腫？ 是否發(fā)生了心衰？是否發(fā)生了心衰？ 還有其他原因嗎？還有其他原因嗎

8、？如何處理如何處理 急使患者平臥，上身抬高。急使患者平臥，上身抬高。 加強(qiáng)氣道吸痰加強(qiáng)氣道吸痰 急查心肌酶譜急查心肌酶譜 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 B B型鈉尿肽等型鈉尿肽等 （8:008:00報(bào)結(jié)果基本正常報(bào)結(jié)果基本正常） 同時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、平喘等處理逐漸好轉(zhuǎn)同時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、平喘等處理逐漸好轉(zhuǎn)急查血?dú)夥治黾辈檠獨(dú)夥治?:05 2:05 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 7.36PH 7.36 PCOPCO2 2 98mmHg98mmHg POPO2 2 114mmHg114mmHg HCOHCO3 3 54.054.0mmol/Lmmol/L Be 26.8Be 26.8mmol/Lmmol/L3:15

9、 3:15 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 7.31PH 7.31 PCOPCO2 2 59mmHg59mmHg POPO2 2 263mmHg263mmHg HCOHCO3 3 28.828.8mmol/Lmmol/L Be 3.1Be 3.1mmol/Lmmol/L麻醉經(jīng)過麻醉經(jīng)過 心率下降至心率下降至120125120125次次/ /分，分，SPOSPO2 2經(jīng)手控呼經(jīng)手控呼吸 后 進(jìn) 行 性 升 高 到吸 后 進(jìn) 行 性 升 高 到 9 6 9 8 %9 6 9 8 % 。 氣 道 壓。 氣 道 壓32353235cmcmH H2 2O O， P PETETCOCO2 2 50555055mm

10、mmHgHg 雙肺干濕羅音逐漸減少雙肺干濕羅音逐漸減少 再次側(cè)臥至再次側(cè)臥至3030時(shí)，患者再次出現(xiàn)心率加快，時(shí)，患者再次出現(xiàn)心率加快，氧飽和度降低。因病情不穩(wěn)定和手術(shù)醫(yī)生氧飽和度降低。因病情不穩(wěn)定和手術(shù)醫(yī)生原因暫緩手術(shù)。原因暫緩手術(shù)。4:004:00帶氣管導(dǎo)管返病房，帶氣管導(dǎo)管返病房，給予進(jìn)一步輔助治療。給予進(jìn)一步輔助治療。后繼處理后繼處理 患者經(jīng)抗炎、祛痰、營養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利患者經(jīng)抗炎、祛痰、營養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿等處理后心率有所減慢，氧飽和度穩(wěn)定尿等處理后心率有所減慢，氧飽和度穩(wěn)定在在98%98%。于。于14:3014:30再次行剖胸探查術(shù)。再次行剖胸探查術(shù)。術(shù)前血?dú)夥治鲂g(shù)前血?dú)夥治?月月

11、11日日10:50血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 7.47 PCO2 41mmHg PO2 103mmHg HCO3 29.8mmol/L Be 6.1mmol/L入室后監(jiān)測(cè)入室后監(jiān)測(cè) 14:3014:30入室后即行動(dòng)、靜脈穿刺置管測(cè)壓入室后即行動(dòng)、靜脈穿刺置管測(cè)壓 心率心率120120次次/ /分分 呼吸呼吸2222次次/ /分分 血壓血壓132/82mmHg132/82mmHg SPOSPO2 2 96% 96%左右左右 P PETETCOCO2 256mmHg56mmHg 聽診聽診 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，雙雙 肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。肺聞及散在濕羅音及

12、少量干鳴音。麻醉及手術(shù)經(jīng)過麻醉及手術(shù)經(jīng)過 14:45 14:45 麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo) 靜吸復(fù)合麻醉靜吸復(fù)合麻醉 （單腔氣管插管）（單腔氣管插管） F14 F14次次/ /分分 VT500mlVT500ml HR118 HR118次次/ /分分 BP122/71mmHgBP122/71mmHg SPO SPO2 2 99% CVP 6.5cmH 99% CVP 6.5cmH2 2O O 氣道壓氣道壓26cmH2O P26cmH2O PETETCOCO2 254mmHg54mmHg麻醉經(jīng)過麻醉經(jīng)過 14:5514:55患者取右側(cè)患者取右側(cè)9090臥位臥位 患者再次出現(xiàn)氣道壓升高到患者再次出現(xiàn)氣道壓升

13、高到3639cmH3639cmH2 2O O P PETETCOCO2 26570mmHg6570mmHg！ SPO SPO2 2進(jìn)行性下降到進(jìn)行性下降到86%86%！ 心率進(jìn)行性升高到心率進(jìn)行性升高到130135130135次次/ /分！分！ 患者氣管導(dǎo)管內(nèi)流出患者氣管導(dǎo)管內(nèi)流出淡紅色帶泡沫樣痰液淡紅色帶泡沫樣痰液 纖支鏡檢查纖支鏡檢查示氣管腔內(nèi)大量示氣管腔內(nèi)大量淡紅色痰液淡紅色痰液，右側(cè)支氣管腔尤為嚴(yán)重右側(cè)支氣管腔尤為嚴(yán)重緊急處理緊急處理 急使患者平臥位急使患者平臥位 手控輔助呼吸手控輔助呼吸 纖支鏡間斷吸痰纖支鏡間斷吸痰 經(jīng)以上處理后心率復(fù)降至經(jīng)以上處理后心率復(fù)降至120120次次/ /

14、分分，SpOSpO2 2升高到升高到96%96%。 氣道壓氣道壓 32cmH32cmH2 2O O， P PETETCOCO2 2 5660mmHg5660mmHg麻醉及手術(shù)經(jīng)過麻醉及手術(shù)經(jīng)過 16:15 16:15 患者取右側(cè)患者取右側(cè)4545上身稍高臥位，手上身稍高臥位，手術(shù)開始，術(shù)時(shí)術(shù)開始，術(shù)時(shí)2 2小時(shí)，出血小時(shí)，出血300ml300ml。 全程間斷推注咪達(dá)唑侖，芬太尼，維庫溴全程間斷推注咪達(dá)唑侖，芬太尼，維庫溴銨 ， 滴 注 丙 泊 酚 維 持 麻 醉 ， 輸 液銨 ， 滴 注 丙 泊 酚 維 持 麻 醉 ， 輸 液2000ml(2000ml(晶體晶體1000ml,1000ml,膠體

15、膠體1000ml),1000ml),未輸血。未輸血。 全程手控輔助呼吸，據(jù)血氧飽和度情況間全程手控輔助呼吸，據(jù)血氧飽和度情況間斷用斷用纖支鏡纖支鏡吸取氣管內(nèi)痰液。吸取氣管內(nèi)痰液。 心率逐漸下降，氧飽和度逐漸上升。心率逐漸下降，氧飽和度逐漸上升。 手術(shù)探查所見手術(shù)探查所見 左側(cè)胸腔廣泛膜狀、條索狀及胼胝樣粘左側(cè)胸腔廣泛膜狀、條索狀及胼胝樣粘連，左側(cè)胸腔下部外側(cè)見局限性包裹性膿連，左側(cè)胸腔下部外側(cè)見局限性包裹性膿氣胸，吸出約氣胸，吸出約400ml400ml淡紅色膿性液體淡紅色膿性液體，左，左下肺前基底段見長約下肺前基底段見長約2cm2cm肺破口，深約肺破口，深約2cm2cm，手控呼吸膨肺時(shí)見少量氣

16、體溢出手控呼吸膨肺時(shí)見少量氣體溢出。 左側(cè)胸腔下部縱膈面、心包、膈神經(jīng)及左側(cè)胸腔下部縱膈面、心包、膈神經(jīng)及左下肺內(nèi)基底段表面被覆左下肺內(nèi)基底段表面被覆8cm8cm6cm6cm1cm1cm纖維板并攣縮粘連，纖維板并攣縮粘連，心臟搏動(dòng)及肺復(fù)張受心臟搏動(dòng)及肺復(fù)張受限限。左側(cè)膈肌膨升至第三前肋水平，未見。左側(cè)膈肌膨升至第三前肋水平，未見膈肌破口及腹腔內(nèi)容物。膈肌破口及腹腔內(nèi)容物。手術(shù)名稱手術(shù)名稱 術(shù)后診斷術(shù)后診斷 1.1.膈肌膨升癥膈肌膨升癥 2.2.肺部感染肺部感染 3.3.膿胸膿胸 左側(cè)膿氣胸廓清術(shù)左側(cè)膿氣胸廓清術(shù)+ +膈肌折疊縫合術(shù)膈肌折疊縫合術(shù)+ +左下左下肺修補(bǔ)術(shù)肺修補(bǔ)術(shù)+ +胸腔閉式引流術(shù)

17、胸腔閉式引流術(shù) 18:15 18:15 術(shù)畢后患者平臥，行纖支鏡氣管內(nèi)術(shù)畢后患者平臥，行纖支鏡氣管內(nèi) 灌洗、吸痰。直至氣道內(nèi)干凈，視野清晰。灌洗、吸痰。直至氣道內(nèi)干凈，視野清晰。術(shù)中血?dú)夥治鲂g(shù)中血?dú)夥治?8:10血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 7.38 PCO2 53mmHg PO2 146mmHg HCO3 30.6mmol/L Be 5.7mmol/L出室狀態(tài)出室狀態(tài) 18:4518:45帶氣管導(dǎo)管出室，病房給予呼吸機(jī)帶氣管導(dǎo)管出室，病房給予呼吸機(jī)SIMASIMA呼吸模式支持治療。呼吸模式支持治療。 出室狀態(tài)出室狀態(tài) HR108HR108次次/ /分分 BP112/70BP112/70mmmmHg

18、 Hg CVP 10.5 CVP 10.5cmcmH H2 2O SpOO SpO2 2 98% 98% P PETETCOCO2 2 4747mmmmHg Hg 氣道壓氣道壓2424cmcmH H2 2O O問題討論？問題討論？1.1.患者兩度翻身后即出現(xiàn)氣道壓增高，患者兩度翻身后即出現(xiàn)氣道壓增高， SpOSpO2 2下降的主要原因是什么？下降的主要原因是什么？2.2.此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？ 氣道壓增高氣道壓增高,SpO,SpO2 2下降的主要原因？下降的主要原因？ 心衰？心衰？OR OR 其它？其它？術(shù)中探查情況術(shù)中探查情況1.左側(cè)胸腔下部見局限性包裹性膿氣胸，吸左側(cè)胸腔下部見局限性包裹性膿氣胸，吸出約出約400ml400ml淡紅色膿性液體淡紅色膿性液體( (膿胸膿胸) )2.2.手控呼吸膨肺時(shí)左側(cè)見少量氣體溢出手控呼吸膨肺時(shí)左側(cè)見少量氣體溢出( (肺肺破口破口) )3.3.纖支鏡檢查示氣管腔內(nèi)大量膿液，右側(cè)支纖支鏡檢查示氣管腔