病因及其推斷

1、EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)黃黃 芬芬 教授教授 安徽醫(yī)科大學安徽醫(yī)科大學 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系AHMUDept. of Epidemiology and Biostatistics安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)2什么是流行病學？什么是流行病學？流行病學的任務？流行病學的任務？ 流行病學的流行病學的重要任務重要任務之一就是致力于之一就是致力于疾病的預防、控制和促進健康。要完成這疾病的預防、控制和促進健康。要完成這樣的任務并實現(xiàn)目標就需要我們很

2、好地掌樣的任務并實現(xiàn)目標就需要我們很好地掌握疾病的握疾病的病因概念和因果推斷方法病因概念和因果推斷方法。明確。明確疾病的病因不但是預防的需要，也是正確疾病的病因不但是預防的需要，也是正確診斷和治療的重要基礎。診斷和治療的重要基礎。安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)3第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念 Concepts of causation 第二節(jié)第二節(jié) 病因研究的方法和步驟病因研究的方法和步驟 Study design and conduct第三節(jié)第三節(jié) 統(tǒng)計關聯(lián)到因果關聯(lián)統(tǒng)計關聯(lián)到因果關聯(lián) From stati

3、stical association to causal association第四節(jié)第四節(jié) 病因推斷病因推斷 Causal inference安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)4一、病因的定義一、病因的定義二、病因分類二、病因分類三、病因模型三、病因模型四、病因作用的方式四、病因作用的方式第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)5 鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意人人金金木木水水火火土土氣氣人人活的傳染物活的

4、傳染物人人病原物病原物環(huán)境環(huán)境宿主宿主生生物物社社會會物物質質機體機體迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學病因的萌芽生物學病因的萌芽輪狀模式輪狀模式三角模式三角模式Lilienfeld的病因定義的病因定義Rothman的病因定義的病因定義病因概念的認識過程病因概念的認識過程安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)6德國德國19世紀著名細菌學家世紀著名細菌學家發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結核菌發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結核菌1905年獲得醫(yī)學諾貝爾獎年獲得醫(yī)學諾貝爾獎 Robert Koch (1843-1910）KochKoch法則法則l每一

5、例病人體內都可以通過每一例病人體內都可以通過純培養(yǎng)分離到該病原體；純培養(yǎng)分離到該病原體；l在其他疾病患者中沒有發(fā)現(xiàn)在其他疾病患者中沒有發(fā)現(xiàn)該病原體；該病原體；l該病原體能夠使實驗動物引該病原體能夠使實驗動物引發(fā)同樣的疾?。话l(fā)同樣的疾病；l被實驗感染的動物中也能分被實驗感染的動物中也能分離到該病原體。離到該病原體。安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)71.1.疾病患者中總是能檢出該病原體，其他疾病的患疾病患者中總是能檢出該病原體，其他疾病的患者中不能檢出該病原體者中不能檢出該病原體The microorganism mu

6、st be found in abundance in all organisms suffering from the disease, but should not be found in healthy organisms. 2.2.能從實驗感染的宿主中分離到相同病原體能從實驗感染的宿主中分離到相同病原體The microorganism must be isolated from a diseased organism and grown in pure culture. 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)8

7、3.3.該病原體能夠使實驗動物引發(fā)同樣的疾病該病原體能夠使實驗動物引發(fā)同樣的疾病 The cultured microorganism should cause disease when introduced into a healthy organism. 4.4.被實驗感染的動物中也能分離到該病原體被實驗感染的動物中也能分離到該病原體The microorganism must be reisolated from the inoculated, diseased experimental host and identified as being identical to the orig

8、inal specific causative agent.安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)9 Lilienfeld AM（1920-1984）約翰約翰. .霍普金斯大學霍普金斯大學 流行病學教授流行病學教授l 那些能使人群發(fā)病概率增加那些能使人群發(fā)病概率增加的因素就是病因，減少這些的因素就是病因，減少這些因素中的一個或多個就會降因素中的一個或多個就會降低疾病發(fā)生的頻率。低疾病發(fā)生的頻率。 對對非傳染性疾病非傳染性疾病的病因的認識的病因的認識A causal relationship would be recogn

9、ized to exist whenever evidence indicates that the factors from part of the complex of circumstances that increases the probability of the occurrence of disease and that a diminution of one or more of these factors decreases the frequency of that disease.安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATI

10、STICS1957衛(wèi)衛(wèi)10l 病因是疾病發(fā)生中起重要作用的病因是疾病發(fā)生中起重要作用的事件、條件或特征，沒有這些因事件、條件或特征，沒有這些因素的存在，疾病就不會發(fā)生。素的存在，疾病就不會發(fā)生。l We can imagine that the concept slowly develops that some of these phenomena are causally related to others that follow. Along with this growing appreciation for specific causal relation comes the gene

11、ral concept that some events or conditions can be considered causes of other events or conditions.Rothman KJ安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)11充分病因充分病因l 充分病因充分病因(sufficient cause)：最低限度導致疾病發(fā)最低限度導致疾病發(fā)生的一系列條件、因素和事件。大多數(shù)的慢性非傳生的一系列條件、因素和事件。大多數(shù)的慢性非傳染性疾病，可能有多個充分病因，而且不同的疾病染性疾病，可能有多個充分病

12、因，而且不同的疾病充分病因的組成因素也不同。充分病因的組成因素也不同。組分病因組分病因圖圖9-1 某病的某病的3個充分病因模式（個充分病因模式（sufficient cause model）充分病因充分病因1充分病因充分病因2充分病因充分病因3安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)12必要病因必要病因l 必要病因必要病因(necessary cause)：某種疾病的發(fā)生必須某種疾病的發(fā)生必須具有的某種因素，這種因素缺乏，疾病就不可能發(fā)具有的某種因素，這種因素缺乏，疾病就不可能發(fā)生。但是有該因素的存在，卻并不會一定導致疾病

13、生。但是有該因素的存在，卻并不會一定導致疾病的發(fā)生。的發(fā)生。組分病因組分病因圖圖9-1 某病的某病的3個充分病因模式（個充分病因模式（sufficient cause model）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)13組分病因組分病因l 組分病因組分病因(component cause)：任何一個疾病都是在任何一個疾病都是在多種病因的共同作用下發(fā)生的，如果某幾個因素組多種病因的共同作用下發(fā)生的，如果某幾個因素組合在一起總是能足以導致某病的發(fā)生，則這幾個因合在一起總是能足以導致某病的發(fā)生，則這幾個因素就是共同地組成為該

14、病的一個充分病因，其中每素就是共同地組成為該病的一個充分病因，其中每一個組成因素均稱為組分病因。一個組成因素均稱為組分病因。組分病因組分病因圖圖9-1 某病的某病的3個充分病因模式（個充分病因模式（sufficient cause model）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)14 流行病學要致力于測量疾病發(fā)生中可歸屬流行病學要致力于測量疾病發(fā)生中可歸屬于某因素的比例，而于某因素的比例，而不是片面追求存在概率為不是片面追求存在概率為100%必要病因。必要病因。 因為很多情況下難以找到必要病因，這時因為很多情況下難以找

15、到必要病因，這時如果能夠發(fā)現(xiàn)充分病因中的如果能夠發(fā)現(xiàn)充分病因中的各個組分病因各個組分病因，通，通過有效防控同樣可以大大降低該病在人群的發(fā)過有效防控同樣可以大大降低該病在人群的發(fā)生頻率。生頻率。安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)15l病因病因（causation of disease）定義：定義：那些能使人那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，就可以認為是疾病的病群發(fā)病概率增加的因素，就可以認為是疾病的病因，其中某個或多個不存在時，人群疾病發(fā)生頻因，其中某個或多個不存在時，人群疾病發(fā)生頻率就會下降。率就會下降。l該定義具有多

16、因素、群體性和可預防性的特點，該定義具有多因素、群體性和可預防性的特點，體現(xiàn)了現(xiàn)代流行病學的主要特征。體現(xiàn)了現(xiàn)代流行病學的主要特征。一、現(xiàn)代流行病學病因定義一、現(xiàn)代流行病學病因定義安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)16 在復雜病因所致疾病或未明確病因時，相關在復雜病因所致疾病或未明確病因時，相關致病因素常被稱為危險因素。致病因素常被稱為危險因素。 其含義就是與疾病發(fā)生有著明顯正相關聯(lián)系，其含義就是與疾病發(fā)生有著明顯正相關聯(lián)系，但又不足以單獨引起疾病的因素。它可以幫助我但又不足以單獨引起疾病的因素。它可以幫助我們從眾多

17、的內外因素中，找出與疾病的發(fā)生密切們從眾多的內外因素中，找出與疾病的發(fā)生密切相關的因素。相關的因素。 危險因素（危險因素（ risk factor）定義）定義安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)1717Did removing a handle end an epidemic?安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)18流行病學對病因的認識在疾病防控上的重要意義流行病學對病因的認識在疾病防控上的重要意義倫敦寬街霍亂爆發(fā)死亡病例的地區(qū)分布（倫敦寬街霍

18、亂爆發(fā)死亡病例的地區(qū)分布（18541854年）年）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)19二、病因分類二、病因分類先天因素先天因素congenital factors后天因素后天因素acquired factors遺傳基因、染色體、遺傳基因、染色體、性別差異等性別差異等免疫狀況、年齡、發(fā)免疫狀況、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、心理育、營養(yǎng)狀況、心理行為特征等行為特征等生物因素生物因素biological factors物理因素物理因素physical factors化學因素化學因素chemical factors社會因素社會因

19、素social factors安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)20三、病因模型三、病因模型 causal model 用簡潔的概念關系圖來表達因果關系用簡潔的概念關系圖來表達因果關系的概念模型。的概念模型。 由于有不同的理解或不同的側重，所由于有不同的理解或不同的側重，所以有多種多樣的病因模型。以有多種多樣的病因模型。 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)21三、病因模型三、病因模型 causal model生態(tài)學模型生態(tài)學模型 將機體與環(huán)

20、境作為一個整體來考慮。將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮。 流行病學三角（流行病學三角（epidemiological triad ） 輪狀模型（輪狀模型（wheel model ）該類模型簡明，整體性強，但失之于籠統(tǒng)。該類模型簡明，整體性強，但失之于籠統(tǒng)。 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)22Model of Disease環(huán)境環(huán)境 Environment病因病因 Agent宿主宿主 Host三角模型三角模型（epidemiological triad）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND

21、 HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)23宿主宿主環(huán)境環(huán)境病因病因健健 康（康（health）宿主宿主環(huán)境環(huán)境病因病因疾疾 病（?。╠isease）失衡失衡三角模型三角模型（epidemiological triad）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)24環(huán)境病因宿主AgentEnvironmentalHost病因Agent環(huán)境Environmental宿主Host三角模型三角模型（epidemiological triad）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH S

22、TATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)25病因Agent環(huán)境Environmental宿主Host三角模型三角模型（epidemiological triad）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)26病因Agent環(huán)境Environmental宿主Host三角模型三角模型（epidemiological triad）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)27病因Agent環(huán)境Environmental宿主Host三角模型三角模型（epidemiologi

23、cal triad）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)28 生生 物物 環(huán)環(huán) 境境遺傳遺傳內核內核 社社 會會 環(huán)環(huán) 境境宿主宿主 理理 化化 環(huán)環(huán) 境境 圖圖9-2 輪狀模型輪狀模型Human OrganismGenetic CodesSocial / Psychological EnvironmentChemical & physical EnvironmentBiological Environment安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1

24、957衛(wèi)衛(wèi)29生物環(huán)境生物環(huán)境社會環(huán)境社會環(huán)境遺傳內核遺傳內核理化環(huán)境理化環(huán)境宿主宿主健康健康 HealthHealth理化環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境生物環(huán)境社會環(huán)境社會環(huán)境宿主宿主遺傳內核遺傳內核失衡失衡疾疾 病病 Disease輪狀模型輪狀模型（wheel model）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)30生物環(huán)境生物環(huán)境社會環(huán)境社會環(huán)境理化環(huán)境理化環(huán)境先天性代謝異常先天性代謝異常Inborn error of metabolism 宿宿 主主遺傳內核遺傳內核健健 康康Health安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPI

25、DEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)31生物環(huán)境生物環(huán)境社會環(huán)境社會環(huán)境理化環(huán)境理化環(huán)境健健 康康Health 宿宿 主主遺傳內核遺傳內核麻疹麻疹Measles 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)32病因鏈和病因網(wǎng)模型病因鏈和病因網(wǎng)模型l 病因鏈病因鏈(chain of causation)：指一種疾病的發(fā)生常是指一種疾病的發(fā)生常是多種致病因素先后或同時連續(xù)作用的結果。多種致病因素先后或同時連續(xù)作用的結果。l 病因網(wǎng)病因網(wǎng)(web of causation)：指一種疾病的發(fā)生和流

26、行，指一種疾病的發(fā)生和流行，可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯，可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯，交織如網(wǎng)。交織如網(wǎng)。安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)33病因鏈模型病因鏈模型圖圖9-2 根據(jù)不同病因所在病因鏈上的位置分類根據(jù)不同病因所在病因鏈上的位置分類近端病因近端病因（proximal cause）遠端病因遠端病因（distal cause）中間病因中間病因（intermediate cause）病病 因因安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STA

27、TISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)34圖圖9-3 9-3 常見慢性病的病因鏈常見慢性病的病因鏈-不合理膳食不合理膳食-少體力活動少體力活動安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)35病因網(wǎng)模型病因網(wǎng)模型 根據(jù)生態(tài)學模型或疾病因素模型提根據(jù)生態(tài)學模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構成一條病因鏈，多個形成病因網(wǎng)來就構成一條病因鏈，多個形成病因網(wǎng)（web of causation）。）。安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)

28、計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)36病因網(wǎng)絡模型病因網(wǎng)絡模型（web of causation）“Causal Models” From: Marbury MC, Maldonado G, Waller L. The indoor air and childrens health study: methods and incidence rates. Epidemiology. 1996 Mar;7(2):166-74.安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)38大多數(shù)

29、疾病由多因素所致大多數(shù)疾病由多因素所致相應的防控措施也應該是綜合性的相應的防控措施也應該是綜合性的針對病因鏈和病因網(wǎng)中的某些關鍵和薄弱環(huán)節(jié)針對病因鏈和病因網(wǎng)中的某些關鍵和薄弱環(huán)節(jié)采取措施，就可能降低疾病發(fā)生率采取措施，就可能降低疾病發(fā)生率l多因素病因理論的實際意義多因素病因理論的實際意義安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)39四、病因作用的方式四、病因作用的方式F R 1R1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTIC

30、S1957衛(wèi)衛(wèi)40第二節(jié)第二節(jié) 病因研究的方法與步驟病因研究的方法與步驟病因研究病因研究的方法的方法描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究現(xiàn)況調查現(xiàn)況調查病例報告病例報告生態(tài)學研究生態(tài)學研究病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究實驗性研究實驗性研究臨床實驗臨床實驗現(xiàn)場試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)試驗社區(qū)試驗建立病建立病因假說因假說驗證病驗證病因假說因假說檢驗病檢驗病因假說因假說圖圖9-4 9-4 流行病學病因研究方法流行病學病因研究方法安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)41表表9-1 9-1 不同研究方法的因果關系論證強度比

31、較不同研究方法的因果關系論證強度比較安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)42二、病因研究的步驟二、病因研究的步驟描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究現(xiàn)況調查現(xiàn)況調查病例報告病例報告生態(tài)學研究生態(tài)學研究病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究實驗性研究實驗性研究臨床實驗臨床實驗現(xiàn)場試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)試驗社區(qū)試驗建立病建立病因假說因假說驗證病驗證病因假說因假說檢驗病檢驗病因假說因假說圖圖9-5 9-5 流行病學病因研究方法流行病學病因研究方法安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH

32、STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)43建立病因假設建立病因假設Hypothesis Development MillMill準則準則 Mills canons安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)44Mill準則準則（Mills cannons) ) 求同法求同法 （Method of agreement） 求異法求異法 （Method of difference） 同異并用法同異并用法（Joint method of agreement and difference） 共變法共變法 （Method of concomit

33、ant variations） 剩余法剩余法 （Method of residue）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)45 是指在發(fā)生相同事件的不同群體之間尋找共是指在發(fā)生相同事件的不同群體之間尋找共同點，根據(jù)患同種疾病的不同患者的共同特點，同點，根據(jù)患同種疾病的不同患者的共同特點，尋找可能的病因。尋找可能的病因。 If two or more instances of the phenomenon under investigation have only one circumstance in common, t

34、he circumstance in which alone all the instances agree, is the cause (or effect) of the given phenomenon.”求同法求同法（method of agreement）v鉤端螺旋體病流行，共同點鉤端螺旋體病流行，共同點-下水勞動下水勞動安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)46 是指在事件發(fā)生的不同情況的不同是指在事件發(fā)生的不同情況的不同群體之間尋找不同點。對群體而言，發(fā)群體之間尋找不同點。對群體而言，發(fā)病率高與低之間會有差

35、異；對個體而言，病率高與低之間會有差異；對個體而言，發(fā)病與不發(fā)病會有差異。發(fā)病與不發(fā)病會有差異。求異法求異法（method of difference） 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)47“If an instance in which the phenomenon under investigation occurs, and an instance in which it does not occur, have every circumstance in common save one, that one

36、occurring only in the former; the circumstance in which alone the two instances differ, is the effect, or the cause, or an indispensable part of the cause, of the phenomenon.”求異法求異法（method of difference）v察布查爾病察布查爾病安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)48錫伯族錫伯族察布查爾病米送乎乎察布查爾病米送乎乎 (19

37、58年年)肉毒桿菌引起的肉毒中毒肉毒桿菌引起的肉毒中毒安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)49（joint method of agreement and difference） 是指某件事情與某因素之間的關聯(lián)既是指某件事情與某因素之間的關聯(lián)既符合求同法，又符合求異法。符合求同法，又符合求異法。 Also called simply the joint method, this principle simply represents the application of the methods of agreement

38、 and difference.同異并用法同異并用法v察布查爾病察布查爾病安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)50 是指如果某因素出現(xiàn)的頻率或強度發(fā)生變化時，某事是指如果某因素出現(xiàn)的頻率或強度發(fā)生變化時，某事件發(fā)生的頻率和強度也隨之變化，則該因素很可能與該事件發(fā)生的頻率和強度也隨之變化，則該因素很可能與該事件呈因果關聯(lián)。件呈因果關聯(lián)。共變法共變法（method concomitant variations）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)5

39、1The frequency or strength of an event or risk factor varies with the frequency of the disease or condition. Increased numbers of children not immunized against measles causes the incidence rate for measles to go up.共變法共變法（ method concomitant variations）v吸煙與肺癌吸煙與肺癌安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HE

40、ALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)52 是指當某事件的發(fā)生是由多種因素所致時，是指當某事件的發(fā)生是由多種因素所致時，把已知有關聯(lián)的因素去掉后，仍不能排除的因把已知有關聯(lián)的因素去掉后，仍不能排除的因素就有可能是病因。素就有可能是病因。剩余法剩余法（method of residues）安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)53剩余法剩余法 method of residuesv乙肝病毒黃曲霉毒素肝癌（藻類毒素）乙肝病毒黃曲霉毒素肝癌（藻類毒素）舉例：肝癌（舉例：肝癌（A）的發(fā)生除了病毒感染）的發(fā)生除了病毒感染(w)

41、和黃曲霉毒素和黃曲霉毒素(y)能解釋的部分，還有未能解釋的部分，這部分就可歸能解釋的部分，還有未能解釋的部分，這部分就可歸因于其他因于其他“剩余剩余”因素，如：飲水中的藻類毒素因素，如：飲水中的藻類毒素(x)Deduct from any phenomenon such part as is known by previous inductions to be the effect of certain antecedents, and the residue of the phenomenon is the effect of the remaining antecedents.安徽醫(yī)科大學

42、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)54Mill 準則應該注意的問題準則應該注意的問題 如果病因假設清單如果病因假設清單沒有包括真實的病因沒有包括真實的病因，Mill準則就并不能提供任何幫助。準則就并不能提供任何幫助。 另外，另外，Mill準則原本是用于能控制干擾條件的準則原本是用于能控制干擾條件的實驗類型，以及假定原因為確定性的必要或充分實驗類型，以及假定原因為確定性的必要或充分條件。因此，條件。因此，對于觀察性研究或非確定性條件，對于觀察性研究或非確定性條件，Mill準則需要控制混雜或作概率性推廣。準則需要控制混雜或作概率性推

43、廣。 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)55A 病例對照研究病例對照研究（case-control study）A 隊列研究隊列研究（cohort study）二、病因假設的檢驗和驗證二、病因假設的檢驗和驗證test and certification of hypothesis檢驗假說檢驗假說安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)56驗證假說驗證假說 無論是通過流行病學，還是通過基礎醫(yī)學或臨床醫(yī)無論是通過流行病學，還是通過基礎醫(yī)學或臨床醫(yī)學研

44、究方法獲得的病因假說，最終仍需回到人群中，學研究方法獲得的病因假說，最終仍需回到人群中，用實驗流行病學的方法進行驗證。用實驗流行病學的方法進行驗證。 研究方法多數(shù)是干預實驗或類實驗研究方法多數(shù)是干預實驗或類實驗安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)57安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)58第三節(jié)第三節(jié) 統(tǒng)計關聯(lián)到因果關聯(lián)統(tǒng)計關聯(lián)到因果關聯(lián) 統(tǒng)計學關聯(lián)統(tǒng)計學關聯(lián) statistical association虛假關聯(lián)虛假關聯(lián) spurious a

45、ssociation間接關聯(lián)間接關聯(lián) indirect association因果關聯(lián)因果關聯(lián) causal association 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)59 狹義狹義的統(tǒng)計學關聯(lián)（的統(tǒng)計學關聯(lián)（association） 指分類資料的相關指分類資料的相關 廣義廣義的關聯(lián)的關聯(lián) 等同于相關，包括分類、等級和計量等同于相關，包括分類、等級和計量資料，即是有關聯(lián)資料，即是有關聯(lián)一、統(tǒng)計學關聯(lián)一、統(tǒng)計學關聯(lián) statistical association安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY

46、AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)60 是指由于在研究過程中的某些人為誤差或是指由于在研究過程中的某些人為誤差或機遇（機遇（chancechance），使得本來沒有聯(lián)系的某因素），使得本來沒有聯(lián)系的某因素和疾病之間表現(xiàn)出統(tǒng)計學上的聯(lián)系。和疾病之間表現(xiàn)出統(tǒng)計學上的聯(lián)系。二、虛假關聯(lián)二、虛假關聯(lián) spurious association安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)61 是指本來兩事件不存在因果關聯(lián)，但由于是指本來兩事件不存在因果關聯(lián)，但由于兩事件的發(fā)生都與另外一因素有關，結果兩事兩事件的發(fā)生都與

47、另外一因素有關，結果兩事件間出現(xiàn)了統(tǒng)計學關聯(lián)，即混雜。件間出現(xiàn)了統(tǒng)計學關聯(lián)，即混雜。 三、三、間接關聯(lián)間接關聯(lián) indirect association安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)62 疾病的因果關聯(lián)是指某一因素的發(fā)疾病的因果關聯(lián)是指某一因素的發(fā)生頻率或性質改變造成某一疾病的發(fā)生生頻率或性質改變造成某一疾病的發(fā)生頻率改變，那么該因素則為該疾病的病頻率改變，那么該因素則為該疾病的病因，兩者之間的聯(lián)系即為因果關聯(lián)。因，兩者之間的聯(lián)系即為因果關聯(lián)。四、因果關聯(lián)四、因果關聯(lián)（causal association）安徽醫(yī)

48、科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)63暴露與疾病暴露與疾病exposure and disease有無統(tǒng)計學關聯(lián)有無統(tǒng)計學關聯(lián)? ?statistical association有無偏倚有無偏倚? ?bias有時間先后否有時間先后否? ?temporal sequence統(tǒng)計關聯(lián)到因果關聯(lián)From epidemiological association to causation安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)64 圖圖9-6 9-6 關聯(lián)分類圖

49、關聯(lián)分類圖偶然關聯(lián)偶然關聯(lián)（隨機誤差）（隨機誤差）有統(tǒng)計學有統(tǒng)計學關聯(lián)關聯(lián)虛假關聯(lián)虛假關聯(lián)（選擇、測量偏倚）（選擇、測量偏倚）繼發(fā)關聯(lián)繼發(fā)關聯(lián)間接關聯(lián)間接關聯(lián)（混雜偏倚）（混雜偏倚）因果關聯(lián)因果關聯(lián)（因果推斷）（因果推斷）關聯(lián)關聯(lián)安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)65一、因果推斷標準的發(fā)展一、因果推斷標準的發(fā)展二、常用的因果推斷標準二、常用的因果推斷標準三、病因推斷標準應用舉例三、病因推斷標準應用舉例第四節(jié)第四節(jié) 病因推斷病因推斷 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STA

50、TISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)66Austin Bradford Hill1897 - 1991 English英國流行病學家和統(tǒng)英國流行病學家和統(tǒng)計學家。最早應用嚴計學家。最早應用嚴密的統(tǒng)計學方法進行密的統(tǒng)計學方法進行疾病模式的研究，和疾病模式的研究，和William Richard Doll 一起首先證明了一起首先證明了吸煙和肺癌的聯(lián)系吸煙和肺癌的聯(lián)系安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)67因果關系的因果關系的Hill 準則準則Hills Criteria of Causation Hill 準則是準則是現(xiàn)代流行病學研

51、究的基礎現(xiàn)代流行病學研究的基礎，它試圖在可能的致病原與危害人類的多種它試圖在可能的致病原與危害人類的多種疾病之間建立有疾病之間建立有科學根據(jù)的因果聯(lián)系科學根據(jù)的因果聯(lián)系。安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)68因果關系的因果關系的Hill 準則準則Hills Criteria of Causation關聯(lián)的時序性關聯(lián)的時序性關聯(lián)的強度關聯(lián)的強度劑量反應關系劑量反應關系關聯(lián)的可重復性關聯(lián)的可重復性關聯(lián)的合理性關聯(lián)的合理性實驗依據(jù)實驗依據(jù)關聯(lián)的特異性關聯(lián)的特異性關聯(lián)的一致性關聯(lián)的一致性TemporalityStrength

52、Biologic gradientConsistencyPlausibilityExperimental evidenceSpecificityCoherence安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)69美國美國“吸煙與健康報告吸煙與健康報告”委員會提出委員會提出（1964）(1)1)關聯(lián)的時間順序關聯(lián)的時間順序(2)(2)關聯(lián)的強度關聯(lián)的強度(3)(3)關聯(lián)的特異性關聯(lián)的特異性(4)(4)關聯(lián)的一致性或可重復性關聯(lián)的一致性或可重復性(5)(5)關聯(lián)的連貫性或合理性關聯(lián)的連貫性或合理性安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EP

53、IDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)70懷疑病因懷疑病因XX疾病疾病Y Y，則，則X X必須發(fā)生于必須發(fā)生于Y Y之前之前實驗和隊列研究病例對照和生態(tài)學研究橫斷實驗和隊列研究病例對照和生態(tài)學研究橫斷面研究面研究慢性病需注意慢性病需注意X X與與Y Y的時間間隔的時間間隔這是唯一絕對必要的準則這是唯一絕對必要的準則 A cause must precede an effect in time. This one is true!二、常用的因果推斷標準二、常用的因果推斷標準關聯(lián)的時間順序關聯(lián)的時間順序 temporality安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系E

54、PIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)71關聯(lián)的強度越大，同弱關聯(lián)相比，該關聯(lián)為因關聯(lián)的強度越大，同弱關聯(lián)相比，該關聯(lián)為因果的可能性就越大果的可能性就越大一個強關聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素一個強關聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關聯(lián)將更強與疾病的關聯(lián)將更強弱的關聯(lián)更可能是未識別的偏倚所致弱的關聯(lián)更可能是未識別的偏倚所致 A strong association between possible cause and effect, is more likely to be causal than a weak association. 關聯(lián)的

55、強度關聯(lián)的強度 strength安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)72 But There are weak associations generally thought to be causal There are known strong non-causal associations (due to strong confounding)安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)73關聯(lián)強度的測定關聯(lián)強度的測定OROR（病例對照研究）（病例對

56、照研究）RRRR（隊列研究）（隊列研究）PF(PF(實驗研究）實驗研究）生態(tài)學相關生態(tài)學相關安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)74在不同的人群、地區(qū)和時間可以重復觀察到在不同的人群、地區(qū)和時間可以重復觀察到特點特點 觀察性研究觀察性研究觀察性研究觀察性研究 有對照的研究有對照的研究無對照的研究無對照的研究 以個體為分析單位的研究以個體為分析單位的研究以群組為分析單位以群組為分析單位（生態(tài)學）（生態(tài)學） 的研究的研究滿足時間順序和可重復性滿足時間順序和可重復性控制各類偏倚的干擾控制各類偏倚的干擾研究的因果論證強度研究的

57、因果論證強度安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)81 因果關聯(lián)的判斷是復雜的，在上述因果關聯(lián)的判斷是復雜的，在上述8 8條條標準中，關聯(lián)的時間順序是必須滿足的；標準中，關聯(lián)的時間順序是必須滿足的；關聯(lián)的強度，關聯(lián)的重復性，劑量關聯(lián)的強度，關聯(lián)的重復性，劑量- -反應關反應關系及實驗證據(jù)有非常重要的意義；其他標系及實驗證據(jù)有非常重要的意義；其他標準可作為判斷病因時的參考。準可作為判斷病因時的參考。安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)82應用實例應

58、用實例幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍1982年澳大利亞醫(yī)生年澳大利亞醫(yī)生Barry Marshall 和和 Robin Warren發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌與胃潰瘍發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌與胃潰瘍的因果關聯(lián)的因果關聯(lián)安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)83關聯(lián)的時序性關聯(lián)的時序性l 幽門螺桿菌感染早于十二指腸潰瘍的發(fā)生幽門螺桿菌感染早于十二指腸潰瘍的發(fā)生前瞻性隊列研究：隨機抽樣既往無上消化道潰瘍的前瞻性隊列研究：隨機抽樣既往無上消化道潰瘍的2416人，隨訪人，隨訪11年年（ Rosenstock S et a

59、l. Gut ） 安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)84關聯(lián)的強度關聯(lián)的強度l 綜合多項研究表明幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍間綜合多項研究表明幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍間存在著強的關聯(lián)性，存在著強的關聯(lián)性，OR值可達值可達416美國夏威夷的巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)：美國夏威夷的巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)：幽門螺桿菌感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風險是沒有感染幽門螺桿菌感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風險是沒有感染者的者的4倍倍（95%CI：1.114.2）我國的一項病例對照研究表明：我國的一項病例對照研究表明：幽門螺桿菌感染與胃十二指腸潰

60、瘍關聯(lián)的幽門螺桿菌感染與胃十二指腸潰瘍關聯(lián)的OR值達值達 15.63（ 95% CI ：5.0548.43)安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)85關聯(lián)的可重復性l 世界上不同國家的大多研究均支持兩者之間的關聯(lián)安徽醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系EPIDEMIOLOGY AND HEALTH STATISTICS1957衛(wèi)衛(wèi)86關聯(lián)的特異性關聯(lián)的特異性l 幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍關聯(lián)的特異性表現(xiàn)在：幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍關聯(lián)的特異性表現(xiàn)在： 用幽門螺桿菌感染動物，能使之發(fā)生胃十二指腸用幽門螺桿菌感染動物，能使之發(fā)生胃十二指腸潰瘍