杭州市衛(wèi)生科技計劃(重點)項目申請表

1、杭州市衛(wèi)生科技計劃（重點）項目申 請 書學 科 領 域： 項 目 名 稱： 申 請 單 位： 項目負責人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 信 箱： 申 請 日 期： 杭州市衛(wèi)生局二O一O年制一、簡 表研究項目項目名稱類 別A、基礎研究 B、應用研究 C、實驗開發(fā) D、推廣應用 E、科技服務申報類別學科領域A、基礎醫(yī)學 B、臨床醫(yī)學 C、預防醫(yī)學與衛(wèi)生學D、藥學 E、中西醫(yī)結合 F、其他申報領域學科名稱 學科代碼起止時間 年 月至 年 月成果形式申請經(jīng)費總 額萬元其他經(jīng)費來源分 年 度撥 款年年年年是否償還萬元萬元萬元萬元償還期限年首席專家姓 名性別出生年月年 月所在單位行政職務最后學歷專業(yè)技術職務

2、留學國別留學時間共月是否博（碩）士研究生導師項目組主要成員（除首席專家）姓 名性別年齡職 稱專 業(yè)工作單位承擔任務研究內(nèi)容、意義及主要技術經(jīng)濟指標摘要主題詞1、主題詞限填二個；2、主題詞之間空一格；3、按醫(yī)學主題詞表MESH填寫1本項目研究意義、國內(nèi)外同類研究工作現(xiàn)狀及文獻查新情況：2主要研究內(nèi)容、目標、方案、擬解決的關鍵問題及創(chuàng)新點：3分年度計劃安排及具體考核指標：4預期成果形式、應用前景、成果轉化方式及效益：5本項目已有的工作條件及需添置的儀器設備：6經(jīng)費預算（單位：萬元）：合 計儀器設備費實驗材料費科研業(yè)務費科研協(xié)作費組織實施費其 他合 計年年年年項目負責人專業(yè)特長與科研業(yè)績專業(yè)特長擅長

3、專業(yè)熟悉專業(yè)相關或了解專業(yè)主要科研業(yè)績（包括五年內(nèi)承擔的課題、獲得的專利、成果及獎勵、論文發(fā)表情況，并要求注明來源、級別及名次）：7. 項目負責人承諾：我保證上述填報內(nèi)容的真實性。如果獲得資助，我與本項目組成員將嚴格遵守衛(wèi)生局科技項目管理的有關規(guī)定，切實保證研究工作時間，認真開展工作，按時報送有關材料。 項目負責人（簽名）：年月日8.申請單位審核意見與承諾：申請單位審核意見（包括配套經(jīng)費情況說明）：并承諾：已對申請書內(nèi)容進行審核，申請課題如獲資助，保證對研究計劃實施所需的人力、物力和工作時間等條件給予保障，嚴格遵守衛(wèi)生局科技項目管理的有關規(guī)定，督促項目首席專家和項目組成員以及本單位項目管理部門按規(guī)定及時報送有關材料。單位負責人（簽章） 單位公章 年 月 日9. 合作單位承諾：同意參加合作研究，并保證對合作研究所需的人力、物力和工作時間等條件給予保障，督促參加合作研究人員按計劃完成所承擔的任務并提交科學可靠的研究資料。 合作單位1（公章）合作單位2（公章）合作單位3（公章）年月日年月日年月日10