核心制度評(píng)審提問內(nèi)容

1、 核心制度評(píng)審提問內(nèi)容1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、會(huì)診制度5、危重病人搶救制度6、手術(shù)分級(jí)管理制度7、疑難病例討論制度8、術(shù)前病例討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、病歷書寫規(guī)范與管理制度12、交接班制度13、臨床用血審核制度14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度2、等級(jí)醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)：一、管理年活動(dòng)基本常識(shí) （一）醫(yī)院管理年活動(dòng)的主題是以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有6個(gè)工作目標(biāo)，33個(gè)重點(diǎn)要求。 （二）三基三嚴(yán)：基本理論、基本知識(shí)、基本技能，三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。 （三）交接班核心內(nèi)容是：危重病人床邊交接班。首診負(fù)責(zé)制

2、的核心內(nèi)容為醫(yī)院首診、科室首診、接診醫(yī)務(wù)人員首診。 （四）首診負(fù)責(zé)制度：首診醫(yī)生要對(duì)急診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。危重病人應(yīng)先進(jìn)行搶救，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。 （五）醫(yī)院管理年活動(dòng)的6大工作目標(biāo)：提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)流程、提高服務(wù)意識(shí)、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理、大力弘揚(yáng)白求恩精神。 （六）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)療管理的法律法規(guī)主要：職業(yè)醫(yī)師法、傳染病法、獻(xiàn)血法、藥品管理法、母嬰保健法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士管理辦法等。 （七）醫(yī)院要健全管理制度：質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用。 （八）我院在醫(yī)院管理年活動(dòng)中，重點(diǎn)貫徹

3、落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法等，杜絕不合理用藥。 （九）醫(yī)院管理年活動(dòng)意義：通過活動(dòng)堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，建立長效機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿足人們?nèi)罕娙找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)需求。 （十）衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)院人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫。3、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。4、醫(yī)務(wù)人

4、員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)和人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益；5、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國際規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)和提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品必須要合同采購、合理使用。8、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假冒偽劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制藥品和制劑。 （十一）常用衛(wèi)生法律法規(guī)施行時(shí)間：中華人民共和國護(hù)士管理辦法自1998年1月1日起執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則自199

5、4年9月1日起施行。中華人民共和國獻(xiàn)血法自1998年10月1日起施行。中華人民共和國藥品管理法自2001年12月1日起施行。中華人民職業(yè)醫(yī)師法自1999年5月1日起施行。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法自2002年9月1日起執(zhí)行。突發(fā)工作衛(wèi)生事件應(yīng)急條例自2003年5月9日起施行。處方管理辦法自2004年9月1日施行。中華人民共和國傳染病防治法自2004年12月1日起施行。二、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南及相關(guān) （一）醫(yī)院管理年的核心內(nèi)容是：持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由誰擔(dān)任：院長 （三）醫(yī)院每年應(yīng)組織幾次以上的應(yīng)急演練

6、：一次以上 （四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)有哪些：醫(yī)療質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、合理用藥指導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理、輸血管理、藥事管理等委員會(huì)。 （五）醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。 （六）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 （七）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確、治療有效、安全、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)。 （八）急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。 （九）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 （十）二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)中，職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 80%，患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、藥學(xué)、后勤部門滿意度90%，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療

7、事故報(bào)告率100%，法定傳染病報(bào)告率100%，完成政府指令性任務(wù)比例100%。 （十一）醫(yī)院服務(wù)應(yīng)重視和保護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)。 （十二）醫(yī)院管理年活動(dòng)要與保持共產(chǎn)黨先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結(jié)合。 （十三）護(hù)士義務(wù)：承擔(dān)預(yù)防保健工作、宣傳防病治病知識(shí)、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢。 （十四）醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1. （十五）傳染病防治有關(guān)規(guī)定：傳染病防治法規(guī)定的傳染病有幾類？傳染病分為甲類、乙類、丙類。甲類傳染病2種：鼠疫、霍亂。乙類25種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、登革熱、

8、炭疽、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷感和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病10種：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、黑熱病、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉。法定傳染病的報(bào)告時(shí)限：甲類：城鎮(zhèn)2小時(shí)以內(nèi)，農(nóng)村6小時(shí)以內(nèi)；乙類：城鎮(zhèn)6小時(shí)以內(nèi)，農(nóng)村12小時(shí)以內(nèi)；丙類：24小時(shí)以內(nèi)；報(bào)告程序?yàn)榕R床醫(yī)生詳細(xì)填寫傳染病報(bào)告卡及傳染病登記簿后送防?？坪炇?，由防?？埔邎?bào)人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。乙

9、類傳染病中哪幾類傳染病采取傳染病防治法所稱的甲類傳染病的預(yù)防、控制措施？：傳染性非典型肺炎、炭疽中的費(fèi)炭疽和人感染高致病性禽流感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施？對(duì)病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；疑似病人，確診前在指定場所單獨(dú)隔離治療；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫落隔離治療的，可以由公安協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施。 （十六）法定傳染病報(bào)告率指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一法定傳染病報(bào)告例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。 （十七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備儀器需“三證一照”齊全：

10、經(jīng)營許可證、生產(chǎn)許可證、注冊證、營業(yè)執(zhí)照。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務(wù)為宗旨。四、輸血管理規(guī)定： （一）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。 （二）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病例共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門/急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 （三）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。 （四）輸血過程中應(yīng)先

11、快后慢，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，病密切觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。保存血袋。 （五）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，立即停止輸血，生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)。做好核對(duì)檢查工作。 （六）輸血前“三查八對(duì)” 三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。 八對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的型號(hào)種類、血量。五、醫(yī)院感染及相關(guān) （一）發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、

12、擴(kuò)散時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)保行政部門報(bào)告。并保護(hù)病人和醫(yī)務(wù)人員，防止擴(kuò)大污染。 （二）院感機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置：由兼任醫(yī)院感染委員會(huì)主任的院長或副院長直接領(lǐng)導(dǎo)。300張床位以上的醫(yī)院設(shè)立院感管理科，300張床位以下配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人，300500張床位的醫(yī)院不得少于2人。 （三）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。 （四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技

13、術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)。 （五）醫(yī)療性廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物六、病例書寫 （一）因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （二）護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫，記錄時(shí)間具體到分鐘。七、突發(fā)公共事件：指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。八、醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)

14、構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過失造成人身損害的事故。處理途徑：協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定、法院判決。 醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。九、抗菌藥物分為：非限制使用、限制使用、特殊使用。 堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，重點(diǎn)是貫徹落實(shí)：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3、分級(jí)護(hù)理制度：住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，在病人床頭卡和住院閱覽表做出護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。 特級(jí)護(hù)理（黑色）：病情依據(jù)：病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。重癥監(jiān)護(hù)者，病情復(fù)雜的大手

15、術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要監(jiān)護(hù)病情的患者。實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。其他有生命危險(xiǎn)者。 護(hù)理要求：1、設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。3、4、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管理護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5、保持患者的舒適和功能體位。6、實(shí)施床旁交接班。 一級(jí)護(hù)理（紅色）：病情依據(jù)：1、重病、病危、各種大手術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2、生活一部分可以自理，但隨時(shí)可發(fā)生病情

16、變化的病人。 護(hù)理要求：1、每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)患者病情監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管理護(hù)理等，實(shí)施安全措施。3、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。 二級(jí)護(hù)理（黃色）：病情依據(jù)：1、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，但仍需臥床休息的病人。2、慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的病人。 護(hù)理要求：1、每2小時(shí)巡視，掌握病人的病情變化，按常規(guī)測生命征。2、協(xié)助、督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行生活護(hù)理。3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

17、 三級(jí)護(hù)理（無掛標(biāo)記）：病情依據(jù)：1、病情穩(wěn)定恢復(fù)期的病人。2、生活完全可以自理的病人。 護(hù)理要求：1、按常規(guī)為病人測生命征。2、每3小時(shí)巡視、觀察和掌握患者的病情及記錄。3提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。4、查對(duì)制度：1、醫(yī)囑查對(duì)制度：、處理醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，簽全名、若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。、每天上午醫(yī)囑處理后腰核對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長定期核對(duì)所有醫(yī)囑兩次，整理醫(yī)囑后須經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。、搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦二遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過的空藥瓶。 2、服藥、注射、輸液查對(duì)制：、三查：服藥、處置、操作前查；服藥、處置、

18、操作中查；服藥、處置、操作后查；七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、時(shí)間、劑量、用法（有效期）； 一注意:用藥后反應(yīng)。、清點(diǎn)藥名時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期、批號(hào)，如不符合要求不得使用。、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。、易致過敏藥物，給藥前詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限制藥，反復(fù)核對(duì)；同時(shí)使用多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。、發(fā)藥或注射時(shí)病人提出疑問及時(shí)查清方可執(zhí)行。 3、輸血查對(duì)制度、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破損。、查輸血單與標(biāo)簽供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。、輸血前需要2人核對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，無誤后方可輸入。、輸血完畢

19、應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。4、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程：(1) 在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可執(zhí)行。(2) 危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。(3) 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。(4) 搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。保留用過空安剖，須經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。(5) 在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。(6) 對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理

20、。5、患者身份識(shí)別制度和程序： 一、醫(yī)務(wù)人員在操作（包括各種穿刺、抽血、給藥等）時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用二種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。腕帶標(biāo)識(shí)管理制度與操作程序：昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者患者身份確認(rèn)，除查對(duì)患者姓名和住院號(hào)，同時(shí)對(duì)成人患者使用醫(yī)院統(tǒng)一印制藍(lán)色 “腕帶”標(biāo)識(shí)，小兒統(tǒng)一用粉色“腕帶”標(biāo)識(shí)。由所在科室護(hù)士寫明患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、診斷，不得空項(xiàng)。在使用“腕帶”時(shí)，必須進(jìn)行雙核對(duì)。.對(duì)所需佩戴腕帶的患者入院后護(hù)士按操作規(guī)程給予佩戴腕帶，腕帶標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。對(duì)佩戴腕帶的患者，醫(yī)護(hù)人員必須利

21、用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行識(shí)別。二、手術(shù)患者：手術(shù)前由病區(qū)護(hù)士給患者帶上安全識(shí)別卡，填寫患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷；手術(shù)通知必須明確寫清楚手術(shù)部位包括左/右側(cè)；術(shù)前討論確定術(shù)式；手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)部位包括左/右側(cè)，確定即將采用的術(shù)式。病人回病房麻醉清醒后，由病房護(hù)士取下。 三、昏迷、神志不清及無自主能力的重癥患者：入院后由病區(qū)護(hù)士給患者帶上安全識(shí)別卡。填寫患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷：診療操作過程中，醫(yī)師、護(hù)士必須核對(duì)以上項(xiàng)目。 四、新生兒：新生兒出生后由病區(qū)護(hù)士給新生兒帶上安全識(shí)別卡，填寫母親姓名、出生日期、性別、

22、床號(hào)、體重；新生兒患者入院后由病區(qū)護(hù)士給新生兒帶上安全識(shí)別卡，填寫母親姓名、性別、床號(hào)；診療過程中，醫(yī)師、護(hù)士必須核對(duì)以上項(xiàng)目。6、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度： “危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。危急值報(bào)告流程：檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值 檢驗(yàn)科電話通知病區(qū)護(hù)士 病區(qū)護(hù)士接到電話報(bào)告 病區(qū)護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)生 被通知醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽字 醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報(bào)告并處理。要求： 病區(qū)接到危急值后必須在半小時(shí)內(nèi)作出相應(yīng)處理。 相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在

23、接到危急值報(bào)告并處理后及時(shí)復(fù)查。7、交接班制度：1、值班人員必須堅(jiān)守崗位， 履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2、值班者必須在交接班前盡量完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，寫好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品，遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交代。3、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15min到科室。了解所管病人病情，閱讀病室報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本，在交班時(shí)重點(diǎn)掌握所管病人的病情變化。4、在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。交接中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 5、每日早會(huì)在不

24、影響病人治療護(hù)理的前提下進(jìn)行。護(hù)士長傳達(dá)會(huì)議主要內(nèi)容及布置當(dāng)日護(hù)理及其他工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。6、交班內(nèi)容及要求：口頭和書面要求：交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)以及特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、留送各種標(biāo)本完成情況。床頭交班：查看病重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓及急癥病人的病情，如：生命體征輸液藥物、滴速、有無滲漏、皮膚、各種引流管、特殊治療情況、各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況以及病人的思想情況（不在病人面前講）。巡視病房：共同巡視檢查病房清潔整齊安靜安全情況。清點(diǎn)物品：清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械。8、護(hù)理管理缺陷制度：（護(hù)理管理分冊2P1-4

25、）9、護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防不良護(hù)理事件發(fā)生。墜床、跌傷、壓瘡防范（護(hù)理管理分冊2P12-13）住院患者發(fā)生墜床、摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序。（護(hù)理管理分冊2P28-30）皮膚壓傷登記報(bào)告制度。（護(hù)理管理分冊1P36）10、意外與災(zāi)害的預(yù)防與處理常規(guī)：（護(hù)理管理分冊2P41-42）11、護(hù)理人員職責(zé).各級(jí)人員崗位職責(zé)：臨床護(hù)士崗位職責(zé) （1）崗位目的：在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，主管護(hù)師和護(hù)師帶領(lǐng)下，完成病人的基礎(chǔ)護(hù)理和治療工作。完成病房的常規(guī)工作。 （2）崗位職責(zé)：在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度，防止差錯(cuò)

26、、事故發(fā)生。做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作，按護(hù)理程序完成各項(xiàng)護(hù)理工作。認(rèn)真做好危重病人的搶救工作。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。參加護(hù)理教學(xué)和科研，指導(dǎo)護(hù)生和護(hù)理員、衛(wèi)生員的工作。介紹住院規(guī)則，定期組織病人學(xué)習(xí)，經(jīng)常征求病人意見，改進(jìn)護(hù)理工作，做好健康教育工作。辦理入、出院、轉(zhuǎn)科、死亡手續(xù)及有關(guān)登記工作。在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，做好病房管理，消毒隔離、物資藥材請領(lǐng)保管工作。12、護(hù)理單元的設(shè)施（搶救車）、藥品管理。高危藥品必須單獨(dú)放置，有醒目標(biāo)志。搶救設(shè)備和藥品管理制度：凡搶救藥品，霉麻藥品必須固定在搶救車上或?qū)Ｓ玫攸c(diǎn)，并加鎖。定期清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)有過期、變色、沉淀及時(shí)更換。用后及時(shí)補(bǔ)充保證

27、固定基數(shù)。五定：定人保管、定時(shí)核對(duì)、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定期消毒專人負(fù)責(zé)，保持清潔，定期檢查保養(yǎng)，配件齊全，功能完好，處于備用狀態(tài)各種搶救儀器有使用說明，注意事項(xiàng)，故障排除方法，搶救藥品和物品應(yīng)定時(shí)清點(diǎn)、檢查、記錄、簽字13、護(hù)士掌握病人的病情：八知道：發(fā)病原因、生活習(xí)慣、心理、飲食、排泄、陽性體征、?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn)。14、引流管的標(biāo)識(shí)：1、綠色標(biāo)識(shí)：用于入路管道（即進(jìn)入人體管道）如鼻飼管在入口處10cm處粘貼，并按標(biāo)識(shí)內(nèi)容填寫；其他入路管道寫其內(nèi)容并粘貼。2、紅色標(biāo)識(shí)：用于出路管道（各種體外引流管）將標(biāo)識(shí)貼于引流袋（瓶）接口上方5cm處引流管上，尿管標(biāo)識(shí)貼在尿管分叉處氣囊尾端。3、黃色標(biāo)識(shí)：用

28、于特殊用藥，將標(biāo)識(shí)貼于輸液管茂菲滴管上方。 15、護(hù)理服務(wù)規(guī)范：一、醫(yī)德規(guī)范： 1、救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義道義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。2、尊重病人的人格與權(quán)力。對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。3、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。4、廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。5、為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私和秘密。6、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。7、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。二、護(hù)士著裝規(guī)范：1、充分體現(xiàn)護(hù)理職業(yè)的崇高性，為給病人和員工展現(xiàn)健康

29、及安全的職業(yè)形象。2、服裝應(yīng)保持整潔、莊重、適應(yīng)護(hù)士工作或本人職位的要求。3、工作時(shí)間應(yīng)佩戴工作牌，別在左上胸部為佳，保持工作牌的完整、清潔、字跡清晰，如有破損及時(shí)更換。4、直接護(hù)理病人的護(hù)士應(yīng)穿工作服，具體要求如下：護(hù)士服、白色護(hù)士鞋、肉色長筒襪、護(hù)士帽、護(hù)士褲或裙子。5、在護(hù)士服內(nèi)德內(nèi)衣衣領(lǐng)須淡雅，如頭發(fā)長度過肩者應(yīng)帶發(fā)網(wǎng)。6、不得佩戴對(duì)病人/員工有潛在傷害的或與職業(yè)形象不和諧的飾品，如手鐲、戒指、腳鏈、耳環(huán)等，保持合適的淡妝。7、指甲的長度應(yīng)保證不對(duì)病人造成潛在的傷害，禁涂指甲油。8、護(hù)士服和護(hù)士鞋只在上班穿。三、服務(wù)人員服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：服務(wù)總則：1、以“嚴(yán)謹(jǐn)、優(yōu)雅、微笑”為全體護(hù)理人員的核心

30、服務(wù)理念。2、主動(dòng)熱情、親切和藹、耐心真誠，語言要“您好”為先，“請”字開頭，“謝”字結(jié)尾，微笑服務(wù)病人。盡量采用最合適的語言或普通話與病人交流。3、實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，首見負(fù)責(zé)制，對(duì)詢問者熱情詳細(xì)解答有關(guān)問題。4、上班期間不吃東西，不打瞌睡，不扎堆聊天，不看書報(bào)、電視、不玩電腦游戲，不做私事，不離崗。為病人治療操作時(shí)應(yīng)專心，禁止聊天。5、尊重病人的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰，對(duì)病人的外形不評(píng)頭論足。6、與職工和熟悉的病人相遇時(shí)，應(yīng)主動(dòng)打招呼、禮讓、切不可強(qiáng)行超越。7、做到四輕：走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕，不在病人面前、病房、辦公室爭吵或爭論，推車、搬動(dòng)桌椅、輸液架等物品均要輕緩，不拖、拉。8、當(dāng)病人

31、對(duì)護(hù)士有誤會(huì)或發(fā)脾氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)控制自己的情緒，保持冷靜，或交由同事處理，自己暫時(shí)離開病人，絕不能與病人爭吵。9、搶救病人時(shí)，情緒應(yīng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)謹(jǐn)、體貼，外傷病人待生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)細(xì)心為病人擦凈身上的血污跡。10、接電話時(shí)，電話鈴響三聲之內(nèi)拿起話筒，先說“您好”再介紹單位、科室名稱，然后詢問對(duì)方找誰，有什么事需要幫助。電話交談時(shí)間不宜過長，放話筒動(dòng)作要輕，以免引起誤會(huì)。11、對(duì)可能增加病人痛苦的操作，操作前向病人說明，讓病人有心理準(zhǔn)備，操作時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練、準(zhǔn)確，了解病人對(duì)操作的感覺，操作成功后向病人致謝，操作不成功時(shí)向病人道謝，并查找原因，切忌魯莽操作。18、危重患者搶救制度：（醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

32、全核心制度P7）19、護(hù)理人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)。（見資料）20、何謂標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整性皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則。21、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離分類和標(biāo)識(shí)：空氣傳播隔離 黃色 飛沫傳播隔離 粉色 接觸傳播隔離 藍(lán)色22、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施（醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)措施）：接觸患者血液、體液，分泌物排泄物等物質(zhì)以及被污染的物品應(yīng)戴手套。脫去手套后立即洗手。一

33、旦接觸血液、體液、分泌物、排泄物的物質(zhì)以及被污染的物品后應(yīng)立即洗手。醫(yī)務(wù)人員的工作服，臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)候，應(yīng)戴一次性外科口罩，防護(hù)鏡或面罩，穿隔離衣或圍裙。處理所有的銳器應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷。對(duì)病人使用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。23、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：當(dāng)手部有血液或者其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉眼可見的污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。24、在哪些情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)洗手與衛(wèi)生手消毒的原則選擇性洗手或使用快速手消毒劑：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。25、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)：1、醫(yī)療器械滅菌合格率100%。2、換藥室空氣滅菌數(shù)500cfu/,衛(wèi)生手消毒5cfu/,手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室空氣中細(xì)菌數(shù)200cfu/，重癥監(jiān)護(hù)病房空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)200cfu/，使用中的消毒液菌落數(shù)應(yīng)100cfu/，致病