江西省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表

1、江西省衛(wèi)生監(jiān)督文書 受理編號(hào)： 受理日期： 年 月 日江西省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目： 辦證 延續(xù) 復(fù)核 變更 申請(qǐng)單位（公章）： 江西省衛(wèi)生廳制申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人 法人代表 聯(lián)系電話 單位地址（注冊(cè)地址）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書證原衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)單位依法經(jīng)營(yíng)承諾書我單位承諾自覺遵守國(guó)家關(guān)于公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)管的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)以及監(jiān)管部門的政策規(guī)定，做好依法生產(chǎn)，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。具體承諾事項(xiàng)如下：1、嚴(yán)格按照公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則以及有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，確保衛(wèi)生管理、設(shè)施、用品符合

2、衛(wèi)生安全要求；2、恪守職業(yè)道德，嚴(yán)格行業(yè)自律，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者健康權(quán)益；3、自覺接受衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)；4、本申請(qǐng)表中所填報(bào)的內(nèi)容和資料均真實(shí)、合法。本企業(yè)將認(rèn)真履行上述承諾事項(xiàng)，如有違背或有不實(shí)之處，我單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽字） 申報(bào)單位（蓋章）年 月 日 年 月 日申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目（在申請(qǐng)項(xiàng)目后打）：1、賓館、飯館、旅店、招待所、咖啡館、酒吧、茶座；2、公共浴室、理發(fā)店、美容店；3、影劇院、錄像廳（室）、游藝廳（室）、舞廳、音樂(lè)廳；4、體育場(chǎng)（館）、游泳場(chǎng)（館）；5、展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書館；6、商場(chǎng)（店）、書店；7、候車

3、（機(jī)、船）室。衛(wèi)生制度（在制度項(xiàng)目后打）：1、顧客用品用具衛(wèi)生制度：清洗制度、消毒制度、更換及消毒流程、索證驗(yàn)收制度；2、從業(yè)人員衛(wèi)生制度：健康教育制度、個(gè)人衛(wèi)生制度、培訓(xùn)考核制度、崗位制度；3、衛(wèi)生管理檔案制度；4、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生管理制度；5、公共場(chǎng)所傳染病防治與危害健康事故應(yīng)急預(yù)案或方案；6、二次供水設(shè)施衛(wèi)生管理制度；7、衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備維護(hù)制度；8、禁煙制度；9、其他衛(wèi)生制度：衛(wèi)生設(shè)施（在設(shè)施項(xiàng)目后打）：1、清洗、消毒、保潔、盥洗等設(shè)施；2、預(yù)防控制控制蚊、蠅、蟑螂、鼠和其他病媒生物的設(shè)施；3、廢棄物存放專用設(shè)施；4、設(shè)置醒目的禁止吸煙警語(yǔ)和標(biāo)志；5、公共衛(wèi)生間；6、洗手更衣設(shè)施；7

4、、照明設(shè)施；8、降低噪聲設(shè)施；9、儲(chǔ)藏間；10、洗衣房、工作車；11、公共浴室；12、檢測(cè)設(shè)施；13、其它衛(wèi)生設(shè)施：申報(bào)材料（由受理部門核對(duì)材料并在相應(yīng)項(xiàng)目后打）：1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表；2、工商部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或企業(yè)法人（工商）營(yíng)業(yè)執(zhí)照；3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證明；委托代理人辦理的須提供委托代理書（法定代表人或者負(fù)責(zé)人）和經(jīng)辦人身份證明；4、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；5、場(chǎng)地的使用證明（單位證明或場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)證明及租房協(xié)議）；6、新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目須提供衛(wèi)生行政部門建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查及建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收意見；7、衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的空氣、微小氣候、水質(zhì)、采光、照明、噪聲、顧客用品用具衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告；集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告；8、從業(yè)人員健康合格證；9、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；申請(qǐng)變更項(xiàng)目：變更前項(xiàng)目 變更后項(xiàng)目申請(qǐng)變更理由：申報(bào)資料審查意見：衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)審核意見：1、審核詳細(xì)地點(diǎn)： 市 縣（區(qū)） 街道（路） 號(hào) 棟2、內(nèi)外環(huán)境：3、衛(wèi)生設(shè)施：4、衛(wèi)生制度：5、從業(yè)人員體檢 應(yīng)檢人數(shù)： 已檢人數(shù)： 6、其它（附本許可項(xiàng)目江西省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可現(xiàn)場(chǎng)審核表）現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論：衛(wèi)生監(jiān)督員： 審核人： 單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)審批意見：1、單位名稱：2、法定代表人：3、單位地址：4