急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南詳解

1、急性非靜脈曲張性上消化道急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南詳解出血診治指南詳解背景 急性非靜脈曲張性上消化道出血acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB是臨床最常見的危重急癥之一。 于2021 年11月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參考更新的國(guó)外指南，對(duì)2021年公布的指南修訂如下。一、定義： ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管和膽管的出血和胃空?qǐng)鑫呛闲g(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。二、ANVUGIB的診斷假設(shè)患者出現(xiàn)嘔血和或黑便病癥，伴或不伴頭暈、心悸、面

2、色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時(shí)，急性上消化道出血診斷根本可成立。局部患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)黑便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，此類患者應(yīng)防止漏診無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB。誤診為ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動(dòng)物血等可引起糞便發(fā)黑、。對(duì)可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。三、ANVUGIB的病因診斷上消化道病變膽胰疾患藥物非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等。ANVUGIB的

3、病因的病因最常見病因消化性潰瘍 Pepticulcer 急性胃黏膜病變 Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML 上消化道惡性腫瘤The upper digestive tract malignant tumor食管胃底靜脈曲張Esophageal and gastric varices2000-2021年我國(guó)年我國(guó)15733例上消化道出例上消化道出血患者臨床流行病學(xué)資料的分析顯示血患者臨床流行病學(xué)資料的分析顯示 重重視視疾疾病病和和體體征征在在病病因因診診斷斷中中的的應(yīng)應(yīng)用用 內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查是是病病因因診診斷斷中中的的關(guān)關(guān)鍵鍵 不不明明原原因因消消化化道道出出血

4、：血：是是指指經(jīng)經(jīng)常常規(guī)規(guī)內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查包包括括胃胃鏡鏡和和結(jié)結(jié)腸腸鏡鏡不不能能明明確確病病因因的的持持續(xù)續(xù)或或反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作的的出出血。血?？煽煞址譃闉殡[隱性性出出血血和和顯顯性性出出血，血，前前者者表表現(xiàn)現(xiàn)為為反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作的的缺缺鐵鐵性性貧貧血血和和糞糞隱隱血血試試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性，性，而而后后者者那那么么表表現(xiàn)現(xiàn)為為嘔嘔血血和和或或黑黑便、便、血血便便等等肉肉眼眼可可見見的的出出血。血。三、ANVUGIB的病因診斷 對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)展活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。四、ANVUGIB的定性診斷五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查常用工程包括胃液

5、、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)展隱血功能試驗(yàn)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。失血量的判斷如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變伴隨病癥、心率和血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)心率/收縮壓是判斷失血量的重要指標(biāo)表1。體格檢查中可以通過(guò)皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來(lái)判斷血容量減少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平。表1 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí) 活動(dòng)性出血的判斷：判斷出血有無(wú)停頓、對(duì)決定治療措施極有幫助。假設(shè)患者病癥好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足kg-1h-1 ，提示出血停頓。注：

6、mmHg=0.133kPa:休克指數(shù)=心率/收縮壓嘔血與黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排除暗紅色血便，或伴有腸鳴音活潑；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。圖1 出血性消化性潰瘍的改進(jìn)Forrest分級(jí) 1A:Forresta級(jí)，噴射樣出血； 1B:Forrestb級(jí)，活動(dòng)性滲血； 1C:Forresta級(jí)，血管裸露；1D:Forrestb級(jí)，血凝塊附著；1E:Forrestc級(jí)，黑色

7、基底；1F：Forrest級(jí)，基底干凈。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷上消化道出血上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)上消化道出血上消化道出血評(píng)分系統(tǒng)分級(jí) 2021年提出AIMS65評(píng)分系統(tǒng)白蛋白 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值神智改變收縮壓90mmHg年齡65歲 該系統(tǒng)相對(duì)較為簡(jiǎn)便上消化道出血上消化道出血AIMS65評(píng)分系統(tǒng) 應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原那么行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。推薦的診治流程見圖六、ANVUGIB的治療六、ANVUGIB的治療一出血征象的監(jiān)測(cè)一出血征象的監(jiān)測(cè)二液體復(fù)蘇二液體復(fù)蘇 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多

8、少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的缺乏。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸血量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能實(shí)施中心靜脈壓監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)液體的輸入量。二液體復(fù)蘇二液體復(fù)蘇 常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大如超過(guò)20%血容量時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。以下情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)展 1收縮壓90mmHg,或較根底收縮壓降低幅度30mmHg; 2血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞壓積25% 3心率增快 120次/min 。 在積極補(bǔ)液的前提下，可以適中選用血管活性藥物如多巴胺或去甲腎上腺素以改善重要臟器的血液灌注。二液體復(fù)蘇二液體復(fù)蘇 上消化

9、道出血患者采取限制性輸血血紅蛋白70g/L時(shí)輸血，目標(biāo)為血紅蛋白7090g/L與開放性輸血血紅蛋白90g/L時(shí)輸血，目標(biāo)為血紅蛋白90110g/L相比。 可改善患者的預(yù)后，減少再出血率和降低病死率。對(duì)于合并有缺血性心臟病等嚴(yán)重疾患的患者，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高。二液體復(fù)蘇二液體復(fù)蘇4抑酸藥物抑酸藥物1235內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血止血藥物止血藥物選擇性血管造影選擇性血管造影手術(shù)治療手術(shù)治療三止血措施三止血措施抑酸藥物抑酸藥物12三止血措施三止血措施抑酸藥物抑酸藥物12三止血措施三止血措施臨床資料說(shuō)明：臨床資料說(shuō)明：1PPls的止血效果顯著優(yōu)于的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并，它起效快并可顯著降

10、低再出血的發(fā)生率。可顯著降低再出血的發(fā)生率。2盡可能早期應(yīng)用盡可能早期應(yīng)用PPs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPls可可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。的需要。3內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量?jī)?nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPls可以降低高?；伎梢越档透呶；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率。者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。抑酸藥物抑酸藥物12三止血措施三止血措施 我國(guó)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍?cè)俪鲅呶；颊咴趦?nèi)鏡止血后，與應(yīng)用西咪替丁相比，靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注72h可降低再出血率0.9%比5

11、.6%。而且大劑量靜脈埃索美拉唑滴注及后續(xù)口服治療具有良好的平安性，不增加不良事件；對(duì)于低?；颊?，可采用常規(guī)劑量PPls治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開展。抑酸藥物抑酸藥物12三止血措施三止血措施 建議對(duì)內(nèi)鏡止血治療后的高危患者，如Forrest分級(jí) a b級(jí)的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者，合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給于 靜脈大劑量PPls如埃索美拉唑72h,并可適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量PPls療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls靜脈輸注，每日2次，3 5d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls至潰瘍愈合。對(duì)于ESD/EMR術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍

12、的標(biāo)準(zhǔn)給于抑酸治療，PPls是胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合的首選藥物。目前研究大多建議從手術(shù)當(dāng)天起靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls，每天2次，2 3d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls,每日1次，療程4 8周。內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血12三止血措施三止血措施 起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對(duì)Forrest分級(jí)a b級(jí)的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。在內(nèi)鏡下止血前，對(duì)嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者必要時(shí)可使用紅霉素250mg靜脈輸注，可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無(wú)明顯增加。2內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血12三止血措施三止血措施2132藥物注射藥物注射熱凝止血熱凝止血機(jī)械止血機(jī)械止血內(nèi)鏡下

13、止血內(nèi)鏡下止血12三止血措施三止血措施 臨床證據(jù)說(shuō)明，在藥物注射治療的根底上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。對(duì)于常規(guī)止血方法難以控制出血者，近年來(lái)有使用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC)系統(tǒng)進(jìn)展止血的臨床報(bào)道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC與傳統(tǒng)止血方法的高質(zhì)量對(duì)照研究。 。2止血藥物止血藥物12三止血措施三止血措施 止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)防止濫用此類藥物。3選擇性血管造影選擇性血管造影2三止血措施三止血措施 有助于明確出血有助于明確出血的部位與病因。必要的部位與病因。必要時(shí)可行栓塞治療。時(shí)可行栓塞治療。4手術(shù)治療手術(shù)治療三止血措施三止血措施 對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險(xiǎn)者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介