臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻咽喉-頭頸外科分冊(cè)

1、臨床技術(shù)操作規(guī)范 耳鼻咽喉-頭頸外科分冊(cè) 第一節(jié)鼻骨整復(fù)術(shù) 第二節(jié)鼻中隔成形術(shù) 第三節(jié) 下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融 第四節(jié)下鼻甲部分切除術(shù) 第五節(jié) 下鼻甲成形術(shù) 第六節(jié)鼻腔填塞 第七節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù) 第八節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù) 第九節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇于術(shù) 第十節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇于術(shù) 第H一節(jié) 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù) 第十二節(jié)莖突截短術(shù) 第十三節(jié)扁桃體切除術(shù) 第十四節(jié) 腺樣體切除術(shù) 第十五節(jié)扁桃體周?chē)撃[切開(kāi)排膿術(shù) 第十六節(jié)咽后膿腫切開(kāi)排膿術(shù) 第十七節(jié)咽旁膿腫切開(kāi)排膿術(shù)第十八節(jié)鼻咽纖維血管瘤切除術(shù) 第十九節(jié) 鯉裂痿管、囊腫切除術(shù) 第二十節(jié)扁桃體腫瘤切除術(shù)第一一節(jié)咽側(cè)入路梨狀窩癌切除術(shù)第二十二節(jié)急性喉外傷

2、于術(shù)第二十三節(jié)喉腔表面麻醉第二十四節(jié)間接喉鏡下聲帶小結(jié)（息肉）摘除術(shù)第二十五節(jié)喉纖維鏡檢查及于術(shù)第二十六節(jié)直接喉鏡檢查第二十七節(jié)支撐喉鏡下于術(shù)第二十八節(jié)甲狀舌管囊腫切除術(shù)第二十九節(jié)喉裂開(kāi)術(shù)第三十節(jié) 聲門(mén)型喉癌喉部分切除術(shù) 第三一節(jié) 垂直前位喉部分切除術(shù)第三十二節(jié) 垂直側(cè)前位喉次全切除術(shù) 第三十三節(jié)全喉切除術(shù)第三十四節(jié) 保留會(huì)慶的喉次全切除術(shù) 第三十五節(jié)全耳廓斷裂再植術(shù) 第三十六節(jié)耳廓部分缺損的修復(fù)術(shù) 第三十七節(jié)外傷性鼓膜穿孔的手術(shù)治療 第三十八節(jié)鼓膜穿刺 第三十九節(jié)鼓膜切開(kāi) 第四十節(jié) 鼓膜修補(bǔ)術(shù)第四十一節(jié)乳突根治手術(shù) 第四十二節(jié)改良乳突根治術(shù) 第四十三節(jié)單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù) 第四十四節(jié)面神經(jīng)減壓術(shù)

3、第四十五節(jié)鼓室成形術(shù) 第四十六節(jié)耳石復(fù)位法第四十七節(jié) 鼓室內(nèi)注射地塞米松治療梅尼埃病 第四十八節(jié)氣管切開(kāi)術(shù)第四十九節(jié) 氣管鏡檢查法（硬管支氣管鏡檢查法） 第五十節(jié) 食管鏡檢查法（硬管食管鏡檢查法） 第五十一節(jié)乳突根治性手術(shù)第一節(jié) 鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無(wú)移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或 消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后 2323h h內(nèi)或 10d10d 之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的 生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。骨折超過(guò) 2 2 周者， 則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時(shí)需行開(kāi)放式復(fù)位，這種情況較少。 【適應(yīng)證】1.1. 鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨

4、下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2.2. 鼻骨 X X 線(xiàn)片顯示骨折錯(cuò)位。3.3. 如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在 2 2 周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位。 【禁忌證】1 1 . .無(wú)特殊禁忌證。2.2. 如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。3.3.如有嚴(yán)重的高血壓病、 冠心病，外傷后惡化， 應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位。 【操作方法及程序】1 1 . .閉合式復(fù)位法用 1 1丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身 麻醉下進(jìn)行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。（1 1） 單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)， 一葉置于鼻外， 將鉗閉合， 鉗住軟組織與骨折片， 稍加擰動(dòng)， 并用

5、手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。 復(fù)位后行鼻腔填塞。 如無(wú)鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（2 2） 雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕 輕用力平行抬起鼻骨，此時(shí)?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外 協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位 鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng) 鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)， 即按上述方法抬起鼻骨。（3 3） 鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲 一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞

6、對(duì)側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。（4 4） 伴有鼻中隔血腫者： 應(yīng)先切開(kāi)引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫， 然后再?gòu)?fù)位。2.2.開(kāi)放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時(shí)行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成 H H 形 切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜 骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1 . .情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。2.2. 合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3.3. 復(fù)位后勿擠壓骨折處。4.4. 昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。第二節(jié) 鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1.1. 鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。2.2. 鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。3.

7、3. 鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4.4. 鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。5.5. 鼻中隔偏曲引起血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎?！窘勺C】1.1. 上呼吸道急性炎癥。2.2. 全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3.3. 婦女月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?.1. 病人取半坐位或仰臥位， 75%75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2.2. 切口。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻 中隔最前上處部，下至鼻底部。3.3. 用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4.4.游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界 處，直接分離軟骨邊緣， 使鼻中

8、隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系， 也可在軟骨與骨相交處 切除 24mm24mm 勺軟骨條，以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣 伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?.5. 咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。6.6. 全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無(wú)出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并 取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。7.7. 縫合黏膜切口 1212 針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。8.8. 雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马?xiàng)】1.1. 黏膜切口不能過(guò)深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。2.2. 分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此

9、時(shí)分離應(yīng)仔 細(xì)。3.3. 分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的 撕裂。第三節(jié) 下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在7070C以下的新一代射頻消融設(shè)備?？刂葡谶^(guò)程中的溫度能減少射頻消融過(guò)程中對(duì)黏膜的損傷，有利 于鼻黏膜功能的保留?！具m應(yīng)證】 下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者?！窘勺C】 下鼻甲骨性增大者?！静僮鞣椒俺绦颉?.11.1 22丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2.2. 用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。3.3. 根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融范圍確

10、定溫控射頻、等離子 或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。4.4. 術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血。 【注意事項(xiàng)】1.1. 手術(shù)當(dāng)時(shí)無(wú)法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗(yàn)控制最終消融程度。2.2. 不求一次到位，以防過(guò)度消融。第四節(jié) 下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積。 【適應(yīng)證】 下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者?！窘勺C】 未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎。 【操作方法及程序】1.11.1 22丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2.02.0 或 3030鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確

11、定切除范圍。3.3. 內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4.4. 電凝止血或填塞止血。 【注意事項(xiàng)】1.1. 切除部位以下鼻甲后端為主。2.2. 防止骨面暴露。3.3. 切除范圍宜適中，防止過(guò)多切除下鼻甲組織。4.4. 鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。第五節(jié) 下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣。 【適應(yīng)證】 下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大?！窘勺C】 未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 1 1 122丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2 22 2利多卡因浸潤(rùn)麻醉下鼻甲黏骨膜。3 3下鼻甲向中線(xiàn)移位。4 4于下

12、鼻甲外下緣做 L L 形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。5 5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實(shí)質(zhì)。 6 6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1切除范圍適中，防止切除過(guò)多。2 2對(duì)合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。 3 3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。【治療原則】 1 1明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。 2 2應(yīng)全面、定量地評(píng)估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方 案。3 3先期處理鼻腔、 鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變， 如鼻中隔偏曲、 過(guò)度中鼻甲氣化、 巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。4 4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5 5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下

13、鼻甲正常黏膜和功 能。6 6術(shù)前對(duì)下鼻甲手術(shù)切除的范圍進(jìn)行研究，預(yù)測(cè)術(shù)后效果。應(yīng)防止一次過(guò)多切 除下鼻甲組織引起無(wú)法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。第六節(jié) 鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。填塞物種類(lèi)較多， 填塞時(shí)間也因填塞物的種類(lèi)不同及出血血管的性質(zhì)、 粗細(xì)、 部 位及患者的狀況而異。填塞物種類(lèi)繁多，短期填塞可用油紗條，長(zhǎng)期填塞可用碘 仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物 有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】 各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌證】明確的鼻咽部出血。

14、【操作方法及程序】1 1前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔， 了解出血部位。 不少患者出血較猛烈， 觀察較困難 2 2如患者狀況許可， 有條件應(yīng)用 1 1 22丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔 黏膜以減少疼痛。3 3如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周?chē)M織，填塞 材料可用線(xiàn)栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4 4如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無(wú)法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。填塞油紗條 時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊， 以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。 【注意事項(xiàng)】1 1 通常于填塞后 4872h4872h 取出，碘仿紗條可填塞 2 2 周后取出。2.2. 鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗

15、生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3.3.如無(wú)法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、 鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過(guò)程。 【適應(yīng)證】前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌證】 明確的鼻腔前部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?.1. 前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2.2. 如患者狀況許可， 有條件應(yīng)用 1 122丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏 膜以減少疼痛。3.3. 用 1 1丁卡因噴口咽部 2 2 次表面麻醉口咽部黏膜。4.4. 用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。5.5. 將預(yù)置的錐形

16、油紗條上方的固定線(xiàn)栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。6.6. 將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出， 前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑?！咀⒁馐马?xiàng)】1.1. 錐形油紗條底端應(yīng)用粗線(xiàn)固定，以便取出時(shí)牽拉用。2.2. 通常填塞物于填塞后 4872h4872h 取出，如用碘仿紗條可填塞 1 1 周。3.3. 填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4.4. 后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。第七節(jié) 上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1 1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2 2通過(guò)上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢?！窘勺C】1 1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2 2鼻

17、腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉? 1血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。2.2. 1 1% 22%丁卡因加 1 1 %。腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，1015mi1015min n后取出。3.3.一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/32/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約 1.5cm1.5cm 處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動(dòng)， 有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。4.4. 拔出針芯，回抽無(wú)血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù) 膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)

18、抗生素?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1 .兒童頭部需由家長(zhǎng)或其他醫(yī)務(wù)人員固定。2 2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。3 3未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。4 4沖洗前務(wù)必回吸針管無(wú)血方可進(jìn)行。5 5沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻 道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。6 6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后 取出。7 7沖洗前后若無(wú)必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8 8穿刺過(guò)程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥 處理。第八節(jié) 鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】 1 1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能

19、明確阻塞部位或分泌物來(lái)源。 2 2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅? 3不明原因的嗅覺(jué)障礙。4 4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、 浸潤(rùn)范圍并進(jìn)行活檢。 5 5鼻腔異物鏡下探取。6 6尋找腦脊液鼻漏部位。7 7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8 8 任何其他檢查如 X X 線(xiàn)、CTCT 等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。【禁忌證】無(wú)絕對(duì)禁忌證。【操作方法及程序】1 1患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1 122丁卡因加 1%1%腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2 2自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開(kāi)口、 上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部

20、，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口， 邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月 裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。2 2按順序逐一部位全面觀察。第九節(jié) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】 1 1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2 2鼻中隔偏曲。3 3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。4 4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5 5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6 6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7 7外傷性視神經(jīng)管骨折。8 8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9 9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。1010蝶鞍區(qū)占位性病變。

21、1111局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1 1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2 2侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉? 1熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否 則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。2 2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過(guò)鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影 響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。3 3內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握， 3030內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡， 其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)

22、鏡。4 4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須 保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適 應(yīng)證和目的來(lái)認(rèn)真選擇。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱(chēng)篩漏斗切開(kāi)術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟。【適應(yīng)證】1 1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2 2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3 3為開(kāi)放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路?！窘勺C】1 1急性鼻炎和鼻竇炎者。2 2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者?！静僮鞣绞郊俺绦颉? 1仰臥位頭抬高 3030。2 2全身麻醉或局部麻醉。3.

23、3.鼻腔黏膜以 1%1%鼻卡因（加 1%o1%o 腎上腺素）表面麻醉，收縮血管 2 2 次。4 4用 0 0或 3030鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開(kāi)刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁 骨刺入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷 前端，取出鉤突?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1 術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。 2 2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過(guò)寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。 3 3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。4 4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。二、篩竇手術(shù)【適應(yīng)證】1 1 慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。 2 2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3 3

24、外傷性紙樣板骨折。 【禁忌證】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。 【操作方法及程序】手術(shù)包括根治性和功能性?xún)煞N。1 1 全身麻醉或局部麻醉。2 2鼻腔黏膜以 1%1%丁卡因（加 1%1%腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3 3先在 0 0鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開(kāi)放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是否 做中、后篩竇開(kāi)放術(shù)。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底） 、外壁 （紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。4 4上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。 5 5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引 流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變

25、輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù) 篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1 眶板附近凸出的滑車(chē)凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。 2 2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。3 3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊。4 4篩漏斗過(guò)淺者，勿穿入眼眶。5 5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1 1 慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者。2 2上頜竇真菌病。3 3上頜竇息肉、囊腫。4 4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。 【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開(kāi)窗術(shù)、中鼻道開(kāi)窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。 1 1手

26、術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。2 2鼻腔黏膜以 1%1%丁卡因（加 1%1%腎上腺素）表面麻醉 2323 次，再以 1%1%利多卡因 對(duì)下鼻道、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤(rùn)麻醉。3 3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開(kāi)窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通 過(guò)開(kāi)窗與鼻腔相通，中鼻道開(kāi)窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上 頜竇口擴(kuò)大術(shù)。4 4通過(guò)開(kāi)窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。5 5上述操作過(guò)程必須在 0 0或 3030內(nèi)鏡下完成。 【注意事項(xiàng)】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶 腭管，下方勿傷及下鼻甲。四、蝶竇開(kāi)放術(shù)【適應(yīng)證】1 1蝶竇囊腫。

27、2 2蝶竇真菌病。3 3慢性蝶竇炎。4 4蝶竇內(nèi)異物。【禁忌證】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉? 1局部麻醉或全身麻醉。2 2鼻腔黏膜以 1%1%丁卡因（加 1%1%腎上腺素）表面麻醉。3 3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下 1%1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。4 4以 0 0或 3030內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開(kāi)口，正常開(kāi)口 位于后鼻孔上方 1-1.5cm1-1.5cm ，蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然 開(kāi)口向周?chē)鷶U(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。5 5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。6 6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后

28、 2d2d 取出。 【注意事項(xiàng)】1 1進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要， 通常開(kāi)窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。 2 2手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。五、全組鼻竇開(kāi)放術(shù)【適應(yīng)證】1 1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無(wú)效者。 2 2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無(wú)效者?！窘勺C】1 1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。2 2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)。 【操作方法及程序】1 1從前向后法(1)(1) 麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧 術(shù)者的技能水平，選擇對(duì)患者最佳的麻醉方式。(2)(2) 術(shù)前

29、準(zhǔn)備1患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4 4%氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。2鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CTCT 掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考 標(biāo)志。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與 CTCT 表現(xiàn)是否相符。(3)(3) 基本步驟1切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野 是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切 口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入， 沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣， 自前上向后下弧形劃開(kāi)黏骨膜，直至鉤突的后下附著

30、緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。 用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。2開(kāi)放/切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開(kāi)放/切除前組篩竇 盡可能保留和避免損傷黏膜， 至中鼻甲基板后， 由前向后或由后向前清除眶紙板 和中鼻甲根部殘余氣房。3開(kāi)放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用 3030或 7070內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇 自然孔通常位于篩漏斗后下， 對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中 1 13 3 交界處，被鉤突尾部遮蔽， 鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時(shí) 可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切

31、緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽 自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔 外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開(kāi)放良好且竇內(nèi)未見(jiàn)病變，則保留上 頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。否則，可用 9090篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向 前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自 然孔的前后徑達(dá) 1 1 2cm2cm。4開(kāi)放/切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中 鼻甲根部外側(cè)向后，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后 向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。5開(kāi)放蝶竇

32、經(jīng)蝶竇自然孔開(kāi)放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣101012mm12mm 處蝶篩隱窩近中線(xiàn)處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然 口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露 蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開(kāi)放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇 鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開(kāi)放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開(kāi)放了的后篩至 蝶竇前壁，遵循近中線(xiàn)原則，做蝶竇前壁開(kāi)窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間 的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇 CTCT 掃描。6開(kāi)放額竇：用 3030 或 7070內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗(4545

33、或 9090)清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CTCT 掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開(kāi)放額竇開(kāi) 口。(4)(4) 術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈 的患者，可選用涂有抗生素軟膏(如四環(huán)素可的松軟膏)的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填 凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以 備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。2 2從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以直 接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解

34、剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于 因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志(如中鼻甲)被破壞的患者。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞， 保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻 中隔矯正術(shù)。(1)(1) 麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)(2) 術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽 部。(3)(3) 基本步驟1部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露 蝶竇前壁區(qū)域。2暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距 前鼻棘約7cm,7cm,與鼻底成角約 3030 。適當(dāng)開(kāi)放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲， 以暴露蝶竇前壁。若此時(shí)仍未見(jiàn)蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前 壁,以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔,一般可獲成功。3探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和(或)下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿(mǎn) 足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開(kāi)放蝶竇,則在蝶竇前壁 的內(nèi)下方造孔,必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇,觀察病變表現(xiàn), 酌情去除或活檢。同時(shí),應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫, 并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系,為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。4開(kāi)放/切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自