甲狀腺良性腫瘤中西醫(yī)結合臨床路徑

1、甲狀腺良性腫瘤中西醫(yī)結合臨床路徑表患者姓名： 患者年齡： 住院號： 病房病床號： 入院時間： 納入路徑時間： 實際住院天數(shù)： 主管醫(yī)師： 主管護士： 住院費用： 甲狀腺良性腫瘤臨床路徑一、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。1.發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表

2、現(xiàn)。2.體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動。3.頸部B超提示甲狀腺良性腫瘤。4.甲狀腺功能正?；蛴屑卓罕憩F(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。手術方式選擇應保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除（視術中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術），術中應行標本冰凍檢查以除外惡變。（四）臨床路徑標準住院日為6-9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：D34 甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。2.當患者合并其他疾病

3、，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-2天。 1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素，甲狀腺及頸部淋巴結B超；（5）請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側位；（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）甲狀腺同位素掃描。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。通

4、常不需預防用抗菌藥物。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。2.手術方式：根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。 5.病理學檢查：術中行冰凍病理學檢查，術后行石蠟切片病理學檢查。（九）術后住院恢復2-5天。1.生命體征監(jiān)測，嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.根據(jù)病情，按照國家基本藥物目錄選擇使用噴喉、止血藥、補液等治療，時間1-2 天（視具體情況而定）。3.根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。4.實驗室檢查：必要時復查血常規(guī)、血生化

5、等。（十）出院標準。1.無切口感染、引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3.飲食恢復，無需靜脈補液。4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉入相應路徑。2.胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術。3.合并甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺良性腫瘤轉入相應路徑。4.術后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行相關的診斷和治療。二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月

6、 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：6-9天日期住院第1天住院第2-3天（手術前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗單以及檢查單 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定診治方案和特殊檢查項目 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 根據(jù)檢查檢驗結果進行術前討論，確定治療方案 如考慮有惡性或甲亢轉入相應臨床路徑 完成必要的相關科室會診 申請手術及開手術醫(yī)囑 完成上級醫(yī)師查房記錄、術前討論、術前小結等 完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等 向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權委

7、托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級護理常規(guī) 飲食(依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血 凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查 甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、甲狀腺B超 心電圖、胸部X線檢查 氣管正側位、肺功能、超聲心動圖（酌情） 耳鼻喉科會診了解聲帶長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 必要的科室會診 術前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準備明日行甲狀腺部分切除術 2)備皮 3)術前禁食6小時、禁飲2小時 4)麻醉前用藥 5)備血 術中特殊用藥帶藥 帶影像學資料入手術室 預約ICU（視情況而定）主要護理工作 入院介紹 入院評估 健康教育 活動指導 飲食指導 患者相關檢查配合

8、的指導 心理支持 靜脈抽血 健康教育 飲食指導 疾病知識指導 術前指導 促進睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術日）術前與術中術后主要診療工作 陪送患者入手術室 麻醉準備，監(jiān)測生命體征 施行手術 保持各引流管通暢 術中行冰凍病理學檢查，術終行常規(guī)病理學檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術后首次病程記錄 完成手術記錄 向患者及家屬說明手術情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理 一或二級護理 禁食臨時醫(yī)囑： 術中冰凍檢查長期醫(yī)囑： 甲狀腺部分切除術后常規(guī)護理 一級護理 禁食 常規(guī)霧化吸入Bid 頸部切

9、口引流接負壓袋吸引并記量 尿管接尿袋（視手術時間而定） 化痰藥臨時醫(yī)囑： 吸氧 床邊備氣管切開包 血常規(guī)及生化檢查（必要時）主要護理工作 健康教育 飲食：術前禁食禁飲 術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術前流程及注意事項 指導術前注射用藥后注意事項 術前手術物品準備 陪送患者入手術室 術中按需留置尿管 床邊放置氣管切開包 心理支持 體位與活動：平臥，去枕6H，協(xié)助改變體位（半坐臥位） 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者情況 疼痛護理 留置管道護理及指導 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天（術后第1天）住院第 5-7天（術后

10、第2-4天）住院第 6-9天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管 檢查手術切口，更換敷料 分析實驗室檢驗結果 維持水電解質平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關特殊檢查 復查血常規(guī)、小生化、甲狀腺功能 上級醫(yī)師查房 切口拆線 明確是否符合出院標準 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關并發(fā)癥的處理等 出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 甲狀腺手術后常規(guī)護理 一級護理 半流食 常規(guī)噴喉 Bid 視情況拔除頸部引流管接袋并記量 化痰藥（酌情） 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持 切口換藥并拔除引流 拔除尿管長期醫(yī)囑： 二或三級護理（視情況） 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 補充進食不足的液體支持臨時醫(yī)囑： 切口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關用藥主要護理工作 體位：指