支氣管哮喘 (3)課件課件

1、關(guān)于支氣管哮喘 (3)課件現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共99頁(yè)貝多芬1770-1827由于哮喘死于維也納現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共99頁(yè)概 述Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共99頁(yè)流行病學(xué)流行病學(xué)全球1.6億患者兒童青壯年，老年患病率有增高趨勢(shì)成人男女患病率大致相同發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家城市農(nóng)村現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共99頁(yè)遺傳因素遺傳因素40%家族史患兒雙親大多存在不同程度AHR患者親屬群體患病率親緣關(guān)系越近，患病率越高患者病情越嚴(yán)重，親屬患病率也越高現(xiàn)

2、在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共99頁(yè) 吸入塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染病毒、細(xì)菌、寄生蟲 食物魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 其它：冷空氣、運(yùn)動(dòng)、化妝品環(huán)境因素環(huán)境因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共99頁(yè)FACTORS LIMITING AIRFLOW IN ACUTE ANDPERSISTENT ASTHMA現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共99頁(yè)P(yáng) A T H O G E N E S I S 免疫反應(yīng) Airway inflammation 神經(jīng)因素 airway hyperresponsiveness 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共99頁(yè) im

3、mediate asthmatic reaction(IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 late asthmatic reaction(LAT) 數(shù)十小時(shí)后哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天變態(tài)反應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共99頁(yè)AIRWAY INFLAMMATION現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共99頁(yè)炎癥學(xué)說(shuō)老觀念-痙攣學(xué)說(shuō)-解痙平喘治療新觀念-炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期：快速平喘+抗炎（急則治標(biāo)）緩解期：長(zhǎng)期抗炎+平喘（緩則治本）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共99頁(yè)此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主治療：糖皮質(zhì)激素Infection特異性炎癥紅腫熱痛中性

4、粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主治療：抗生素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共99頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)：受體功能+迷走神經(jīng)張力非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)介質(zhì)：平滑肌舒張因子+平滑肌收縮因子現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共99頁(yè)airway hyperresponsiveness概念：氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)/過(guò)早的收縮反應(yīng)病理：氣道受變應(yīng)原刺激，炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與，氣道上皮損害和上皮下神經(jīng)末梢裸露現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共99頁(yè)airway hyperresponsiveness臨床意義：asthma共同病理生理表現(xiàn)AHR機(jī)制： 家族遺傳氣道炎癥AHR表現(xiàn)： Asthma、嗜煙、上感、C

5、OPD現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共99頁(yè)粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘粘 液液 栓栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共99頁(yè)病 理粘膜層：杯狀細(xì)胞增殖，氣道內(nèi)粘液栓粘膜下層：微血管通透性，細(xì)胞浸潤(rùn)，組織水腫纖維化，平滑肌痙攣，肌層肥厚肺組織：肺氣腫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共99頁(yè)Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變

6、變急性炎癥急性炎癥發(fā)作發(fā)作激素療效激素療效反應(yīng)反應(yīng)時(shí)間時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程Barnes PJ現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共99頁(yè)急性急性 炎癥炎癥 慢性慢性 炎癥炎癥 氣道氣道 重塑重塑 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 上皮損傷上皮損傷 支氣管收縮支氣管收縮黏膜水腫黏膜水腫 氣道分泌氣道分泌 氣道狹窄氣道狹窄 AHR AHR 氣道可逆性氣道可逆性 癥狀癥狀 哮喘哮喘 細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 胞外基質(zhì)胞外基質(zhì) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共99頁(yè)癥狀先兆：先兆：干咳、噴嚏、流涕、胸悶。夜間/凌晨發(fā)作/加重發(fā)作：發(fā)作：發(fā)作性呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，重者端坐呼吸。數(shù)min發(fā)作，持續(xù)數(shù)h數(shù)d緩解：

7、緩解：咳嗽、大量白色泡沫痰，繼之呼吸困難減輕，哮喘平息。自行緩解/支氣管舒張藥緩解現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共99頁(yè)體征端坐呼吸：被動(dòng)坐位肺氣腫征：桶狀胸干性羅音：廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)寂靜胸：極重度哮喘發(fā)作時(shí)哮鳴音消失重度哮喘：發(fā)紺、奇脈、心動(dòng)過(guò)速、胸腹反常運(yùn)動(dòng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共99頁(yè)痰液檢查涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共99頁(yè)呼吸功能檢查（1）發(fā)作時(shí)阻塞性通氣功能障礙（2）支氣管激發(fā)/運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+）（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）（4）PEF變異率增加現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共99頁(yè)bronchial provocation best對(duì)象：通氣功能在正常預(yù)計(jì)值70%以上目

8、的：測(cè)定氣道反應(yīng)性方法：吸入激發(fā)劑激發(fā)劑乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇；運(yùn)動(dòng)結(jié)果：FEV1下降20%，診斷陽(yáng)性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共99頁(yè)bronchial dilation test，BDT目的：評(píng)價(jià)氣道可逆性原理：平滑肌舒張藥改善氣道痙攣，肺功能好轉(zhuǎn)試劑：沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共99頁(yè)bronchial dilation test，BDT陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):FEV1較實(shí)驗(yàn)前增加200ml或12%PEF較實(shí)驗(yàn)前增加60L/min或20%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共99頁(yè)P(yáng)EF變異率目的：評(píng)價(jià)可逆性通氣功能結(jié)果：24h/晝夜PEF波動(dòng)20%，提示氣道可逆性改變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

9、三十四頁(yè)，共99頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治鋈毖酰篜a02（哮喘發(fā)作）呼堿：PaC02、 PH7.45（輕度哮喘）呼酸：PaC02，PH7.35（重度哮喘）代酸：HCO3-， PH7.35（危重哮喘）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共99頁(yè)胸X線檢查發(fā)作期：急性肺氣腫緩解期：無(wú)異常現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共99頁(yè)特異性變應(yīng)原檢測(cè)（1）體外實(shí)驗(yàn)：gE測(cè)定（2）在體實(shí)驗(yàn)：皮膚變應(yīng)原測(cè)試、吸入變應(yīng)原測(cè)試現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共99頁(yè)急性發(fā)作期癥狀突發(fā)加重呼氣流量降低程度輕重不一短期評(píng)估方法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)

10、習(xí)的是第四十二頁(yè)，共99頁(yè)非急性發(fā)作期癥狀：不同頻度/程度檢查：通氣功能下降長(zhǎng)期評(píng)估對(duì)哮喘康復(fù)的指導(dǎo)意義更大現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共99頁(yè)氣胸、縱膈氣腫肺不張支氣管擴(kuò)張間質(zhì)性肺炎、肺纖維化慢支肺氣腫、肺源性心臟病并發(fā)癥并發(fā)癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共99頁(yè)一、心源性哮喘二、喘息性慢支三、支氣管肺癌鑒別診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共99頁(yè) 治療目標(biāo)治療目標(biāo)控制癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，避免死亡肺功能維持正常維持長(zhǎng)期正常生活、工作和學(xué)習(xí)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共99頁(yè)藥物治療 緩解發(fā)作 預(yù)防發(fā)作 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

11、五十頁(yè)，共99頁(yè)緩解發(fā)作 2激動(dòng)劑 抗膽堿藥 茶堿類藥 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共99頁(yè)藥理機(jī)制激動(dòng)呼吸道平滑肌細(xì)胞2受體激活腺苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)cAMP游離Ca2+（與心肌細(xì)胞存在生理差異）平滑肌松弛現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共99頁(yè)2腎上腺素受體激動(dòng)劑控制發(fā)作首選藥物傳統(tǒng)藥物：麻黃堿、異丙腎、腎上腺素心血管副作用多，被高選擇性2激動(dòng)劑代替現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共99頁(yè)分 類沙美特羅沙美特羅慢效緩效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共99頁(yè)用法 吸入法 口服法 靜注法

12、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁(yè)，共99頁(yè)吸入法法相關(guān)用法：首選用法，定量氣霧劑(MDI)吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入相關(guān)優(yōu)點(diǎn)：直接作用，局部濃度高，作用迅速，用量小，不良反應(yīng)少現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁(yè)，共99頁(yè)MDI教育患者定量吸入方法貯霧瓶：兒童重癥使用spacer。霧化釋出藥物在瓶中停留數(shù)秒，患者從容吸入現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁(yè)，共99頁(yè)其它吸入法干粉吸入：較易掌握超聲霧化：重癥和兒童，方法簡(jiǎn)單，易于配合。如沙丁胺醇5mg520ml溶液持續(xù)霧化吸入現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁(yè)，共99頁(yè)用法用量用法用量短效：短效：沙丁胺醇/特布他林MDI , 3-4次/日，每次1-2噴（每噴10

13、0g）5-10min見效，維持4-6h長(zhǎng)效：長(zhǎng)效：福莫特羅4. 5g，每次1噴，bid維持12h現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁(yè)，共99頁(yè)口服法（短效制劑）沙丁胺醇/特布他林2.4-2.5mg，tid15-30min起效心悸、骨骼肌震顫不良反應(yīng)較多（長(zhǎng)效制劑）緩釋型及控制型維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁(yè)，共99頁(yè)注射法指征：嚴(yán)重哮喘藥物：沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4g/min不良反應(yīng)：易發(fā)心悸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁(yè)，共99頁(yè)藥理機(jī)制夜間哮喘：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)M受體，支氣管平滑肌舒張多痰患者：減少痰液分泌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十五頁(yè)，共99

14、頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十六頁(yè)，共99頁(yè)異丙托溴胺用法用量：每次25-75g MDI ，tid100-150g/min持續(xù)霧化吸入藥代動(dòng)力：10min起效，維持4-6h聯(lián)合用藥：2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)：口苦/口干感現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十七頁(yè)，共99頁(yè)噻托溴銨選擇性M1、M3受體拮抗劑泰烏托品持續(xù)時(shí)間24h不良反應(yīng)少現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十八頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十九頁(yè)，共99頁(yè)藥理機(jī)制平滑肌細(xì)胞內(nèi)PDE抑制，cAMP，支氣管平滑肌舒張刺激腎上腺分泌腎上腺素增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十頁(yè)，共99頁(yè)藥理機(jī)制強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠興奮呼吸中樞，呼吸肌收縮低濃度具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七

15、十一頁(yè)，共99頁(yè)口服給藥 適應(yīng)癥：輕中度哮喘發(fā)作和維持治療氨茶堿：控（緩）釋型茶堿：控制夜間哮喘每日6l0mgkg作用維持12-24小時(shí)不良反應(yīng)較少現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十二頁(yè)，共99頁(yè)靜脈給藥適應(yīng)癥：危重癥哮喘，近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物氨茶堿：負(fù)荷量46mgkg，注射速度不大于0.25mg/（kg.min），維持量0.60.8mg(kgh)，總量不大于1.0g日多索茶堿：作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)較輕現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十三頁(yè)，共99頁(yè)不良反應(yīng)不良反應(yīng)惡心、嘔吐心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降尿多呼吸中樞興奮抽搐死亡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十四頁(yè)，共99頁(yè)非適應(yīng)癥非適應(yīng)癥發(fā)熱妊娠小兒、老年肝腎功能障礙甲狀腺功能

16、亢進(jìn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十五頁(yè)，共99頁(yè)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)：安全血藥濃度6-15g/ml配伍：西咪替丁(甲氰咪胍)、奎諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥減慢茶堿排泄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十六頁(yè)，共99頁(yè)預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 LT調(diào)節(jié)劑調(diào)節(jié)劑 其他藥物其他藥物 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十七頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十八頁(yè)，共99頁(yè)n局部抗炎作用n藥物直接作用n所需劑量較少 n不良反應(yīng)較少 吸入給藥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十九頁(yè)，共99頁(yè)表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量（ug） 中劑量（ug） 高劑量（ug） 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 1000 布地奈德 200400

17、 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十頁(yè)，共99頁(yè)口服給藥重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素?zé)o效短半衰期藥物：潑尼松、甲潑尼龍 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十一頁(yè)，共99頁(yè)靜脈用藥 發(fā)作嚴(yán)重琥珀酸氫化可的松4001500mgd甲潑尼龍80500mgd無(wú)激素依賴傾向者可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者癥狀控制后改口服給藥，逐步減少用量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十二頁(yè)，共99頁(yè)白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑 減輕癥狀、改善肺功能、減少惡化傾向 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 減少激素劑量，提高激素療效現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十三頁(yè)，共99頁(yè)其他藥物其他藥物色

18、甘酸鈉 酮替酚抗組胺藥物 減少口服激素劑量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十四頁(yè)，共99頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十五頁(yè)，共99頁(yè)緩解氣道阻塞糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能預(yù)防惡化/復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥治療目的治療目的現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十六頁(yè)，共99頁(yè)輕度治療2受體激動(dòng)劑：發(fā)作時(shí)吸入短效制劑口服控釋片糖皮質(zhì)激素：200-500g每日定時(shí)吸入聯(lián)合用藥：茶堿控釋片200mg/d抗膽堿藥異丙托溴胺氣霧劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十七頁(yè)，共99頁(yè)中度中度 2激動(dòng)劑：規(guī)則吸入口服長(zhǎng)效制劑持續(xù)霧化吸入糖皮質(zhì)激素：每日吸入500-1000g口服聯(lián)合用藥：抗膽堿藥吸入氨茶堿靜脈注射LT拮抗劑口服現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十八頁(yè)，共99頁(yè)重度重度/危重度危重度2激動(dòng)劑：持續(xù)霧化吸入靜脈滴注聯(lián)合用藥：抗膽堿藥氨茶堿靜脈滴注LT拮抗劑口服糖皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化可的松甲潑尼龍地塞米松，病情緩解后改口服現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十九頁(yè)，共99頁(yè)重度重度