傳染性單核細(xì)胞增多癥夏雅

1、1. 定義定義 由由EB病毒引起的一種急性或亞急病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細(xì)胞良性增生的傳染病。性淋巴細(xì)胞良性增生的傳染病。Epstein和和Barr于于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)細(xì)胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn)，主要侵犯主要侵犯B細(xì)胞。細(xì)胞。 EBV是一種嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒，屬皰疹病毒亞科，直徑約150180nm，外層有囊膜,囊膜內(nèi)是核衣殼，它是20面體，有160個(gè)殼微粒，最內(nèi)層為大分子的雙鏈DNA。 EBV有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體。分別為：衣殼抗原（VCA）；早期抗原（EA）；核心抗原（EBNA）；

2、淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（LYDMA）；膜抗原（MA）。 傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥 青春期初次感染青春期初次感染 非洲兒童惡性淋巴瘤（非洲兒童惡性淋巴瘤（BurkittBurkitt瘤）瘤） 發(fā)病前重度發(fā)病前重度EBVEBV感染感染 血清學(xué)證據(jù)：患兒體內(nèi)血清學(xué)證據(jù)：患兒體內(nèi)EBV-AbEBV-Ab水平高水平高 瘤組織中瘤組織中EBV DNAEBV DNA和核心抗原（和核心抗原（EBNAEBNA） 鼻咽癌：鼻咽癌：見于我國(guó)廣東，廣西，湖南見于我國(guó)廣東，廣西，湖南 瘤組織中瘤組織中EBV-DNAEBV-DNA，EBNAEBNA 血清中血清中EBVEBV抗體增高抗體增高 鼻咽癌治療好轉(zhuǎn)后

3、，鼻咽癌治療好轉(zhuǎn)后，EBVEBV抗體水平抗體水平 EBEB病毒感染所致疾病病毒感染所致疾病2. 流行病學(xué)流行病學(xué) 傳染源：患者、隱性感染者、攜帶者傳染源：患者、隱性感染者、攜帶者 傳播途徑傳播途徑: :唾液傳播，偶爾輸血感染唾液傳播，偶爾輸血感染 易感人群：年長(zhǎng)兒及青少年；易感人群：年長(zhǎng)兒及青少年；6 6歲以下兒童歲以下兒童多呈輕型或隱形感染，多呈輕型或隱形感染，1515歲感染后多出現(xiàn)歲感染后多出現(xiàn)典型癥狀典型癥狀 流行特征：一年四季均可發(fā)病，以晚秋及流行特征：一年四季均可發(fā)病，以晚秋及初春為多初春為多3. 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 EB 咽喉部咽喉部 血液血液 全身全身 病毒病毒 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 病毒

4、血癥病毒血癥 淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng) B細(xì)胞細(xì)胞 T細(xì)胞細(xì)胞 細(xì)胞毒性細(xì)胞毒性 B細(xì)胞細(xì)胞 EBV受體受體 防御反應(yīng)防御反應(yīng) 效應(yīng)細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞 （EBV感染）感染） (表面抗原改變）表面抗原改變） （CTL） （異常淋巴細(xì)胞）（異常淋巴細(xì)胞）唾液唾液侵侵 犯犯形形 成成破破 壞壞累及累及4. 病理病理表現(xiàn)為淋巴組織的良性增生表現(xiàn)為淋巴組織的良性增生1.肝臟：間質(zhì)性改變肝臟：間質(zhì)性改變2.脾臟：脾竇及脾髓內(nèi)充滿變異淋巴細(xì)胞脾臟：脾竇及脾髓內(nèi)充滿變異淋巴細(xì)胞3.淋巴結(jié)：淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞高度增生淋巴結(jié)：淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞高度增生4.其他：神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎、肺、皮膚其他：神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎、肺、皮膚 （異常

5、的多形性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）（異常的多形性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期3050天，兒童天，兒童515天天 發(fā)熱：無(wú)固定熱型、熱度，熱程持續(xù)數(shù)日發(fā)熱：無(wú)固定熱型、熱度，熱程持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，中毒癥狀多不嚴(yán)重或數(shù)周，中毒癥狀多不嚴(yán)重 咽峽炎：扁桃體腫大，偽膜、潰瘍等表現(xiàn)咽峽炎：扁桃體腫大，偽膜、潰瘍等表現(xiàn) 淋巴結(jié)腫大：頸部最多見（淋巴結(jié)腫大：頸部最多見（70%） 肝脾腫大：多為輕度，肝功能異常（肝脾腫大：多為輕度，肝功能異常（60%） 皮疹：皮疹：10% ;多型性，部分患兒上眼瞼浮腫多型性，部分患兒上眼瞼浮腫 其他：不同臟器受累（呼吸、心血管、泌其他：不同臟器受累（呼吸、心血管、泌尿、

6、消化、神經(jīng)等）尿、消化、神經(jīng)等）6. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.1.外周血象外周血象 WBCWBC總數(shù)升高，淋巴細(xì)胞增多總數(shù)升高，淋巴細(xì)胞增多60%,60%,血血小板計(jì)數(shù)常見減少。小板計(jì)數(shù)常見減少。異常淋巴細(xì)胞大異常淋巴細(xì)胞大于于10%10%或絕對(duì)值大于或絕對(duì)值大于1.01.010109 9/L/L2.血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查： EBEB病毒標(biāo)志物檢測(cè)病毒標(biāo)志物檢測(cè) 1. 1. 嗜異性凝集試驗(yàn)嗜異性凝集試驗(yàn) ：IgMIgM型嗜異性抗體，可凝集綿羊或型嗜異性抗體，可凝集綿羊或馬紅細(xì)胞，效價(jià)高于馬紅細(xì)胞，效價(jià)高于1 1：6464，經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽(yáng)性可診，經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽(yáng)性可診斷。一般斷。一般55歲

7、歲 多為陰性。多為陰性。 2. EB2. EB病毒抗體測(cè)定病毒抗體測(cè)定 ：特異性：特異性VCA IgMVCA IgM和和EA IgGEA IgG檢測(cè)檢測(cè) EBEB病毒分離與檢測(cè)病毒分離與檢測(cè) SouthernSouthern印跡法；原位雜交；聚合酶鏈反應(yīng)（印跡法；原位雜交；聚合酶鏈反應(yīng)（EBV-DNAEBV-DNA） 嗜異性凝集試驗(yàn)（嗜異性凝集試驗(yàn)（Pall-Bunell test，P-B試驗(yàn)）試驗(yàn)） 屬屬非特異性血清學(xué)試驗(yàn)。主要用于輔助診斷傳染性單核細(xì)胞非特異性血清學(xué)試驗(yàn)。主要用于輔助診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥。患者在發(fā)病早期，血清中出現(xiàn)一種能非特異地與增多癥。患者在發(fā)病早期，血清中出現(xiàn)一種能

8、非特異地與綿羊紅細(xì)胞發(fā)生凝集的異嗜性抗體。此抗體滴度在發(fā)病綿羊紅細(xì)胞發(fā)生凝集的異嗜性抗體。此抗體滴度在發(fā)病34周內(nèi)達(dá)高峰，于恢復(fù)期迅速下降，不久消失。傳單周內(nèi)達(dá)高峰，于恢復(fù)期迅速下降，不久消失。傳單患者試驗(yàn)的陽(yáng)性率達(dá)患者試驗(yàn)的陽(yáng)性率達(dá)8095%. 若效價(jià)在若效價(jià)在1:64以上則可疑為傳單，結(jié)合臨床及異型淋巴以上則可疑為傳單，結(jié)合臨床及異型淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)，具有診斷價(jià)值；細(xì)胞的出現(xiàn)，具有診斷價(jià)值； 效價(jià)在效價(jià)在1:224以上則可診斷為傳單。以上則可診斷為傳單。 少數(shù)病例（約少數(shù)病例（約10%）嗜異性抗體出現(xiàn)時(shí)間較晚或持續(xù)時(shí)）嗜異性抗體出現(xiàn)時(shí)間較晚或持續(xù)時(shí)間過(guò)短，而且接受皮質(zhì)類固醇治療后該反應(yīng)可消失

9、，故陰間過(guò)短，而且接受皮質(zhì)類固醇治療后該反應(yīng)可消失，故陰性者不能排除此病。性者不能排除此病。 然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、風(fēng)疹、然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、風(fēng)疹、結(jié)核病患者，也可呈陽(yáng)性反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作鑒別吸收結(jié)核病患者，也可呈陽(yáng)性反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作鑒別吸收試驗(yàn)。試驗(yàn)。2.血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查： EBEB病毒標(biāo)志物檢測(cè)病毒標(biāo)志物檢測(cè) 1. 1. 嗜異性凝集試驗(yàn)嗜異性凝集試驗(yàn) ：IgMIgM型嗜異性抗體型嗜異性抗體 局限性，局限性， 55歲歲 多為陰性。多為陰性。 2. EB2. EB病毒抗體測(cè)定病毒抗體測(cè)定 ：特異性：特異性VCA IgMVCA IgM和和EA

10、 IgGEA IgG檢測(cè)檢測(cè) EBEB病毒分離與檢測(cè)病毒分離與檢測(cè) SouthernSouthern印跡法；原位雜交；聚合酶鏈反應(yīng)（印跡法；原位雜交；聚合酶鏈反應(yīng)（EBV-DNAEBV-DNA） 抗原抗原antigen 抗體抗體antibody核心抗原（核心抗原（EBNA） 在疾病早期出現(xiàn)，并長(zhǎng)期存在在疾病早期出現(xiàn)，并長(zhǎng)期存在膜抗原（膜抗原（MA） 抗膜抗體是病毒的中和抗體，抗膜抗體是病毒的中和抗體， 其高峰出現(xiàn)雖然較晚，但以后可其高峰出現(xiàn)雖然較晚，但以后可 持續(xù)終生持續(xù)終生早期抗原（早期抗原（EA） 在疾病的急性期有在疾病的急性期有80%的陽(yáng)性率的陽(yáng)性率衣殼抗原（衣殼抗原（VCA） IgM

11、抗體急性期陽(yáng)性率最高，急性抗體急性期陽(yáng)性率最高，急性 期可首先出現(xiàn)，并很快達(dá)高滴定度，期可首先出現(xiàn)，并很快達(dá)高滴定度， 是傳單患者急性期診斷的重要指標(biāo)，是傳單患者急性期診斷的重要指標(biāo)， 以后在數(shù)周內(nèi)消失。以后在數(shù)周內(nèi)消失。IgG抗體在發(fā)病抗體在發(fā)病 兩星期達(dá)高峰，以后以低水平存在持兩星期達(dá)高峰，以后以低水平存在持 續(xù)終生，雖不能作為近期感染指標(biāo)，續(xù)終生，雖不能作為近期感染指標(biāo)， 但可用作流行病學(xué)調(diào)查。但可用作流行病學(xué)調(diào)查。淋巴細(xì)胞決定膜抗原（淋巴細(xì)胞決定膜抗原（LYDMA）2.血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查： EBEB病毒標(biāo)志物檢測(cè)病毒標(biāo)志物檢測(cè) 1. 1. 嗜異性凝集試驗(yàn)嗜異性凝集試驗(yàn) ：IgMIg

12、M型嗜異性抗體型嗜異性抗體 局限性，局限性， 55歲歲 多為陰性。多為陰性。 2. EB2. EB病毒抗體測(cè)定病毒抗體測(cè)定 ：特異性：特異性VCA IgMVCA IgM和和EA IgGEA IgG檢測(cè)檢測(cè) EBEB病毒分離與檢測(cè)病毒分離與檢測(cè) SouthernSouthern印跡法；原位雜交；聚合酶鏈反應(yīng)（印跡法；原位雜交；聚合酶鏈反應(yīng)（EBV-DNAEBV-DNA）7. 診斷診斷 典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咽峽炎，肝脾及淺典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咽峽炎，肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大表淋巴結(jié)腫大 外周血異型淋巴細(xì)胞：大于外周血異型淋巴細(xì)胞：大于10%10%或總數(shù)或總數(shù)10109 9/L/L 嗜異凝集抗體陽(yáng)性嗜異

13、凝集抗體陽(yáng)性 EBEB病毒病毒VCAVCA抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性 8. 鑒別診斷鑒別診斷 化膿性扁桃體炎：化膿性扁桃體炎：鏈球菌、鏈球菌、MPMP等等 類傳染性單核細(xì)胞增多癥：類傳染性單核細(xì)胞增多癥：多與多與CMVCMV、弓形體有、弓形體有關(guān)關(guān) 病毒性肝炎病毒性肝炎 川崎病川崎病 惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病GABHS感染 19751975年通過(guò)研究年通過(guò)研究500500例傳染性單核細(xì)胞增多癥的報(bào)告例傳染性單核細(xì)胞增多癥的報(bào)告11發(fā)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)，3030的患者存在的患者存在A A組組-溶血性鏈球菌（溶血性鏈球菌（GABHSGABHS）咽炎，）咽炎，存在扁桃體周圍膿腫，存在脾破裂，和存在風(fēng)濕熱。存在扁桃體

14、周圍膿腫，存在脾破裂，和存在風(fēng)濕熱。 19761976年及年及19831983年另外兩個(gè)通過(guò)研究超過(guò)年另外兩個(gè)通過(guò)研究超過(guò)100100名傳染性單核名傳染性單核細(xì)胞增多癥患者的報(bào)告細(xì)胞增多癥患者的報(bào)告22發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)GABHSGABHS咽炎率只有咽炎率只有3%3%至至4 4。1.Hoagland RJ. Infectious mononucleosis. Prim Care 1975;2:295-307.2. Chretien JH, Esswein JG. How frequent is bacterial superinfection of the pharynx in infectious m

15、ononucleosis? Observations on incidence, recognition, and management with antibiotics. Clin Pediatr Phila 1976;15:424-7. Merriam SC, Keeling RP. Beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: uncommon in infectious mononucleosis. South Med J 1983;76:575-6.）9.治療治療 多呈自限性，預(yù)后良好，治療的主體是支持治療，包括充多呈自限性，預(yù)后良好，治療的主體

16、是支持治療，包括充分水化，非類固醇消炎藥或?qū)σ阴０被?，和?rùn)喉糖或噴分水化，非類固醇消炎藥或?qū)σ阴０被?，和?rùn)喉糖或噴霧劑。霧劑。3 支持療法：支持療法：休息、營(yíng)養(yǎng)支持休息、營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素：抗生素：提示存在提示存在GABHS感染感染 阿莫西林和氨芐西林阿莫西林和氨芐西林-麻疹樣皮疹 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素:嚴(yán)重咽部水腫影響呼吸嚴(yán)重咽部水腫影響呼吸 丙種球蛋白丙種球蛋白 抗病毒治療：抗病毒治療：更昔洛韋對(duì)比利巴韋林療效更優(yōu)更昔洛韋對(duì)比利巴韋林療效更優(yōu)4 防治并發(fā)癥：防治并發(fā)癥：脾大、肝大、脾破裂、肝功能異常、慢性疲脾大、肝大、脾破裂、肝功能異常、慢性疲勞勞3. MARK H. EBELL. Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis. American Family 1, 2004 Volume 70, Number 7 4.蔣建軍.更昔洛韋治療傳染性單核細(xì)胞增多癥32例臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志其他罕