結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑三六三醫(yī)院

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（2009版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04. 902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：頸部腫物；2. 體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；4. 輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；5. 鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 甲狀腺腫

2、物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；2. 患者的全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證；3. 征得患者同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；2. 年齡 70 歲；3. 需要進(jìn)行手術(shù)治療；4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5. 對具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-4天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；

3、3肝功能、腎功能；4感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部X光片與頸部X光片；6. 心電圖；7甲狀腺超聲檢查；8聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2無特殊情況，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院第 2-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定）。1. 麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻； 2. 手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流； 4. 病理: 術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6 天。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。

4、（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 一般情況良好； 2. 無引流管或引流管拔除；3. 可門診拆線，切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1. 因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；2. 術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10: E04. 9）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10天時(shí)間住院第1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問

5、病史、體格檢查、初步診斷 完成“住院志”和首次病程記錄 開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單 上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案 完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意書” 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評估并記錄，簽署“麻醉知情同意書” 簽署“術(shù)中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書” 下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑 實(shí)施手術(shù) 下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄 向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪 交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢 血生化、血糖、

6、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能 聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診 頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑： 在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù) 如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試 抗菌藥物皮試 必要的術(shù)前用藥 必要時(shí)術(shù)前備血長期醫(yī)囑： 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 術(shù)后6小時(shí)半流食 觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液 備氣管切開包主要護(hù)理工作 入院介紹、入院評估 健康宣教、心理護(hù)理 指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查 術(shù)前準(zhǔn)備 定時(shí)巡視病房 觀察病情變化 術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理 定時(shí)巡視病房病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小

7、夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： 級護(hù)理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 健康宣教 觀察患者病情變化 健康宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-10天（術(shù)后第4-6日）主要診療工作 醫(yī)師查房 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期 完成上級醫(yī)師查房記錄 出院日完成“出院總結(jié)”和“病歷首頁”的填寫 切口換藥，切口評估 向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間 通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 住院日切口換藥