臨床路徑管理辦法

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上臨床路徑管理工作制度和實施方案第一章 制度總則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，制定本制度。第二條 各臨床科室、相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實施臨床路徑管理工作。第二章 臨床路徑的組織管理制度第三條 醫(yī)院成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，各臨床科室成立實施小組，并設(shè)立個案管理員。第四條 領(lǐng)導(dǎo)小組由院長和副院長分別擔(dān)任正、副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責(zé)： （一）制定我院臨床路徑開發(fā)與實施的工作方案和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文本；（四）對臨床路

2、徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）制定臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序，審核評價結(jié)果與改進(jìn)措施。第五條 各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的診療方案文本；（三）對臨床路徑的實施效果進(jìn)行評價和分析，根據(jù)結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施；（四）根據(jù)臨床路徑實施的實際情況，對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整，并提出臨床路徑文本的修訂建議。第六條 實施小組設(shè)立個案管理員，

3、由臨床科室醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實施小組與委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，分析病人變異情況；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章 臨床路徑的開發(fā)與制定的管理制度第七條 我院應(yīng)按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種；（四）每個臨床科室在本專業(yè)內(nèi)選定

4、至少二種疾病作為臨床路徑實施病種。第八條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。第九條 臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時間順序以表格清單的形式羅列出來。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其

5、需要接受的診療服務(wù)過程的表單。（三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表單。第四章 臨床路徑實施應(yīng)用管理制度第十條 實施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。第十一條 臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法。第十二條 臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的

6、檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第十三條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)

7、重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。第十四條 出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。第十五條 設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。第十六條 臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在

8、根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（二）報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。第十七條 各臨床科室建立本科室臨床路徑工作檔案，內(nèi)容包括：衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)

9、疾病臨床路徑，本院下發(fā)的臨床路徑工作實施方案、患者一般情況登記本，實施小組名單、醫(yī)師版臨床路徑表、變異記錄單、月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)等，醫(yī)務(wù)科定期督導(dǎo)檢查。第五章 臨床路徑評價與改進(jìn)制度第十八條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，每月或每季度對臨床路徑實施效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時上報領(lǐng)導(dǎo)小組。第十九條 開展臨床路徑實施的過程評價。評價內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。領(lǐng)導(dǎo)小組對臨床路徑實施效果進(jìn)行評估。（一）手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情