病歷查房幻燈片

1、目目 錄錄一、概述一、概述二、病例匯報(bào)二、病例匯報(bào)三、查體及輔助檢查三、查體及輔助檢查四、診斷四、診斷五、鑒別診斷五、鑒別診斷六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)一概一概 述述急性腦梗死定義 腦血栓形成：是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。它是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%病因1、動(dòng)脈硬化 是本病基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；2、動(dòng)脈炎 如結(jié)締組織病、細(xì)菌、病毒等感染可導(dǎo)致動(dòng)脈炎，使其狹窄閉塞；3、

2、其他少見原因 藥源性（可卡因）、血液系統(tǒng)疾病、蛋白C和蛋白S異常、煙霧病等二、病例匯報(bào)二、病例匯報(bào) 病人信息：周恩國(guó)周恩國(guó) 男性男性 5858歲歲 農(nóng)民農(nóng)民 主訴：言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力2 2天天 現(xiàn)病史：患者于患者于2 2天前無(wú)明顯原因及誘因于睡眠天前無(wú)明顯原因及誘因于睡眠中出現(xiàn)右上肢無(wú)力，約半小時(shí)后，出現(xiàn)右下肢中出現(xiàn)右上肢無(wú)力，約半小時(shí)后，出現(xiàn)右下肢無(wú)力，行走不能，左側(cè)肢體活動(dòng)良好，伴言語(yǔ)無(wú)力，行走不能，左側(cè)肢體活動(dòng)良好，伴言語(yǔ)含糊不清，問(wèn)答切題，后漸出現(xiàn)嘴角略向左偏，含糊不清，問(wèn)答切題，后漸出現(xiàn)嘴角略向左偏，伴飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，無(wú)四肢及面部麻木，伴飲水嗆咳，無(wú)吞

3、咽困難，無(wú)四肢及面部麻木，無(wú)意識(shí)障礙及四肢抽搐，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡無(wú)意識(shí)障礙及四肢抽搐，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)及耳鳴，無(wú)一過(guò)性黑曚，心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)及耳鳴，無(wú)一過(guò)性黑曚，大小便自控。發(fā)病大小便自控。發(fā)病3 3小時(shí)后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診小時(shí)后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為斷為“腦梗死腦梗死”( (具體診療過(guò)程不詳具體診療過(guò)程不詳) )，治療，治療1 1天后，不適癥狀緩解不明顯，遂來(lái)我院，門診天后，不適癥狀緩解不明顯，遂來(lái)我院，門診以以“急性腦梗死急性腦梗死”收住入院。發(fā)病以來(lái)，患者收住入院。發(fā)病以來(lái)，患者一般情況可，精神可，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、一般情況可，精神可，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶

4、、氣短，食納可，夜休可。氣短，食納可，夜休可。既往史既往史：既往患高血壓病既往患高血壓病5 5年余，最高達(dá)年余，最高達(dá)180/110mmHg180/110mmHg，未予規(guī)律未予規(guī)律治療。否認(rèn)糖尿病及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，治療。否認(rèn)糖尿病及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)特殊不良嗜好。否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)特殊不良嗜好。其姐姐曾患有腦出血病史其姐姐曾患有腦出血病史。查體：查體：T T：36.336.3、P:72P:72次次/ /分、分、R R：2020次次/ /分、分、BPBP：120/80mmHg120/80mmH

5、g。心、肺、腹未查見明顯異常。心、肺、腹未查見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體：1 1：意識(shí)清楚，問(wèn)答切題，言語(yǔ)略含糊不清，自主體位，查體合：意識(shí)清楚，問(wèn)答切題，言語(yǔ)略含糊不清，自主體位，查體合作。記憶力、計(jì)算力、定向力、理解力、判斷力正常，無(wú)失用、作。記憶力、計(jì)算力、定向力、理解力、判斷力正常，無(wú)失用、失認(rèn)及失語(yǔ)。右利手。失認(rèn)及失語(yǔ)。右利手。 2 2：粗測(cè)嗅覺正常；粗測(cè)視力正常；雙眼視野無(wú)缺損，：粗測(cè)嗅覺正常；粗測(cè)視力正常；雙眼視野無(wú)缺損，眼底未窺入；雙眼瞼無(wú)下垂，雙眼球個(gè)方向運(yùn)動(dòng)自眼底未窺入；雙眼瞼無(wú)下垂，雙眼球個(gè)方向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)復(fù)試，雙瞳孔等大等圓，直徑約如，無(wú)復(fù)試，雙瞳孔等大等圓，

6、直徑約3mm3mm，直接，直接及間接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)及輻輳反射稍遲鈍；雙及間接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)及輻輳反射稍遲鈍；雙側(cè)顳肌、咀嚼肌對(duì)稱無(wú)萎縮，咬合有力，右側(cè)面部側(cè)顳肌、咀嚼肌對(duì)稱無(wú)萎縮，咬合有力，右側(cè)面部痛覺略減退，角膜反射、下頜反射正常存在；痛覺略減退，角膜反射、下頜反射正常存在；雙側(cè)額紋、眼裂、閉眼正常，右側(cè)鼻唇溝略淺，示齒雙側(cè)額紋、眼裂、閉眼正常，右側(cè)鼻唇溝略淺，示齒時(shí)口角略向左偏斜，鼓腮無(wú)漏氣；聽力正常，無(wú)眼時(shí)口角略向左偏斜，鼓腮無(wú)漏氣；聽力正常，無(wú)眼球震顫；飲水嗆咳，無(wú)聲音嘶啞，懸雍垂略偏向左球震顫；飲水嗆咳，無(wú)聲音嘶啞，懸雍垂略偏向左側(cè)，雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱有力，右側(cè)咽反射減弱，左側(cè)

7、，雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱有力，右側(cè)咽反射減弱，左側(cè)正常。右側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸稍差，左側(cè)有力，伸舌略側(cè)正常。右側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸稍差，左側(cè)有力，伸舌略左偏，舌肌無(wú)萎縮，未見肌纖維震顫。左偏，舌肌無(wú)萎縮，未見肌纖維震顫。3 3、四肢肌容積正常，右側(cè)肢體肌張力減低，右、四肢肌容積正常，右側(cè)肢體肌張力減低，右上肢肌力為上肢肌力為1 1級(jí)，右下肢肌力為級(jí)，右下肢肌力為4+4+級(jí)，左側(cè)肢體級(jí)，左側(cè)肢體肌力為肌力為5 5級(jí)，未見不自主運(yùn)動(dòng)；右側(cè)指鼻試驗(yàn)、級(jí)，未見不自主運(yùn)動(dòng)；右側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)不能配合，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。輪替試驗(yàn)不能配合，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。右側(cè)肢體右側(cè)肢體痛溫覺、觸覺減退，關(guān)節(jié)位置覺、震痛溫覺、觸覺

8、減退，關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺對(duì)稱存在。左側(cè)正常。腹壁反射正常對(duì)稱動(dòng)覺對(duì)稱存在。左側(cè)正常。腹壁反射正常對(duì)稱存在。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、肱三頭肌肌腱存在。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、肱三頭肌肌腱反射、橈骨膜反射（反射、橈骨膜反射（+），左側(cè)肌腱反射），左側(cè)肌腱反射（+），右側(cè)膝腱反射（），右側(cè)膝腱反射（+）、雙側(cè)跟腱反射）、雙側(cè)跟腱反射（+）無(wú)髕震攣及踝陣攣。右側(cè)）無(wú)髕震攣及踝陣攣。右側(cè)ChaddockChaddock征陰征陰性。性。右側(cè)右側(cè)BabinskiBabinski征（征（+ +）。）。4 4、皮膚無(wú)潮濕，雙側(cè)指甲無(wú)松脆，大小便正常。、皮膚無(wú)潮濕，雙側(cè)指甲無(wú)松脆，大小便正常。頸軟無(wú)抵抗，頦胸二橫指，

9、頸軟無(wú)抵抗，頦胸二橫指，BrudzinskinBrudzinskin征、征、KernigKernig征均陰性。征均陰性。輔助檢查：輔助檢查：血流變學(xué)：全血粘度血流變學(xué)：全血粘度1.00:24.95mPa.s,1.00:24.95mPa.s,全血全血粘度粘度5.00:11.00mPa.s5.00:11.00mPa.s，提示血液粘度較高。同型半胱，提示血液粘度較高。同型半胱氨酸氨酸28.9umol/l28.9umol/l，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。雙下肢雙下肢B B超：右側(cè)脛后動(dòng)脈斑塊形成，右下肢深靜脈未見超：右側(cè)脛后動(dòng)脈斑塊形成，右下肢深靜脈未見明顯異常。明顯異常。四

10、肢動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)：外周動(dòng)脈中度硬化。四肢動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)：外周動(dòng)脈中度硬化。頭顱頭顱TCDTCD示：雙側(cè)基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流均減緩。示：雙側(cè)基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流均減緩。心臟心臟B B超超: :全心大，左室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮、舒張功全心大，左室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮、舒張功能受損，主動(dòng)脈瓣返流。能受損，主動(dòng)脈瓣返流。頸部血管頸部血管B B超未見明顯異常。微栓子監(jiān)測(cè)未見明顯異常。超未見明顯異常。微栓子監(jiān)測(cè)未見明顯異常。頭頭MRI+DWI+MRAMRI+DWI+MRA示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)- -左側(cè)側(cè)腦室旁急性期左側(cè)側(cè)腦室旁急性期腦梗死。左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。腦白質(zhì)缺血脫髓鞘改變。腦梗死。左側(cè)基底節(jié)

11、區(qū)腔梗。腦白質(zhì)缺血脫髓鞘改變。四、診四、診 斷斷1、急性腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)-左側(cè)側(cè)腦室旁） 大動(dòng)脈粥樣硬化型2、陳舊性腔隙性腦梗死3、腦白質(zhì)缺血脫髓鞘4、外周動(dòng)脈粥樣硬化癥5、高粘血癥6、高同型半胱氨酸血癥五、鑒別診斷五、鑒別診斷1、腦栓塞：起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，常有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)性疾病如心源性、非心源性，癥狀基本同腦梗死，可進(jìn)一步行頸部血管超聲，心臟超聲，明確；2、腦出血：患者此次主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)略含糊不清，神經(jīng)系統(tǒng)查體如上，可行顱腦影響學(xué)排除；3、顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫可呈卒中樣發(fā)作，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高癥向不明顯時(shí)易

12、于腦梗死混淆，行頭顱影響學(xué)檢查可排除。六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)治療原則：治療原則：超早期，個(gè)體化（年齡、卒中類型、病情程度、超早期，個(gè)體化（年齡、卒中類型、病情程度、基礎(chǔ)疾?。?，整體化（對(duì)癥加支持、早期康復(fù)理基礎(chǔ)疾?。?，整體化（對(duì)癥加支持、早期康復(fù)理療、危險(xiǎn)因素預(yù)防）療、危險(xiǎn)因素預(yù)防）治療方法：治療方法：1、一般治療：維持生命體征、處理并發(fā)癥；、一般治療：維持生命體征、處理并發(fā)癥； 包括血壓、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、包括血壓、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、上消化出血、發(fā)熱、深靜脈血栓、水電解質(zhì)紊亂、上消化出血、發(fā)熱、深靜脈血栓、水電解質(zhì)紊亂、腦心綜合征、癲癇。腦心綜合征、癲癇。2、特殊治

13、療：超早期溶栓、抗血小板、抗凝、細(xì)、特殊治療：超早期溶栓、抗血小板、抗凝、細(xì)胞保護(hù)、康復(fù)理療、中藥；胞保護(hù)、康復(fù)理療、中藥； 該病例給予的治療如以下：該病例給予的治療如以下：1、血壓監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè) 2次次/日、低鹽低脂飲食。日、低鹽低脂飲食。 給予急性期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療。給予急性期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療。2、給予清除氧自由基、改善腦血液循環(huán)、補(bǔ)充電解質(zhì)等給予清除氧自由基、改善腦血液循環(huán)、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療。對(duì)癥治療。3、給予口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡咯雷片抗血小給予口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡咯雷片抗血小板聚集治療，給予口服阿托伐他汀鈣板聚集治療，給予口服阿托伐他汀鈣 片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊片調(diào)

14、脂穩(wěn)定斑塊治療。治療。4、給予、給予 高壓輔助治療。高壓輔助治療。 謝 謝 2 2：粗測(cè)嗅覺正常；粗測(cè)視力正常；雙眼視野無(wú)缺損，：粗測(cè)嗅覺正常；粗測(cè)視力正常；雙眼視野無(wú)缺損，眼底未窺入；雙眼瞼無(wú)下垂，雙眼球個(gè)方向運(yùn)動(dòng)自眼底未窺入；雙眼瞼無(wú)下垂，雙眼球個(gè)方向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)復(fù)試，雙瞳孔等大等圓，直徑約如，無(wú)復(fù)試，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm3mm，直接，直接及間接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)及輻輳反射稍遲鈍；雙及間接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)及輻輳反射稍遲鈍；雙側(cè)顳肌、咀嚼肌對(duì)稱無(wú)萎縮，咬合有力，右側(cè)面部側(cè)顳肌、咀嚼肌對(duì)稱無(wú)萎縮，咬合有力，右側(cè)面部痛覺略減退，角膜反射、下頜反射正常存在；痛覺略減退，角膜反射、下頜反射

15、正常存在；雙側(cè)額紋、眼裂、閉眼正常，右側(cè)鼻唇溝略淺，示齒雙側(cè)額紋、眼裂、閉眼正常，右側(cè)鼻唇溝略淺，示齒時(shí)口角略向左偏斜，鼓腮無(wú)漏氣；聽力正常，無(wú)眼時(shí)口角略向左偏斜，鼓腮無(wú)漏氣；聽力正常，無(wú)眼球震顫；飲水嗆咳，無(wú)聲音嘶啞，懸雍垂略偏向左球震顫；飲水嗆咳，無(wú)聲音嘶啞，懸雍垂略偏向左側(cè)，雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱有力，右側(cè)咽反射減弱，左側(cè)，雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱有力，右側(cè)咽反射減弱，左側(cè)正常。右側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸稍差，左側(cè)有力，伸舌略側(cè)正常。右側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸稍差，左側(cè)有力，伸舌略左偏，舌肌無(wú)萎縮，未見肌纖維震顫。左偏，舌肌無(wú)萎縮，未見肌纖維震顫。輔助檢查：輔助檢查：血流變學(xué)：全血粘度血流變學(xué)：全血粘度1.00:24.95m

16、Pa.s,1.00:24.95mPa.s,全血全血粘度粘度5.00:11.00mPa.s5.00:11.00mPa.s，提示血液粘度較高。同型半胱，提示血液粘度較高。同型半胱氨酸氨酸28.9umol/l28.9umol/l，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。雙下肢雙下肢B B超：右側(cè)脛后動(dòng)脈斑塊形成，右下肢深靜脈未見超：右側(cè)脛后動(dòng)脈斑塊形成，右下肢深靜脈未見明顯異常。明顯異常。四肢動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)：外周動(dòng)脈中度硬化。四肢動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)：外周動(dòng)脈中度硬化。頭顱頭顱TCDTCD示：雙側(cè)基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流均減緩。示：雙側(cè)基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流均減緩。心臟心臟B B超超: :全心大，左室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮、舒張功全心大，左室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮、舒張功能受損，主動(dòng)脈瓣返流。能受損，主動(dòng)脈瓣返流。頸部血管頸部血管B B超未見明顯異常。微栓子監(jiān)測(cè)未見明顯異常。超未見明顯異常。微栓子監(jiān)測(cè)未見明顯異常。頭頭MRI+DWI+MRAMRI+DWI+MRA示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)- -左側(cè)側(cè)腦室旁急性期