病歷書寫林嵐

1、2022-4-10病歷書寫病歷書寫2022-4-10 病歷的正確書寫病歷的正確書寫 病歷模板病歷模板 本次作業(yè)普遍存在問題本次作業(yè)普遍存在問題 一些例子一些例子2022-4-10(一一)一般項一般項目目(二二)主訴主訴(三三)現(xiàn)病史現(xiàn)病史(四四)既往史既往史(五五)系統(tǒng)回系統(tǒng)回顧顧(六六)個人個人史史(七七)婚姻婚姻史史(八八)月經(jīng)月經(jīng)史史(九九)生育生育史史(十十)家族家族史史2022-4-10 主要癥狀/體征+時間2022-4-10現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開內(nèi)容 (1) 患病過程 (2) 診治經(jīng)過 (3) 患病后一般情況 (4) 重要的陰性資料2022-4-10患 病 過 程

2、起病情況（緩急）/時間/地點/環(huán)境 病因和誘因 主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間 病情的發(fā)展與演變 有無伴隨癥狀多個癥狀按出現(xiàn)的時間先后依次詢問2022-4-10診 治 經(jīng) 過 此前在何處就診? 做過何種檢查? 有無診斷 (病歷/診斷證明) ? 做過何治療(藥名,劑量,用法)? 療效？毒副作用?2022-4-10 起 因 癥 變 隨 食 查 治2022-4-10 不遺漏 按順序 不與現(xiàn)病史混淆2022-4-10 初潮年齡 行經(jīng)期/月經(jīng)周期 （13歲 4-6/28-30天） 末次月經(jīng)時間/絕經(jīng)時間 初孕年齡、妊娠生育情況 計劃生育、有否干擾生育疾病兒科為生長發(fā)育史兒科為生長發(fā)育史2022-4

3、-10 若非第一次入住我院，則既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史等不必詳細交代，均寫上詳見上次入院記錄即可。2022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-10出院記錄死亡記錄死亡討論記錄危重急癥 一級護理患者二、三級護理患者階段小結(jié)出院后24h死亡后24h死亡后7d隨時記錄(分) 1次/2-3d 1次/5-7d1次/月2022-4-10 20

4、22-4-102022-4-10主要存在問題主要存在問題2022-4-10主要存在問題主要存在問題2022-4-10這樣寫好嗎？ 1、年齡：91 2022-4-10這樣寫好嗎？5、有過3次心梗歷史。2022-4-10這樣寫好嗎？8、2008-4-7日2022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-10 病歷的正確書寫病歷的正確書寫 病歷模板病歷模板 本次作業(yè)普遍存在問題本次作業(yè)普遍存在問題 一些例子一些例子2022-4-10患 病 過 程 起病情況（緩急）/時間/地點/環(huán)境 病因和誘因 主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間 病情的發(fā)展與演變 有無伴隨癥狀多個癥狀按出現(xiàn)的時間先后依次詢問2022-4-10診 治 經(jīng) 過 此前在何處就診? 做過何種檢查? 有無診斷 (病歷/診斷證明) ? 做過何治療(藥名,劑量,用