病例討論修改

1、病 例 討 論病歷摘要 主訴：進行性吞咽困難一周入院。 現(xiàn)病史：患者于入院前一周余無明顯誘因出現(xiàn)進食哽噎感，伴有惡性、嘔吐，癥狀進行性加重，近三天完全無法進食。一周前總醫(yī)院胃鏡檢查提示：食管中段（距門齒30厘米）狹窄，性質待定，賁門炎，慢性胃炎。外院胸CT提示：1、食管上段擴張并氣液平，隆突以下食管壁增厚。2、右肺上葉及下葉軟組織密度影?；颊邽檫M一步診治收入我院。發(fā)病以來，患者精神好，睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。 T36.5，P75次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自動體位，查體合作。皮膚、鞏膜無黃染。右側鎖骨上窩可及腫大融合淋巴結，

2、質硬，不活動，無明顯壓痛。頭顱正常，無畸形。雙側瞳孔等大等園，對光反射存在，頸軟，氣管居中。雙側甲狀腺不大，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及腫大，移動性濁音未叩出，腸鳴音存在。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢不腫，膝腱反射、跟腱反射存在，病理反射Babinski征未引出。體格檢查體格檢查 胸廓對稱，桶狀胸，肋間隙增寬。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心界正常范圍，心音有力，HR75/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及明顯病理性雜音。 個人史：吸煙30支/日*40年 既往史：否認肝炎病史，否認藥物過敏史，3年前曾患肺結核，予以系統(tǒng)抗結核治療。高血壓病史40年，未予正規(guī)藥物治療。 家族

3、史：父親患肺結核，哥哥患腫瘤（具體不詳）專科情況?？魄闆r輔助檢查：輔助檢查：胸部CT：食管上段擴張并氣液平，隆突以下食管壁增厚。2、右肺上葉及下葉軟組織密度影。外院食道鏡：食管中段（距門齒30厘米）狹窄。上消化道造影：食道中段狹窄，造影劑不能完全通過，呈鼠尾樣改變。實驗室檢查腫瘤標志物， 參考值CEA 11.5 (05)AFP 3.96 (08.04)CA19-9 55.90 (037)t-PSA 1.042 (04)Cyfra21-1 5.07 （03.3）CA72-4 0.9 (06.9) 入院診斷是什么？入院診斷是什么？ 下一步需要做何檢查治療？下一步需要做何檢查治療？入院診斷及治療入院

4、診斷及治療 入院診斷：食道占位？ 右肺癌？ 治療:1、入院后完善相關檢查及各種常規(guī)化驗。 2、經(jīng)鼻置胃管予以鼻飼，改善營養(yǎng)狀況。 3、行右鎖骨上淋巴結活檢，病理結果回報為低分化腺癌，提示為肺組織來源。病理學診斷低分化腺癌4、置入食道支架，維持食道正常通暢性目前診斷 1、右肺上葉尖段低分化腺癌T2N3M0 2、食道狹窄(縱隔淋巴結腫大壓迫食道)病例分析與討論： 患者以進行性吞咽困難一周入院。結合年齡及病史入院時首先考慮為食道占位性病變。一般情況下進行性吞咽困難多為食道癌的特征性癥狀，因此，入院時首先考慮為食道癌，但回顧外院胃鏡檢測結果提示食道環(huán)形受壓狹窄，食道粘膜正常，則排除了食道癌的可能性，

5、考慮為食道間質性腫瘤，如食道平滑肌瘤或食道平滑肌肉瘤，但食道平滑肌瘤為良性腫瘤發(fā)展較為緩慢1，不會在短期一周內發(fā)生完全不能進食的情況，且食道平滑肌瘤多為單個或多個凸向食道腔內的腫塊影，表面光滑粘膜完整，本例病人為食道環(huán)形狹窄不符合影像學表現(xiàn)，考慮為食道平滑肌肉瘤及，可能，此病惡性程度高，病情發(fā)展快，符合患者臨床癥狀。 同時患者胸CT提示右肺上葉尖段占位性病變，且右鎖骨上淋巴結腫大，考慮肺癌可能性大。故入院診斷為:食道占位？右肺癌？后病理學證實為肺癌，右鎖骨上淋巴結腫大?；仡櫴车廓M窄病因考慮為肺癌縱隔淋巴結腫大壓迫所致可能性較大，亦不能完全排除肺癌合并食道平滑肌肉瘤可能。 吞咽困難除有進行性、間

6、歇性、間歇進行性及口、咽、喉與頸段食管、中段食管、食管下段數(shù)厘米內不同的吞咽困難性質特點及部位之分外，更重要的是吞咽困難可見于多種疾病2。姚希賢3則著重指出引起各種吞咽困難的食管疾病較多，大致有：病毒性、化膿性、念珠菌性、反流性食管炎等各種食管炎及食管潰瘍、食管結核、良惡性食管腫瘤； 咽食管傳送障礙、彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管、賁門失弛緩癥、食管下括約肌高壓癥、非特異性食管運動障礙； 一些食管先天性疾??； 食管結構改變與損傷等。 一些全身性疾病，如全身感染、中毒、缺鐵性吞咽困難、結締組織病與各種外在性壓迫，也是發(fā)生各種不同特點及不同食管部位吞咽困難的原因4。因此，我們認為臨床醫(yī)師必須對吞咽困難

7、的基礎理論及臨床知識有比較全面的了解，診斷時應全面分析患者的病情，十分慎重的進行鑒別，只有這樣才有可能把誤診降到最低?？偨Y： 以吞咽困難為首發(fā)癥狀的肺癌臨床少見5，所以臨床上出現(xiàn)吞咽困難時應想到肺癌的可能性，防止誤診和漏診。參考文獻1、Benjamin J, Singh N, Makharia GK. Enteral nutrition for severe malnutrition in chronic intestinal pseudo-obstruction. Nutrition. 2010. 26(5): 502-5.2、鄺賀齡內科疾病鑒別診斷學M3版北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3

8、393493、姚希賢1臨床消化病學M天津：天津科學技術出版社，1999：421-4764、Gupta E, Bansal D, Sotos J, Olden K. Risk of adverse clinical outcomes with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following percutaneous coronary intervention. Dig Dis Sci. 2010. 55(7): 1964-8.5、Schachner ER, Schwarz A, Freund U, Atlan

9、 H, Durst AL. Carcinoma of the bronchus with atypical presentation: report of a case. J Surg Oncol. 1979. 11(1): 17-20. 胸廓對稱，桶狀胸，肋間隙增寬。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心界正常范圍，心音有力，HR75/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及明顯病理性雜音。 個人史：吸煙30支/日*40年 既往史：否認肝炎病史，否認藥物過敏史，3年前曾患肺結核，予以系統(tǒng)抗結核治療。高血壓病史40年，未予正規(guī)藥物治療。 家族史：父親患肺結核，哥哥患腫瘤（具體不詳）?？魄闆r?？魄闆r實驗室

10、檢查腫瘤標志物， 參考值CEA 11.5 (05)AFP 3.96 (08.04)CA19-9 55.90 (037)t-PSA 1.042 (04)Cyfra21-1 5.07 （03.3）CA72-4 0.9 (06.9)入院診斷及治療入院診斷及治療 入院診斷：食道占位？ 右肺癌？ 治療:1、入院后完善相關檢查及各種常規(guī)化驗。 2、經(jīng)鼻置胃管予以鼻飼，改善營養(yǎng)狀況。 3、行右鎖骨上淋巴結活檢，病理結果回報為低分化腺癌，提示為肺組織來源。目前診斷 1、右肺上葉尖段低分化腺癌T2N3M0 2、食道狹窄(縱隔淋巴結腫大壓迫食道) 同時患者胸CT提示右肺上葉尖段占位性病變，且右鎖骨上淋巴結腫大，考慮肺癌可能性大。故入院診斷為:食道占位？右肺癌？后病理學證實為肺癌，右鎖骨上淋巴結腫大?；仡櫴车廓M窄病因考慮為肺癌縱隔淋巴結腫大壓迫所致可能性較大，亦不能完全排除肺癌合并食道平滑肌肉瘤可能。 4、Gupta E, Bansal D, Sotos J, Olden K. Risk of adverse clinical outcomes with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following percutaneous coronary intervention. Dig Dis Sci. 2010. 55