甲亢的治療策略

1、甲亢的治療策略 p Graves眼病的治療p PTU與MMI比較和選擇p PTU相關(guān)性急性肝臟衰竭p 亞臨床甲亢的治療p 妊娠期甲亢的治療 p 兒童Graves甲亢的治療p 碘甲亢的治療p 垂體甲亢的治療內(nèi)內(nèi) 容容Graves眼病治療 糖皮質(zhì)激素治療 眶部放射治療 手術(shù)治療生長抑素類似物奧曲肽（Octreotide） 蘭瑞肽（Lanreotide)血漿置換靜脈免疫球蛋白環(huán)孢菌素，環(huán)磷酰胺Graves眼病治療 Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy: Systematic Review and Metaanalysis Hadas Stieb

2、el-Kalish,* Eyal Robenshtok,* Murat Hasanreisoglu, David Ezrachi, Ilan Shimon,and Leonard Leibovici JCEM 94：2708-2716，2009 眼科、神經(jīng)眼科、內(nèi)科、 Rabin Medical Center，以色列 分析36項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT），GO 1367例。糖皮質(zhì)激素: IVMP vs口服 EUGOGO推薦在中度、重度（CAS3.0）的GO使用靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（IVMP）。本薈萃分析證實(shí)了這種推薦，IVMP可以使GO的CAS平均減低0.64分。糖皮質(zhì)激素: IVMP vs口

3、服p 4個(gè)Trails 對比兩個(gè)途徑的效果p IVMP途徑優(yōu)于口服途徑，特別在嚴(yán)重病例p 對突眼、復(fù)視、眼瞼縫隙、視力的改善兩個(gè) 途徑?jīng)]有區(qū)別p 口服途徑的副作用多見，體重增加、血壓升高、 醫(yī)源性Cushing等p IVMP的副作用主要是心悸、臉紅和一過性消化 不良。罕見有肝功衰竭（4例）EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid 18: 333-346, 2008p三種途徑：靜脈、口服、局部（球后、結(jié)膜下）p口服途徑：強(qiáng)的松80100mg/天（起始劑量），需要長時(shí)間。無RCT研究報(bào)告。3363%病例報(bào)告有效，特別對軟組織改變、初發(fā)病例的GO癥狀和視神經(jīng)病變有效。副作用是骨質(zhì)疏松

4、。給予二磷酸鹽可能有幫助。p眼局部途徑：效果差，不如口服途徑EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid 18: 333-346, 2008p 靜脈途徑（IVMP）。三個(gè)途徑中效果最好p 與口服相比，有效率80% vs 50%p 耐受性好于口服p 0.8%患者出現(xiàn)致死性肝衰竭。但是當(dāng)總量8克時(shí)是安全的p 可以給予二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松IVMP：肝臟毒性Zang S et al: JCEM 96: 320 332, 20111045例IVMP治療薈萃分析。 德國古騰堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心IVMP：肝臟毒性Zang S et al: JCEM 96: 320 332, 2011p 嚴(yán)重肝損傷4例

5、。MP總量1024g。一般認(rèn)為MP總量4.7克，容易出現(xiàn)肝臟損傷。但是IVMP的推薦劑量仍為6.0 8.0g。p 推薦使用方法：第一周0.5g/天，連續(xù)6個(gè)劑量3g；第二周0.25g/天，連續(xù)6個(gè)劑量1.5g?？偭?.5g。p MP的肝臟毒性為急性毒性，劑量相關(guān)性。與脂肪肝無關(guān)?？赡芘cB型病毒性肝炎有關(guān)?？艉蠓派?眶后放射 眶后放療與“假放射”的對照，證明對CAS效果不顯著。僅是對復(fù)視有治療效果。放射的劑量大是20Gy。放療的安全性得到證實(shí)。一項(xiàng)29年的隨訪研究證實(shí)，眶腫瘤和視網(wǎng)膜病變沒有增加。放療后第一個(gè)10年的視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率是1-2%。放療可以輔助糖皮質(zhì)激素治療，效果優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素

6、治療。但是對視力和突眼沒有改善眶減壓手術(shù) 眶減壓術(shù)和IVMP都是嚴(yán)重GO的第一線治療手段。 減壓術(shù)的效果并不優(yōu)越于IVMP。在患者IVMP治療失敗或者不能使用糖皮質(zhì)激素情況下使用減壓術(shù)。 生長激素抑素類似物（奧曲肽、蘭瑞肽），與安慰劑比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，多在改善臨床癥狀方面，尚有胃腸道的副作用。四個(gè)臨床試驗(yàn)中三個(gè)是由藥廠支持的。 綜合利弊，不推薦在臨床常規(guī)使用生長激素抑素。生長抑素類似物GO其他治療和影響因素p 其它治療：IVIG、Cyclosporine、Colchicine、Pentoxifylline、Rituximab、Methotrexate的療效均未能夠證實(shí)，不推薦為GO的常規(guī)治療

7、方法p 吸煙是重要的惡化因素p Graves甲亢的治療方式：131-碘和手術(shù)也是影響 Graves的因素GO治療: 結(jié) 論 控制中度和重度的臨床活動(dòng)性GO靜脈注射糖皮質(zhì)激素（IVMP）首選，效果優(yōu)于口服單純眶后放療對CAS沒有作用，對復(fù)視有一定效果推薦眶后放療加IVMP的聯(lián)合療法生長抑素類似物的治療作用很小，但是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南-2010Mayo ClinicWalter Reed Army Medical CenterJohns Hopkins HospitalHarvard Vanguard Medical AssociateWestern Slo

8、pe EndocrinologyNorth Shore University HospitalAarhus University HospitalStanford University HospitalMayo ClinicYale Pediatric Thyroid CenterMassachsetts General Hospital Yale University Scholl of MedicineMayo Clinic CAS的演變p OI ： 1973（Ophthalmopathy Index）p TES：1989（Total Eye Score）p NOSFECS：1991 CA

9、S的演變p CAS 10分版：1997年，兩次檢查確定。疼痛2分、發(fā)紅2分、腫脹4分、視力損傷4分p CAS 7分版：EUGOGO， 2006年，單次檢查確定，視力改變、復(fù)視、突眼三項(xiàng)不在計(jì)分之內(nèi)GO活動(dòng)度評分判斷標(biāo)準(zhǔn)（新10分版）序號序號 臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)和體征現(xiàn)場判定現(xiàn)場判定比較判比較判定定 分值分值1眼球后疼痛，超過眼球后疼痛，超過4周周 YES 12眼球運(yùn)動(dòng)疼痛，超過眼球運(yùn)動(dòng)疼痛，超過4周周 YES 13眼瞼發(fā)紅眼瞼發(fā)紅 YES 14球結(jié)膜發(fā)紅球結(jié)膜發(fā)紅 YES 15眼瞼腫脹眼瞼腫脹 YES 16復(fù)視（球結(jié)膜水腫）復(fù)視（球結(jié)膜水腫） YES 17淚阜腫脹淚阜腫脹 YES 18突眼

10、度增加突眼度增加 2mm YES 19眼球運(yùn)動(dòng)（向任何方向）眼球運(yùn)動(dòng)（向任何方向） 5 YES 110視力減少視力減少1行（行（Snellen 視力表）視力表） YES 1ATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南 2010 CAS 3分判定為分判定為GO活動(dòng)活動(dòng)GO病情程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO） 分分 級級上瞼攣縮上瞼攣縮 軟組織受軟組織受累累突突 眼眼復(fù)復(fù) 視視 角膜暴角膜暴露露視視N壓迫壓迫輕度輕度2mm輕度輕度3mm無或者無或者一過性一過性無無無無中度中度 2mm中度中度 3mm不持久不持久輕度輕度無無重度重度 2mm重度重度 3mm持久持久輕度輕度無無威脅視威脅視力力重度重度有

11、有中國人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南 2010GO：甲亢的治療ATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南 2010GOGO患者，具有甲亢和患者，具有甲亢和GOGO惡化因素者，要立即控制惡化因素者，要立即控制甲亢，并且使甲功維持在正常狀態(tài)甲亢，并且使甲功維持在正常狀態(tài)p 甲亢和甲減都可以加重GOp 131-碘治療后，給予L-T4替代，GO惡化罕見p L-T4的替代應(yīng)當(dāng)在131-碘治療后的2周之內(nèi)開始GO：甲亢的治療ATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南 2010GDGD患者，伴有輕度、活動(dòng)的患者，伴有輕度、活動(dòng)的GOGO者，沒有者，沒有GOGO

12、惡化的因素，惡化的因素，可以選擇可以選擇131-131-碘、碘、MMIMMI、手術(shù)任一方法治療甲亢。選擇、手術(shù)任一方法治療甲亢。選擇131-131-碘時(shí)，要給予糖皮質(zhì)激素治療碘時(shí)，要給予糖皮質(zhì)激素治療p GO惡化因素包括：T3 325ng/dL（5nmol/L）；吸 煙； GO活動(dòng)3個(gè)月；TBII 50%；TSI 8.8IU/L；p 糖皮質(zhì)激素使用方法：潑尼松 0.4-0.5mg/kg ,131- 碘治療后3天開始服用，持續(xù)1個(gè)月，2個(gè)月減量維持。 GO：甲亢的治療ATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南 2010GDGD甲亢，伴有活動(dòng)的中度、重度甲亢，伴有活動(dòng)的中度、重度GOGO或者威脅

13、視力或者威脅視力GOGO，應(yīng)當(dāng)給予應(yīng)當(dāng)給予MMIMMI或者手術(shù)治療或者手術(shù)治療p 有3項(xiàng)研究證明手術(shù)對GO的癥狀改善。 一項(xiàng)對42例伴進(jìn)展期GO的GD患者手術(shù)，60%GO穩(wěn)定，40%的GO改善p 有ATD治療不影響輕度活動(dòng)GO的報(bào)告，但是沒有ATD對嚴(yán)重GO影響的報(bào)告GO：甲亢的治療ATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南 2010GDGD甲亢，伴有非活動(dòng)的甲亢，伴有非活動(dòng)的GOGO，MMIMMI、手術(shù)、手術(shù)、131-131-碘碘都可以采用治療甲亢，無需給予糖皮質(zhì)激素都可以采用治療甲亢，無需給予糖皮質(zhì)激素GO治療方法選擇的原則輕度GO：癥狀和體征對生活的影響較輕，不需要采取免疫抑制治療。中

14、、重度GO：尚未威脅到視力，但是已經(jīng)影響了 正常的生活。如果病情活動(dòng)，采取免疫抑制治療；威脅視力的GO：已經(jīng)并發(fā)視神經(jīng)病變或/和角膜損壞，需要立即治療。 ATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南 2010PTU和MMI的比較和選擇ATA/AACE：甲亢處理指南：甲亢處理指南-2010MMI和PTU的比較任何一個(gè)選擇任何一個(gè)選擇ATDATD治療治療GDGD的患者均可應(yīng)用的患者均可應(yīng)用MMIMMI。三種情。三種情況下不選擇況下不選擇MMIMMI：妊娠早期的甲亢、甲狀腺危象、對：妊娠早期的甲亢、甲狀腺危象、對MMIMMI治療不敏感。治療不敏感。p MMI應(yīng)用方法：起始建議用較大劑量(每日1020

15、mg) 使甲功恢復(fù)正常，可逐漸減至維持量(每日510 mg)p MMI的優(yōu)點(diǎn)：控制嚴(yán)重甲亢的效果好、每日一次服藥、 低劑量和低副作用等方面的優(yōu)點(diǎn)MMI和PTU的比較 MMIPTU24小時(shí)后小時(shí)后TPO抑制率抑制率 % 72.5028.60抑制外周抑制外周T4轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為T3 無無有（有（600mg/天）天）血漿半衰期血漿半衰期 長長 (4-6h)短短 (1h) 作用強(qiáng)度作用強(qiáng)度強(qiáng)、快（強(qiáng)、快（1mg)弱、慢（弱、慢（2030mg)甲功正常所需時(shí)間（周）甲功正常所需時(shí)間（周）6.7 4.6w 16.08 13.7w 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率 較低較低 較高較高 通過胎盤及進(jìn)入乳汁通過胎盤及進(jìn)入乳

16、汁 少許少許 更少更少 輕微副作用輕微副作用5 %5%粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏0.3-0.5%劑量依賴劑量依賴極少極少其他嚴(yán)重副作用其他嚴(yán)重副作用膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞損害ANCA血管炎血管炎ATD應(yīng)用的副作用肝損傷：ALT和AST升高大于正常值的2倍Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162皮疹總體肝損傷白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少：少于1000/ul*PTU相關(guān)性急性肝衰竭PTU相關(guān)的急性肝衰竭對服用對服用PTUPTU后產(chǎn)生癢疹、黃疸、白陶土樣便、尿色后產(chǎn)生癢疹、黃疸、白陶土樣便、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛腹脹、厭食、惡心或乏力的患加深、關(guān)節(jié)痛

17、、腹痛腹脹、厭食、惡心或乏力的患者應(yīng)檢測肝臟功能者應(yīng)檢測肝臟功能p 甲亢本身可以導(dǎo)致輕度肝功異常p 服用PTU者，30%患者有血清轉(zhuǎn)氨酶一過性升高， 4%可以升高到3倍以上p 服用PTU要監(jiān)測肝功。如果血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到 2-3倍，且經(jīng)1周復(fù)查不見好轉(zhuǎn)者，需要停用PTU PTU相關(guān)的急性肝衰竭p 美國FDA藥物不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)（AERS）報(bào)告： 從1969至2008年，發(fā)生PTU相關(guān)的肝衰竭47例， 其中33例成人，14例兒童p 美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）報(bào)告： 從1990至2007年，23例患者因PTU相關(guān)的肝衰竭 接受肝移植，其中成人16例，兒童7例PTU相關(guān)的急性肝衰竭p 致急性肝

18、衰竭的PTU總劑量為300mgp 發(fā)生時(shí)間在服用PTU后的6450天，平均120天p 兒童肝臟衰竭的發(fā)生機(jī)會(huì)大于成人，大約1/1000p 肝臟衰竭的預(yù)后：FDA-AERS報(bào)告22例成人PTU相關(guān)的 肝衰竭，9例死亡，5例接受肝移植；12例兒童PTU相關(guān) 的肝衰竭，3例死亡，6例接受肝移植亞臨床甲亢的治療亞臨床甲亢的治療當(dāng)當(dāng)TSHTSH持續(xù)性持續(xù)性0.1 mU/L0.1 mU/L時(shí)，年齡時(shí)，年齡6565歲、未接受雌激素歲、未接受雌激素或二磷酸鹽的絕經(jīng)婦女、具備心臟病高危因素、心臟病或二磷酸鹽的絕經(jīng)婦女、具備心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松及有甲亢癥狀的個(gè)體都應(yīng)接受治療患者、骨質(zhì)疏松及有甲亢癥

19、狀的個(gè)體都應(yīng)接受治療p 60歲以上的SH中，房顫的發(fā)生率是同齡組的2.8倍p 絕經(jīng)婦女的SH中，骨轉(zhuǎn)化加快，骨密度下降p 老年SH與老年癡呆有聯(lián)系p 有發(fā)生臨床甲亢的潛在危險(xiǎn)，每年0.5-1.0%亞臨床甲亢的治療p 一旦發(fā)現(xiàn)SH，在3個(gè)月或6個(gè)月時(shí)復(fù)查血清TSH。 在36個(gè)月內(nèi)的復(fù)查中TSH 持續(xù)0.05 mU/L，可能自行恢復(fù)p 明確引起SH的原發(fā)疾病，可能是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）、Graves病（GD）或毒性腺瘤（TA）亞臨床甲亢的治療亞臨床甲亢的治療方法應(yīng)建立在甲亢的病因?qū)W基礎(chǔ)上，亞臨床甲亢的治療方法應(yīng)建立在甲亢的病因?qū)W基礎(chǔ)上，并且遵循顯性甲亢的治療原則并且遵循顯性甲亢的治療原則

20、p 131碘治療對大多數(shù)患者都適用，特別對那些結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫原因的老年患者p 老年患者，當(dāng)血清FT4和FT3位于正常值的下半范圍 時(shí)可以不干預(yù)，隨訪觀察p 年輕患者，可選擇ATD，因?yàn)檩p度患者恢復(fù)率最高p 對GD引起的SH的年輕患者可持續(xù)觀察亞臨床甲亢的治療因素TSH (mU/L) 0.10.1 0.5Age 65是考慮治療Age 65， 伴并發(fā)癥 心臟病是考慮治療 甲亢癥狀是考慮治療 骨質(zhì)疏松是否 絕經(jīng)是否Age 4 ng/dL; 50 pmol/L) 使用ATD治療超過2年 兒童Graves病治療p 在某中心對120名兒童GD患者使用ATD治療 1年后，恢復(fù)率為25%；2年后，恢復(fù)率為2

21、6%； 4年后，恢復(fù)率為37%；4-10年后恢復(fù)率為15%； 但是，30%已恢復(fù)的兒童最終復(fù)發(fā)p 在另一項(xiàng)對184名兒童進(jìn)行藥物治療的研究中， 1年后，恢復(fù)率10%；2年后，恢復(fù)率14%； 3年后，恢復(fù)率20%；4年后，恢復(fù)率23%提示：兒童ATD治療恢復(fù)率低兒童Graves病治療p 兒童GD的持續(xù)時(shí)間與TRAb的持續(xù)時(shí)間相關(guān) 一項(xiàng)近期研究發(fā)現(xiàn)使用ATD治療24個(gè)月后，TRAb 水平恢復(fù)正常的患兒只有18%p 兒童TRAb水平的持續(xù)時(shí)間長于成人 雖然使用ATD治療成人患者時(shí)監(jiān)測TRAb水平有 助于預(yù)測恢復(fù)或停藥后復(fù)發(fā)的可能性，但在兒童 GD中未得到確認(rèn)兒童Graves病治療使用使用MMIMMI

22、治療的兒童治療的兒童GravesGraves病病1-21-2年后未見恢復(fù)，根據(jù)年后未見恢復(fù)，根據(jù)年齡應(yīng)考慮使用放射碘治療或甲狀腺切除年齡應(yīng)考慮使用放射碘治療或甲狀腺切除p 只要藥物的不良反應(yīng)未出現(xiàn)且甲亢狀況可以被控制， 仍可以使用MMI治療更長時(shí)間p 若一直未見恢復(fù)，可以過渡至131碘或手術(shù)治療 年幼兒童（5歲）避免131碘治療 5至10歲的兒童在接受的131碘活度150 Ci/克甲狀腺組織時(shí)，甲減發(fā)生率大約為95% p 兒童患者使用131碘治療后甲亢復(fù)發(fā)十分罕見兒童Graves病治療131131碘治療兒童碘治療兒童GravesGraves病的副作用病的副作用p 當(dāng)暴露于低劑量的外源性輻射(0

23、.1-25 Gy; 0.09- 30Ci/g) ，而不是用于治療GD的更高活度的131碘， 甲狀腺腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性最大3000名來自于碘充足地區(qū)并暴露于來自Hanford核反應(yīng)堆131碘的兒童中，甲狀腺癌的發(fā)生率并未上升6000名兒童接受了131碘診斷性掃描，甲狀腺癌的發(fā)生率也并未上升p 尚無證據(jù)表明在成人或兒童中使用超過150Ci/克甲 狀腺組織131碘治療GD引起甲狀腺癌發(fā)生率的升高兒童Graves病治療接受甲狀腺切除的兒童接受甲狀腺切除的兒童GDGD患者應(yīng)先使用甲硫咪唑?qū)⒒颊邞?yīng)先使用甲硫咪唑?qū)⒓坠抵琳?。手術(shù)準(zhǔn)備期還需立即給予碘化鈉甲功降至正常。手術(shù)準(zhǔn)備期還需立即給予碘化鈉p 對于兒童

24、GD患者，下列情況可采取手術(shù)治療 年幼的GD患者（80克）的患兒 對131碘反應(yīng)不佳的患兒p 建議行甲狀腺全切或次全切碘甲亢的治療碘甲亢的治療對碘導(dǎo)致的甲亢應(yīng)使用對碘導(dǎo)致的甲亢應(yīng)使用腎上腺素受體阻斷劑腎上腺素受體阻斷劑( (或配合或配合使用甲巰咪唑使用甲巰咪唑) )治療治療p 碘甲亢(Jod-Basedow現(xiàn)象)常呈自限性，病程118個(gè)月p 治療方法包括避免碘的過量攝入，應(yīng)用腎上腺素受體 阻斷劑，在甲亢嚴(yán)重時(shí)加用MMIp 在碘排凈前(可長至數(shù)月，據(jù)碘暴露程度不同而異)不考慮 放射碘治療，對ATD過敏或無效的患者可考慮手術(shù)p 碘甲亢MMI每日可用2040mg，12次，此類患者可能 對ATD有抵抗

25、。檢測尿碘可了解碘的清除情況胺碘酮致甲亢的治療區(qū)別區(qū)別1 1型型( (碘甲亢碘甲亢) )和和2 2型型( (甲狀腺炎甲狀腺炎) )胺碘酮導(dǎo)致的甲亢胺碘酮導(dǎo)致的甲亢有時(shí)兩型的區(qū)別并不明顯，有的病人可以同時(shí)患兩型1 1型碘甲亢型碘甲亢2 2型碘甲亢型碘甲亢既往史既往史有自身甲狀腺炎有自身甲狀腺炎甲狀腺細(xì)胞的直接破甲狀腺細(xì)胞的直接破壞壞131-131-碘攝取碘攝取陽性陽性陰性陰性甲狀腺血流甲狀腺血流增強(qiáng)增強(qiáng)無增強(qiáng)無增強(qiáng)血清血清IL-6IL-6升高升高升高升高用藥選擇用藥選擇MMIMMI治療治療(40mg/(40mg/日日) )強(qiáng)的松強(qiáng)的松(40(40毫克毫克/ /日日) )胺碘酮致甲亢的治療甲亢患者

26、停用胺碘酮，須在考慮好有無較好的替代方案甲亢患者停用胺碘酮，須在考慮好有無較好的替代方案并經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生的會(huì)診后執(zhí)行并經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生的會(huì)診后執(zhí)行 是否停用胺碘酮尚存爭議：因?yàn)樵诤芏嗲闆r胺碘酮是唯一可用的抗心率失常藥；作為脂溶性的胺碘酮，其藥效可能持續(xù)數(shù)個(gè)月；在心臟，胺碘酮可能有拮抗T3的作用，并抑制T4 到T3的轉(zhuǎn)換，停藥可能使甲亢對心臟的毒性更大；即使繼續(xù)使用胺碘酮，2型AIT也常自行緩解。胺碘酮致甲亢的治療當(dāng)單種治療不起作用或者無法確定患者是哪種類型時(shí)，當(dāng)單種治療不起作用或者無法確定患者是哪種類型時(shí)，可以抗甲狀腺藥和皮質(zhì)醇聯(lián)合治療可以抗甲狀腺藥和皮質(zhì)醇聯(lián)合治療p 20例胺碘酮致甲亢患者(1型2

27、型均有)： 過氯酸鹽治療1個(gè)月抑制甲狀腺碘轉(zhuǎn)運(yùn)。12例(7例1型，5例2型)甲功恢復(fù)正常；另外8例無效的患者使用皮質(zhì)醇治療，在平均6周內(nèi) 甲功都恢復(fù)正常p 當(dāng)無法明確是哪種類型時(shí)，可聯(lián)合用藥：強(qiáng)的松：40mg，qd；46周，23個(gè)月內(nèi)逐步減量；甲巰咪唑：40mg，qd，36個(gè)月，直至甲功正常。若仍不見效可以考慮手術(shù)切除甲狀腺胺碘酮致甲亢的治療對大劑量甲巰咪唑和皮質(zhì)醇治療無效的患者可做對大劑量甲巰咪唑和皮質(zhì)醇治療無效的患者可做甲狀腺切除術(shù)甲狀腺切除術(shù)p 甲狀腺手術(shù)應(yīng)在甲亢對患者造成較大傷害前進(jìn)行p 須告知患者：雖然此種情況下手術(shù)的致殘率和致 死率(9%)很高，但不予處理會(huì)有更高的可能性造 成死亡

28、。手術(shù)最好在局部麻醉下完成 垂體瘤甲亢的治療垂體瘤所致甲亢p 分泌TSH的有功能的垂體瘤很少。 在一項(xiàng)4400例垂體瘤患者的綜述中，僅有43(1%) 例是分泌TSH的垂體瘤p 臨床表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，并有甲亢的癥狀p 血中的TSH水平升高或正常(特別對甲狀腺全切的病人)p 約25%合并分泌催乳素或生長激素瘤，12%兩個(gè)激素都分泌，1 2%的同時(shí)分泌促性腺激素p 大部分腺瘤都大于1cm，約40%的患者有視野缺損垂體瘤所致甲亢的治療TSHTSH垂體瘤的診斷需建立在甲亢患者高垂體瘤的診斷需建立在甲亢患者高TSHTSH或不適當(dāng)?shù)幕虿贿m當(dāng)?shù)恼ＵSHTSH，高，高FT4FT4、FT3FT3的水平，

29、常需結(jié)合垂體的水平，常需結(jié)合垂體MRIMRI的影的影像學(xué)表現(xiàn)，并用家族史或基因分析排除甲狀腺激素抵像學(xué)表現(xiàn)，并用家族史或基因分析排除甲狀腺激素抵抗綜合癥抗綜合癥p 區(qū)分TSH分泌垂體瘤和甲狀腺素抵抗， 甲功方面檢測非常相似，治療方法卻截然不同p TSH分泌腺瘤常伴有亞基的升高(但絕經(jīng)婦女 因性腺激素的升高也會(huì)有此表現(xiàn)) ，TSH對TRH 刺激的低平反應(yīng)，高性激素結(jié)合球蛋白和高BMI 臨床甲亢癥狀，和MRI上垂體占位p 家族史和基因檢測有助于甲狀腺激素抵抗綜合征 的診斷垂體瘤所致甲亢的治療TSHTSH的垂體腺瘤需要手術(shù)治療的垂體腺瘤需要手術(shù)治療p 本病的療法以手術(shù)為主p 手術(shù)前患者須恢復(fù)甲功，但

30、應(yīng)避免長程的ATD療法。p 術(shù)前準(zhǔn)備治療常配合奧曲肽和多巴胺激動(dòng)劑的使用， 奧曲肽能讓大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢復(fù) 正常，2050%的患者垂體瘤有所減小p 在藥物治療效果不佳時(shí)也可采用立體定位或傳統(tǒng)放射 療法。對身體條件不適合手術(shù)的患者可考慮一般藥 物配合奧曲肽的治療 THANKS糖皮質(zhì)激素: IVMP vs口服 EUGOGO推薦在中度、重度（CAS3.0）的GO使用靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（IVMP）。本薈萃分析證實(shí)了這種推薦，IVMP可以使GO的CAS平均減低0.64分。EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid 18: 333-346, 2008p三種途徑：靜脈、口服、局部（球后、結(jié)膜下）p口服途徑：強(qiáng)的松80100mg/天（起始劑量），需要長時(shí)間。無RCT研究報(bào)告。3363%病例報(bào)告有效，特別對軟組織改變、初發(fā)病例的GO癥狀和視神經(jīng)病變有效。副作用是骨質(zhì)疏松。給予二磷酸鹽可能有幫助。p眼局部途徑：