全科醫(yī)師高血壓培訓(xùn)

1、全科醫(yī)師高血壓培訓(xùn)提綱提綱高血壓定義及分層高血壓定義及分層1高血壓治療原那么高血壓治療原那么2六大類降壓藥物六大類降壓藥物3高血壓急癥高血壓急癥4繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓5定義和分類定義和分類 收縮壓收縮壓(mmHg) (mmHg) 舒張舒張壓壓(mmHg(mmHg正常血壓正常血壓 120 120 8080正常高值正常高值 120-139 120-139 80-8980-891 1 級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (輕度輕度) 140-159 ) 140-159 90-99 90-99 2 2 級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (中度中度) 160-179 ) 160-179 100-109100-1093 3 級(jí)高血

2、壓級(jí)高血壓( (重度重度) 180 ) 180 110110單純性收縮期高血壓?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓 140 140 和和905555歲，女性歲，女性6565歲歲 吸煙吸煙 TC5.72mmol/l(220mg/dl)TC5.72mmol/l(220mg/dl)或或LDL-C3.3mmol/l LDL-C3.3mmol/l (130mg/dl)(130mg/dl)或或HDL-C1.0mmol/l(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/l(40mg/dl) 早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史 ( (一級(jí)親屬發(fā)病年齡一級(jí)親屬發(fā)病年齡5028 BMI28 Kg/m2Kg/m2 高敏高敏C-C-

3、反響蛋白反響蛋白 1mg/dl 1mg/dl 缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng) 靶器官損害靶器官損害 左心室肥厚心電圖、超聲心動(dòng)圖左心室肥厚心電圖、超聲心動(dòng)圖 動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mmIMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)性斑塊的超聲表現(xiàn) 血肌酐輕度升高血肌酐輕度升高 男性男性115-133mol/l(1.3-1.5mg/dl)115-133mol/l(1.3-1.5mg/dl) 女性女性107-124mol/l(1.2-1.4mg/dl)107-124mol/l(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白:30-300

4、mg/24h:30-300mg/24h 白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐: : 男性男性22mg/g22mg/g 女性女性31mg/g31mg/g LVMI: LVMI: 左室質(zhì)量指數(shù)左室質(zhì)量指數(shù) IMT: IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度并發(fā)癥并發(fā)癥 腦血管病腦血管病 缺血性卒中缺血性卒中 腦出血腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病心臟疾病 心肌梗死史心肌梗死史 心絞痛心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 心力衰竭心力衰竭 腎臟疾病腎臟疾病 糖尿病腎病糖尿病腎病 血清肌酐男性血清肌酐男性133mol/l(1.5mg/dl)133mol/l(1.5mg/dl)女性女性1

5、24mol/l(1.4mg/dl)124mol/l(1.4mg/dl) 臨床蛋白尿臨床蛋白尿300mg/24h300mg/24h 血管疾病血管疾病 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 外周血管病外周血管病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 出血或滲出出血或滲出, ,視乳頭水腫視乳頭水腫并發(fā)癥的診斷并發(fā)癥的診斷 高血壓性心臟?。焊哐獕盒孕呐K?。?左心室肥厚左心室肥厚 左心室舒張功能不全左心室舒張功能不全 左心功能不全左心功能不全 高血壓性腎病：高血壓性腎病： 腎硬化腎硬化 腎功能不全腎功能不全 高血壓性腦血管病高血壓性腦血管病 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層高血壓危險(xiǎn)程度分層高血壓危險(xiǎn)程度分層 血血 壓壓mmHgmmHg 其它危險(xiǎn)

6、因素和病史其它危險(xiǎn)因素和病史 1 1級(jí)級(jí) 2 2級(jí)級(jí) 3 3級(jí)級(jí) 無其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素 低危低危 中危中危 高高危危 1-2 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 中危中危 中危中危 極極高危高危 3 3個(gè)危險(xiǎn)因素或個(gè)危險(xiǎn)因素或 高危高危 高危高危 極高危極高危 靶器官損害或糖尿病靶器官損害或糖尿病 并發(fā)癥并發(fā)癥 極高危極高危 極高危極高危 極極高危高危內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué) 第七版第七版基層醫(yī)師安康指導(dǎo)的具體工作基層醫(yī)師安康指導(dǎo)的具體工作 定期進(jìn)展安康教育定期進(jìn)展安康教育 定期普查定期普查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診 組織防治小組，負(fù)責(zé)慢性高血壓患者的診治、預(yù)組織防治小組，負(fù)

7、責(zé)慢性高血壓患者的診治、預(yù)防、保健、康復(fù)工作防、保健、康復(fù)工作提綱提綱高血壓定義及分層高血壓定義及分層1高血壓治療原那么高血壓治療原那么2六大類降壓藥物六大類降壓藥物3高血壓急癥高血壓急癥4繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓5高血壓治療原那么高血壓治療原那么 1 1、改善生活方式非藥物治療、改善生活方式非藥物治療- -各級(jí)高血壓各級(jí)高血壓 減體重減體重 限鹽限鹽 6 6克克/ /日日/ /人人 補(bǔ)充鈣和鉀鹽補(bǔ)充鈣和鉀鹽 減少脂肪攝入減少脂肪攝入 戒煙限酒戒煙限酒 適量運(yùn)動(dòng)適量運(yùn)動(dòng) 減輕精神壓力，保持心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡高血壓治療原那么高血壓治療原那么 2、藥物治療、藥物治療-高血壓高血壓2

8、級(jí)以上患者應(yīng)積極藥物降壓級(jí)以上患者應(yīng)積極藥物降壓,應(yīng)將血壓降到患者能耐受的最大水平，從小劑量應(yīng)將血壓降到患者能耐受的最大水平，從小劑量開場(chǎng)逐步增加劑量開場(chǎng)逐步增加劑量 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓治療原那么高血壓治療原那么 3、血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo) 普通高血壓患者普通高血壓患者 140/90mmHg140/90mmHg 老年患者老年患者 150/90mmHg 150/90mmHg 舒張壓不低于舒張壓不低于65-70mmHg65-70mmHg 有糖尿病的

9、高血壓患者有糖尿病的高血壓患者 130/80mmHg130/80mmHg 有腎病的高血壓患者有腎病的高血壓患者 尿蛋白尿蛋白1g/24h, 1g/24h, 130/80mmHg130/80mmHg 尿蛋白尿蛋白1g/24h, 1g/24h, 125/75mmHg125/75mmHg高血壓治療原那么高血壓治療原那么 4 4、多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制、多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制 降糖降糖 降脂降脂 降尿酸降尿酸提綱提綱高血壓定義及分層高血壓定義及分層1高血壓治療原那么高血壓治療原那么2六大類降壓藥物六大類降壓藥物3高血壓危象高血壓危象4繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓5鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 機(jī)制：機(jī)

10、制： 1 1、抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), , 舒張血管平滑肌使外周舒張血管平滑肌使外周阻力下降阻力下降 2 2、減輕、減輕AIIAII和和1 1腎上腺素能受體縮血管效應(yīng)腎上腺素能受體縮血管效應(yīng) 3 3、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)造和功能完整，抗動(dòng)脈、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)造和功能完整，抗動(dòng)脈硬化硬化, , 能防止和逆轉(zhuǎn)左室肥厚和小動(dòng)脈硬化能防止和逆轉(zhuǎn)左室肥厚和小動(dòng)脈硬化 4 4、減少腎小管鈉重吸收、減少腎小管鈉重吸收鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 老年人、收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭老年人、收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管病、腎功能不全的高和頸動(dòng)脈粥樣

11、硬化、腦血管病、腎功能不全的高血壓血壓 不良反響：不良反響： 反射性交感神經(jīng)興奮、心率快、面部潮紅、頭痛、反射性交感神經(jīng)興奮、心率快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫下肢水腫 分類：分類： 二氫吡啶類、非二氫吡啶類二氫吡啶類、非二氫吡啶類二氫吡啶類二氫吡啶類 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 老年人高血壓、單純收縮期高血壓，伴有冠心病、老年人高血壓、單純收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭、心絞痛和頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管病、心力衰竭、心絞痛和頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管病、周圍血管病的高血壓周圍血管病的高血壓 不良反響：不良反響： 反射性交感神經(jīng)興奮、心率快、面部潮紅、頭痛、反射性交感神經(jīng)興奮、心率快、面部潮紅、頭痛、下肢水

12、腫，尤其短效二氫吡啶類對(duì)心血管不利下肢水腫，尤其短效二氫吡啶類對(duì)心血管不利 常用藥：常用藥： 氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、貝尼地平、尼氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、貝尼地平、尼群地平、拉西地平等群地平、拉西地平等非二氫吡啶類非二氫吡啶類 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速 禁忌癥：禁忌癥： 2 23 3度房室傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭度房室傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭 常用藥：常用藥： 緩釋異搏定、合心爽、合貝爽緩釋異搏定、合心爽、合貝爽利尿劑利尿劑 機(jī)制：機(jī)制： 1 1、排鈉，降低細(xì)胞外容量、排鈉，降低細(xì)胞外容量 2 2、擴(kuò)血管降低外周

13、血管阻力、擴(kuò)血管降低外周血管阻力 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 老年收縮期高血壓，老年收縮期高血壓，1 1、2 2級(jí)高血壓，鹽敏感性高級(jí)高血壓，鹽敏感性高血壓，伴有心力衰竭的高血壓血壓，伴有心力衰竭的高血壓 不良反響：不良反響： 尿酸升高、血糖血脂代謝紊亂、低血鉀等，強(qiáng)調(diào)尿酸升高、血糖血脂代謝紊亂、低血鉀等，強(qiáng)調(diào)劑量關(guān)系劑量關(guān)系 常用藥：常用藥： 氫氯噻嗪、速尿、吲達(dá)帕胺、阿米洛利、螺內(nèi)酯氫氯噻嗪、速尿、吲達(dá)帕胺、阿米洛利、螺內(nèi)酯受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)制：機(jī)制： 與心排血量降低、抑制中樞和周圍的與心排血量降低、抑制中樞和周圍的RAASRAAS、降低交感神經(jīng)活性降低交感神經(jīng)活性 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 尤適用于

14、心率快、舒張壓高的中、青年患者，尤適用于心率快、舒張壓高的中、青年患者，合并心絞痛的患者合并心絞痛的患者 不良反響：不良反響： 加重氣管痙攣，心動(dòng)過緩，嚴(yán)重心功能衰竭，加重氣管痙攣，心動(dòng)過緩，嚴(yán)重心功能衰竭，不能突然停藥，掩蓋或延長(zhǎng)降糖治療中的低不能突然停藥，掩蓋或延長(zhǎng)降糖治療中的低血糖病癥，無力，疲勞，抑郁血糖病癥，無力，疲勞，抑郁受體阻滯劑受體阻滯劑 禁忌癥：禁忌癥： 急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病 常用藥：常用藥： 11高選擇性高選擇性- -美托洛爾、比索洛爾美托洛爾、比索洛爾 11

15、、 22非選擇性非選擇性- -普萘洛爾、阿替洛爾普萘洛爾、阿替洛爾 兼有兼有 受體阻滯劑受體阻滯劑- -卡維地洛、拉貝洛爾卡維地洛、拉貝洛爾血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)制：機(jī)制： 血管緊張素血管緊張素IIII生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，改善胰島素抵抗，減少尿蛋白解減少，改善胰島素抵抗，減少尿蛋白 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 肥胖、糖尿病，心、腎靶器官受損高血壓，尤其肥胖、糖尿病，心、腎靶器官受損高血壓，尤其心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退、糖尿病腎心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退、糖尿病腎病的高血壓病的高血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換

16、酶抑制劑 不良反響：不良反響： 刺激性干咳，血管性水腫刺激性干咳，血管性水腫 禁忌癥：禁忌癥： 妊娠、哺乳期婦女，高血鉀癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠、哺乳期婦女，高血鉀癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者，腎衰晚期非透析者的患者，腎衰晚期非透析者 常用藥：常用藥： 卡托普利、貝那普利、依那普利、雷米普利、賴卡托普利、貝那普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利、福辛普利諾普利、福辛普利 血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)制：機(jī)制： 阻滯血管緊張素阻滯血管緊張素受體，減少水鈉潴留，抑制血受體，減少水鈉潴留，抑制血管收縮和重構(gòu)管收縮和重構(gòu) 適應(yīng)癥、不良反響、禁忌癥：適應(yīng)癥、不良反響、禁忌癥： 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

17、抑制劑同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥：常用藥： 氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、奧美沙氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、替米沙坦坦、替米沙坦 受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)制：機(jī)制： 降低外周血管總阻力降低外周血管總阻力, ,使高密度脂蛋白膽固醇和使高密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白高密度脂蛋白/ /低密度脂蛋白比率升高低密度脂蛋白比率升高, ,甘油三甘油三脂降低脂降低 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂 不良反響：不良反響： 體位性低血壓體位性低血壓 常用藥：常用藥： 特拉唑嗪、多沙唑嗪特拉唑嗪、多沙唑嗪 提綱提綱高血壓定義及分層高血壓定義及分層1高血壓治療原那

18、么高血壓治療原那么2六大類降壓藥物六大類降壓藥物3高血壓急癥高血壓急癥4繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓5高血壓急癥定義高血壓急癥定義 指短時(shí)期內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)天血壓重度升高，指短時(shí)期內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)天血壓重度升高，舒張壓舒張壓130 mmHg130 mmHg和或收縮壓和或收縮壓200 mmHg200 mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原那么治療原那么 1 1、迅速降低血壓：選擇適宜有效的降壓藥物、迅速降低血壓：選擇適宜有效的降壓藥物 2 2、控制性降壓：頭、控制性降壓：頭2424小

19、時(shí)內(nèi)將血壓降低小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%-25%20%-25%，4848小時(shí)內(nèi)血壓不低于小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg160/100mmHg 3 3、合理選擇降壓藥物、合理選擇降壓藥物 4 4、防止使用的藥物，如：利血平、強(qiáng)力利尿、防止使用的藥物，如：利血平、強(qiáng)力利尿高血壓急癥的降壓藥物高血壓急癥的降壓藥物 硝普鈉：硝普鈉： 同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷；需密同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷；需密切觀察血壓；注意腎功能受損時(shí)硫氰酸中毒切觀察血壓；注意腎功能受損時(shí)硫氰酸中毒 硝酸甘油：硝酸甘油： 擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和大動(dòng)脈；主要擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和大動(dòng)脈；主要

20、用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合癥的高血壓患用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合癥的高血壓患者者高血壓急癥的降壓藥物高血壓急癥的降壓藥物 尼卡地平：尼卡地平： 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)改善腦血流二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)改善腦血流；主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓；主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥急癥 地爾硫卓：地爾硫卓： 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)改善冠脈非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)改善冠脈血流和控制快速性室上性心律失常，主要用于高血流和控制快速性室上性心律失常，主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合癥血壓危象或急性冠脈綜合癥 拉貝洛爾：拉貝洛爾： 主要用于

21、妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥提綱提綱高血壓定義及分層高血壓定義及分層1高血壓治療原那么高血壓治療原那么2六大類降壓藥物六大類降壓藥物3高血壓危象高血壓危象4繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓5可疑繼發(fā)性高血壓的臨床情況可疑繼發(fā)性高血壓的臨床情況 起病在起病在20歲以前歲以前 血壓突然急驟升高血壓突然急驟升高 靶器官損傷明顯靶器官損傷明顯 無誘因的低鉀血癥無誘因的低鉀血癥 上腹正中和或側(cè)部血管雜音上腹正中和或側(cè)部血管雜音 血壓變化大且伴心動(dòng)過速、出汗、手顫血壓變化大且伴心動(dòng)過速、出汗、手顫 有腎臟疾病或腎疾病家族史有腎臟疾病或腎疾病家族史 常規(guī)治療效果差常規(guī)治療效果差繼發(fā)性高血

22、壓的病因繼發(fā)性高血壓的病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓： 腎小球腎炎腎小球腎炎- -最常見最常見 多囊腎多囊腎 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 內(nèi)分泌性：內(nèi)分泌性： 甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 心血管病變：心血管病變： 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎妊高癥妊高癥顱腦病變顱腦病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓 診斷：診斷： 蛋白尿出現(xiàn)早且量大，伴有血尿、貧血，腎小蛋白尿出現(xiàn)早且量大，伴有血尿、貧血，腎小球?yàn)V過功能減退，肌酐去除率下降。腎穿刺可以球?yàn)V過功能減退，肌酐去除率下降。腎穿刺可以有助于診斷有助于診斷 治療：治療： 嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，每天嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，每天3g3g 聯(lián)合藥物