檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與監(jiān)督記錄

1、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與監(jiān)督記錄濮陽(yáng)市第二人民醫(yī)院二一六年度實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS ）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件。2、每月召開(kāi) 1 次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄。3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量與安全管理的全過(guò)程，員工知曉指控要求、程序與方法。4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特

2、色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料， 有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目。二、工作規(guī)范1、開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序， 工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制， 并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供 24h 急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要。2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)

3、范要求，具有生物危害標(biāo)志， 使用正確。3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有工作記錄，檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP 文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。4、有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10 萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑， 有記錄資料， 應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等） 。5、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度， 有與臨床科室有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或

4、收集意見(jiàn)的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料， 應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、 公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢24h，免疫 48h。三、醫(yī)療安全1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道， 對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、 定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進(jìn)行督查， 并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”

5、，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件。2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢30min，生化 60min。5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，有明確的“人員緊

6、急替代制度” 并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。適應(yīng)關(guān)鍵范圍控制點(diǎn)采樣前準(zhǔn)備檢驗(yàn)分申請(qǐng)單析采樣人員前質(zhì)標(biāo)本標(biāo)簽量監(jiān)采樣過(guò)程督送檢過(guò)程質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄簽名日期1是否告知待檢者在標(biāo)本采集前應(yīng)作的準(zhǔn)備；2特殊標(biāo)本采集要求，是否告知待檢者應(yīng)注意事項(xiàng)；3標(biāo)本采集前是否詢問(wèn)待檢者遵守了注意事項(xiàng)。1檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)是否完整；2是否填寫(xiě)了特殊標(biāo)本的相關(guān)信息；3是否有檢驗(yàn)申請(qǐng)人簽名、時(shí)間；4特殊標(biāo)本是否有采集、送檢、收樣的人員簽名、時(shí)間；5. 是否具有唯一標(biāo)識(shí)。1標(biāo)本采集人員是否符合任職要求；2標(biāo)本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標(biāo)本采集的一般要求或特殊要求；1

7、有無(wú)核定格式的標(biāo)本標(biāo)簽；2標(biāo)本標(biāo)簽在檢驗(yàn)申請(qǐng)單、標(biāo)本容器、檢驗(yàn)報(bào)告單、存檔單中是否一致3標(biāo)本標(biāo)簽各欄目能否達(dá)到使用方便、清晰明了。1是否符合操作規(guī)程的要求；2所獲得的標(biāo)本是否滿足檢測(cè)項(xiàng)目的要求；3是否符合一人一針的要求；4標(biāo)簽、檢驗(yàn)申請(qǐng)單與標(biāo)本是否一致。1特殊項(xiàng)目的標(biāo)本送檢人員是否為指定的人員；2能否保證標(biāo)本不改變性狀、不污染環(huán)境；3特殊項(xiàng)目的標(biāo)本有無(wú)采、送、收人員的簽署記錄。標(biāo)本1有無(wú)規(guī)范的標(biāo)本登記本；接收2標(biāo)本擱置的要求是否執(zhí)行。質(zhì)量監(jiān)督記錄表（2）適用關(guān) 鍵監(jiān)督內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)督員范圍控制點(diǎn)檢查記錄簽名日期1是否有檢驗(yàn)專業(yè)資格；檢驗(yàn)2精密儀器的操作人員是否進(jìn)行了專門培訓(xùn)；人員3是否進(jìn)行了繼續(xù)教

8、育并有記錄;4是否進(jìn)行了崗前培訓(xùn)。1是否有水、電、氣、光、磁的要求及執(zhí)行記錄；2有無(wú)室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；分3 當(dāng)設(shè)施環(huán)境因故改變的時(shí)候，有無(wú)設(shè)施調(diào)整檢測(cè)過(guò)程的記錄。環(huán)境4 生物安全防護(hù)措施是否到位；析5 防火、防盜措施是否到位；6醫(yī)療廢物是否按法定程序處理；7有特定環(huán)境要求的實(shí)驗(yàn)室是否符合中要求并有監(jiān)控記錄1是否進(jìn)行日常和定期維護(hù)并記錄；質(zhì)2是否按規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄；3是否進(jìn)行量值溯源；儀器4是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理；設(shè)備5是否保存設(shè)備運(yùn)行的原始記錄。量6是否有維修記錄；7設(shè)備是否由授權(quán)人員使用；監(jiān)1是否向合格供應(yīng)商采購(gòu)并驗(yàn)收；2是否儲(chǔ)存在適宜的環(huán)境中；試劑3是否在有效期內(nèi)使用；4是否建立了清單

9、， 包括批號(hào)、 實(shí)驗(yàn)督室接收日期、投入使用日期；5是否有領(lǐng)用及報(bào)廢記錄。操作1是否按照法律、 法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行操作；規(guī)程2在特殊情況下有無(wú)備用方案。原始1記錄要用詞準(zhǔn)確、 字跡清晰、 及時(shí)；2項(xiàng)目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實(shí)；記錄3修改規(guī)范，無(wú)涂改。1有無(wú)室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行記錄；2是否在受控范圍內(nèi)開(kāi)展檢驗(yàn)工作及質(zhì)控報(bào)告結(jié)果；3失控時(shí)有無(wú)核查、 糾正的程序及記錄；適用關(guān)鍵范圍控制點(diǎn)檢驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)后結(jié)果分析質(zhì)與臨床或協(xié)量作單位的溝通監(jiān)督室間質(zhì)評(píng)標(biāo)本的處置質(zhì)量監(jiān)督記錄表（3）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄簽名日期1 有無(wú)規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告單；2 是否采用法定計(jì)量單位；3 “警告 /危急” 結(jié)果時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管及記錄。4 是否滿足檢驗(yàn)申請(qǐng)者對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)布的特殊要求。5 是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告單6 因故不能按時(shí)發(fā)出報(bào)告時(shí)，是否及時(shí)告知臨床科室、患者1 檢驗(yàn)結(jié)果是否經(jīng)過(guò)審核人員的核查2 檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管及記錄3 對(duì)被檢人員的詢問(wèn)是否給予滿足4 對(duì)投訴人員是否按投訴管理程序執(zhí)行并記錄。1 是否及時(shí)、準(zhǔn)確的告知檢驗(yàn)結(jié)果；2 對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有無(wú)定期座談的制度；3 與協(xié)作單位有無(wú)規(guī)范的合同書(shū)。1 規(guī)定的項(xiàng)目是否進(jìn)行能力比對(duì)實(shí)驗(yàn)并獲得合格證書(shū)；2 室間質(zhì)評(píng)成績(jī)反饋后是否進(jìn)行認(rèn)真分析及處理，以獲得