心電圖預(yù)測(cè)心源性猝死

1、心電圖預(yù)測(cè)心源性猝死易出現(xiàn)惡性心律失常的幾種情況：一、長(zhǎng)一、長(zhǎng)QT間期綜合征間期綜合征 長(zhǎng)QT間期可以引起惡性心律失常，其機(jī)制系因心室復(fù)極延遲，復(fù)極不均，易損期延長(zhǎng)， 結(jié)果使心室內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)性折返途徑，而產(chǎn)生多種惡性心律失常，尤其當(dāng)刺激落在心室易損期或超常期時(shí)，更易發(fā)生。 Han提出測(cè)定易損指數(shù)來估計(jì)室性早搏在惡性心律失常中的意義，即易損指數(shù)基礎(chǔ)QTX前周期，如，可發(fā)生室性心動(dòng)過速；則易發(fā)生室顫。QT間期延長(zhǎng)的心電圖分為如下三型： 型（除極延長(zhǎng)型） 以QRS波群增寬為特征，如束支傳導(dǎo)阻滯。型（ST段延長(zhǎng)型） 以ST段延長(zhǎng)為特征，即心室復(fù)極起始延遲，而復(fù)極過程無延遲，T波不增寬。以低血鈣為代表，很

2、少發(fā)展為惡性心律失常。 型（復(fù)極延長(zhǎng)型） QRS時(shí)限正常，ST段不延長(zhǎng)，復(fù)極起始時(shí)間正常，復(fù)極過程延緩。心電圖上顯示寬大的T波或明顯的U波。本型即為復(fù)極延遲綜合征或長(zhǎng)QT間期綜合征，易引起惡性心律失常。長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)綜合征，分原發(fā)性和后天獲得性。前者為一種遺傳性心電生理異常，多見于年輕婦女，常伴暈厥和猝死。后者由心肌缺血、缺氧，急性腦血管意外，嚴(yán)重AMI，二尖瓣脫垂，嚴(yán)重感染，大出血，應(yīng)用抗心律常藥（奎尼丁、普酰、心可定），低血鉀，低血鎂，低血鈣，病毒感染及心臟自主神經(jīng)功能紊亂引起。 長(zhǎng)QT綜合征的治療 原發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征伴有耳聾及暈厥的女性患者，出現(xiàn)惡性室性心律失常發(fā)作的預(yù)后很嚴(yán)重，可

3、用-受體阻滯劑或抗腎上腎素能手術(shù)，如左側(cè)心臟交感神經(jīng)切除術(shù)（LSCD）。后天獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征的治療，與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的治療基本相同（詳見第三十章中扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速）。 二、短二、短QT綜合征綜合征 短QT指QT間期短于正常范圍。按有無確切原因, 可分為繼發(fā)性短QT和特發(fā)性短QT。前者指短QT有明確的原因,如發(fā)熱、低氧血癥、低鉀血癥、高鈣血癥、交感神經(jīng)興奮、洋地黃類藥物作用等。后者指通過現(xiàn)有檢查手段未能發(fā)現(xiàn)短QT的原因者。 短QT可表現(xiàn)為一過性或持久性。前者指QT間期暫時(shí)短于正常范圍,提示其原因常為一過性或可逆因素所致;后者指QT間期持續(xù)性短于正常范圍,提示其原因多為固定因素或

4、器質(zhì)性病變所致。短QT可呈現(xiàn)家族聚集性,也見于散發(fā)病例。短QT易發(fā)生多種心律失常。對(duì)于特發(fā)性短QT伴有心律失常者,稱為短QT綜合征 。 （1）短QT綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 短QT綜合征目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),不同的學(xué)者常根據(jù)各自病例的特點(diǎn),采用不同的方法測(cè)量QT間期和不同的標(biāo)準(zhǔn)診斷短QT綜合征。而體表心電圖導(dǎo)聯(lián)不同,則QT間期有差別。長(zhǎng)QT的測(cè)量通常以QT間期最長(zhǎng)的導(dǎo)聯(lián)為標(biāo)準(zhǔn),短QT間期的測(cè)量是否應(yīng)以QT間期最短的導(dǎo)聯(lián)為標(biāo)準(zhǔn)。 測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)的QT間期,計(jì)算其均值和離散度,可能是更全面的方法。短QT的診斷多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以Bazett心率校正的QT間期QTc(QTc =QT/VRR)為標(biāo)準(zhǔn), QTc300 m

5、s判為短QT。 為便于比較不同心率下的QT間期,俄羅斯學(xué)者Rautaharju等根據(jù)對(duì)14379例健康人的QT間期建立了QT間期的心率預(yù)計(jì)值QTp QTp = 656 / (1 +心率/100) ,在14379例樣本中實(shí)測(cè)QT間期短于心率預(yù)計(jì)值QTp 的88%者360例, 占215% ,因此將QT間期正常值的下限定為88% QTp。Gus-sak等以QT間期小于此下限值為短QT標(biāo)準(zhǔn)。以此計(jì)算,心率為60次/min時(shí),短QT的標(biāo)準(zhǔn)為QT間期361 ms,心率為100次/min時(shí),短QT的標(biāo)準(zhǔn)為QT間期289 ms,心率為150次/min時(shí),短QT的標(biāo)準(zhǔn)為QT間期231 ms。 張紹良等報(bào)道的病例

6、QT間期為360 m。我們認(rèn)為以QTc和QTp為標(biāo)準(zhǔn)在同一病人的不同心電圖,可能會(huì)產(chǎn)生完全相反的結(jié)論 ,似乎以實(shí)測(cè)QT間期300 ms為短QT間期的標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單明。 （2）短QT綜合征的臨床表現(xiàn) 短QT綜合征輕者無任何癥狀,或僅有心悸頭暈,重者暈厥和猝死。臨床表現(xiàn)主要取決于所并發(fā)心律失常的類型與伴發(fā)的其他系統(tǒng)的異常。 緩慢型心律失常可見竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房性游走節(jié)律、房室阻滯,交界區(qū)逸搏心律等。 快速型心律失?？梢姺啃栽绮⒎啃孕膭?dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)、室性早搏、室性心動(dòng)過速,心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)?；颊呖梢阅撤N心律失常為主,但常為多種心律失常并存。 短QT綜合征多有家族史,偶

7、見散發(fā)病例。同一家系中男性和女性成員均可患病,提示為常染色體顯性遺傳，心臟檢查常無器質(zhì)性疾病,血液生化檢查正常。對(duì)于心律失常患者, 常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)QT間期短于300 ms,應(yīng)考慮短QT綜合征的可能性。行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)一過性QT間期異常及其伴發(fā)的心律失常種類。 超聲心動(dòng)圖與磁共振成像可明確患者有無心臟器質(zhì)性病變。建議對(duì)此類患者常規(guī)行心電生理檢查,評(píng)價(jià)其心房和心室不應(yīng)期與是否可誘發(fā)心室室顫,估計(jì)患者的預(yù)后。自主神經(jīng)功能檢查和血清生化檢查,有助于明確一過性原因?qū)е碌亩蘍T現(xiàn)象。基因篩查可明確短QT綜合征的基因缺陷類型。 （ 3）短QT的發(fā)病機(jī)理 QT間期代表了心室除極和復(fù)極的總時(shí)間,是

8、心室電興奮過程的標(biāo)志。使心室電興奮過程加速,縮短心室除極和復(fù)極時(shí)間的生理和病理因素均可導(dǎo)致QT縮短。 在器官和組織水平上,影響QT間期的主要因素為興奮在心肌間的傳導(dǎo)速度和距離,在細(xì)胞水平,決定QT間期的主要因素為動(dòng)作電位的時(shí)限。在分子水平上,動(dòng)作電位的時(shí)限取決于細(xì)胞膜的內(nèi)向鈉電流、鈣電流和外向鉀電流、氯電流的流量、特性及其相互之間的平衡。 短QT間期反應(yīng)了心肌細(xì)胞膜離子凈電流的改變和失衡,導(dǎo)致心肌動(dòng)作電位和不應(yīng)期縮短。目前認(rèn)為動(dòng)作電位2相和3相外向鉀電流的活動(dòng)增加,導(dǎo)致動(dòng)作電位平臺(tái)期縮短,使動(dòng)作電位時(shí)限和不應(yīng)期縮短。在外界和內(nèi)在因素影響下,心肌興奮性恢復(fù)不均勻,離散度增大,容易形成沖動(dòng)起源和傳

9、導(dǎo)異常,產(chǎn)生折返激動(dòng)和多種心律失常。 由于短QT綜合征臨床和心電圖表現(xiàn)的多樣性,推測(cè)可能還有與短QT相關(guān)的其他離子通道異常。自主神經(jīng)功能異常等心外因素,也可通過改變心肌細(xì)胞膜離子流,導(dǎo)致一過性短QT和心律失常。 （4）短QT綜合征的心電圖表現(xiàn) 至少可分為3型:A型:ST段與T波均縮短,同時(shí)有T波高尖,易發(fā)房性和室性心律失常 ; B型:以T波高尖和縮短為主, ST段改變不明顯,以伴發(fā)房性心律失常為主 ;C型:以ST段縮短為主,T波縮短不明顯,以室性心律失常為主要表現(xiàn),短QT綜合征為多基因遺傳性疾病, 不同的基因類型是否與心電圖和臨床表現(xiàn)類型有一一對(duì)應(yīng)關(guān)系,尚待進(jìn)一步研究確定。 （ 5）QT綜合征

10、的治療方法 仍在研究探索之中。 現(xiàn)癥者的治療目標(biāo)在于延長(zhǎng)QT間期,消除心律失常和猝死危險(xiǎn)。后代的治療目標(biāo)在于矯正異常基因,消除遺傳學(xué)基礎(chǔ)。 三、三、QT離散度離散度(QT dispersion，QTd) QT離散度(QTd)是指各導(dǎo)聯(lián)中最大的與最小QT之差別，無論是QT延長(zhǎng)或QTd增大都有發(fā)生惡性室性心律失常的可能性。QTd已作為心肌復(fù)極不均勻性和電不穩(wěn)定性的一個(gè)重要指標(biāo)。但QTd的概念自提出時(shí)起，即爭(zhēng)論不斷。作者對(duì)此提出一些個(gè)人的看法，供同道參考。 (1)測(cè)定方法 目前測(cè)量QTd的方法大多是先從體表采集同步的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后再用人工測(cè)量。為了減少測(cè)量的隨機(jī)性誤差，可以在每個(gè)導(dǎo)聯(lián)中測(cè)量35

11、個(gè)連續(xù)的竇性心搏的QT，分別計(jì)算這幾次相同心搏QT的平均值，最后從12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中找最大的平均QT和最小的平均QT，它們的差值就是QTd即：QTd=QTmax-QTmin 。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)：必須用12導(dǎo)聯(lián)同步記錄的心電圖才能正確測(cè)量QT間期；QTd的測(cè)量條件應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。如測(cè)量前未服用影響自主神經(jīng)的藥物，并至少休息15分鐘等，兩次的測(cè)定條件基本相同；T波終點(diǎn)確定正確。 （2）QTd的電生理機(jī)制 心室不同部位的單相動(dòng)作電位時(shí)限不同，反映了不同部位心室肌復(fù)極時(shí)間的差異，可反映在體表心電圖上，不同導(dǎo)聯(lián)上QT間期的差異，反映不同部位心室肌復(fù)極的不均勻性。 （3）QTd的臨床研究 QTd目前較肯定的臨床意義為： 1

12、）QTd對(duì)室性心律失常的預(yù)測(cè)意義 急性心肌梗死(AMI)患者QTd延長(zhǎng)，在AMI早期數(shù)小時(shí)內(nèi)，QTd最大，以后隨時(shí)間延長(zhǎng)或成功的溶栓治療而降低，在發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)的QTd可達(dá)最大。 但早期(1周內(nèi))QTd對(duì)死亡率預(yù)測(cè)無意義，而4周后QTd則對(duì)AMI死亡率有明顯預(yù)測(cè)價(jià)值，是病人猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。對(duì)LQTS病人，QTd和室性心律失常及死亡率明顯相關(guān)，而且能評(píng)價(jià)治療措施的療效。在肥厚型心肌病患者中，伴有嚴(yán)重室性心律失?；颊叩腝Td均大于無室性心律失常者且差異非常明顯。 但在一般性左室肥厚患者中，QTd對(duì)室性心律失常則無預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)慢性心力竭患者包括擴(kuò)張型心肌病患者，目前的研究表明QTd不能預(yù)測(cè)室性心

13、律失常的發(fā)生，亦與死亡率無關(guān)。 (2) QTd應(yīng)用于評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效和安全性 最近美國(guó)食品和醫(yī)藥管理局(FDA)已將QTd作為抗心律失常藥物評(píng)估的必測(cè)指標(biāo)。 (3)大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn) 結(jié)果表明QTc和QTd延長(zhǎng)是心血管死亡率的有意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此結(jié)果支持計(jì)算機(jī)測(cè)定的QTc和QTd作為危險(xiǎn)性分層指標(biāo)的意義。 （4）QT間期離散度研究的不足及其爭(zhēng)論 1）測(cè)定技術(shù)和方法的不足 QT間期測(cè)定的難點(diǎn)在于T波終點(diǎn)的確定，已有的方法都未能解決此問題。因而造成目前尚無QTd公認(rèn)的正常值，QTd至今不能作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目用于臨床。這也是反對(duì)者的主要理由之一。 2）缺乏大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)的資料，驗(yàn)證其對(duì)

14、室性心律失常的預(yù)測(cè)意義。 3）從心電向量學(xué)說的概念不能解釋QTd的存在，因此認(rèn)為QTd是完全錯(cuò)誤的，但也不能推翻QTd的大量局部心肌動(dòng)作電位的實(shí)驗(yàn)研究依據(jù)。所以目前QTd的理論基礎(chǔ)尚有較大的爭(zhēng)議。 綜上所述，作者認(rèn)為雖然QTd的測(cè)量方法及理論依據(jù)都有許多不足，反對(duì)之聲不斷，但目前的研究資料，尤其是Strong Heart Study大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表，似更證明了QTd對(duì)室性心律失常和猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值。 但目前在測(cè)定方法上，需要今后研究解決。在當(dāng)前采用嚴(yán)格的統(tǒng)一的測(cè)量方法尤為重要。目前國(guó)外也正在研究多種方法，以便對(duì)QTd的測(cè)量技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。如此項(xiàng)工作能取得突破，則將極大地推動(dòng)對(duì)QTd的

15、研究。 四、四、Epsilon波波 Epsilon波是指位于QRS波群之后，波幅很低的子波。該波持續(xù)時(shí)間短，是由部分右室主肌細(xì)胞除極較晚形成。由FontaineG在致心律失常性右室發(fā)育不良患者的心電圖中發(fā)現(xiàn)的一個(gè)波。 （1）產(chǎn)生機(jī)制 正常情況，左、右心室除極幾乎是同步進(jìn)行，產(chǎn)生的QRS波群。當(dāng)右心室發(fā)育不良或部分心肌細(xì)胞萎縮、退化，被纖維組織代替，產(chǎn)生脂肪組織包繞心肌細(xì)胞的島樣組織，使右室部分心肌除極延遲。 每種除極波在左、右心室大部分除極后發(fā)生，故出現(xiàn)在QRS波群之后，ST段的起始部分。由于該波由左心室部分心肌除極產(chǎn)生，故在導(dǎo)聯(lián)最清楚。Epsilon波又叫右室晚電位或后激電位，應(yīng)注意與左室晚

16、電位區(qū)別。 （2）心電圖特點(diǎn) 1在V1V2導(dǎo)聯(lián)上QRS波群終末（ST段初始）記錄到一個(gè)棘波或震蕩波。 2可同時(shí)合并不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 3記錄方法 常規(guī)心電圖記錄或采取Fontaine雙極導(dǎo)聯(lián)記錄。 Fontaine雙極導(dǎo)聯(lián)記錄方法為：紅色肢導(dǎo)電極放在胸骨柄作為陰極，黃色肢導(dǎo)電極放在劍突處作為陽(yáng)極，綠色肢導(dǎo)聯(lián)電極放在胸導(dǎo)聯(lián)V4處作為陽(yáng)極，分別稱為F、F、F導(dǎo)聯(lián)，用常規(guī)心電圖記錄、導(dǎo)聯(lián)位置，即可記錄出F、F、F導(dǎo)聯(lián)的心電圖。亦可用提高增益的方法使Epsilon波變的更明顯。 （3）Epsilon波與臨床 Epsilon波是致心律失常性右室發(fā)育不良患者心電圖中的一個(gè)特異表現(xiàn)。當(dāng)病人有反

17、復(fù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，應(yīng)認(rèn)真尋找Epsilon波，以發(fā)現(xiàn)致心律失常性右室發(fā)育不良患者。 五、五、J波波 當(dāng)心電圖J點(diǎn)從基線明顯，乃至形成一定幅度、持續(xù)一定時(shí)間，并成圓頂狀（Dome）或駝峰狀（Camel-hump）樣狀態(tài)時(shí)，稱為J波（見第 三十七章中 J波）。J波的出現(xiàn)預(yù)示有發(fā)生心室顫動(dòng)的傾向。J波的發(fā)生機(jī)制與2 相折返或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。 六、六、RonT 當(dāng)室性早搏落在前一搏動(dòng)的T波上，稱為RonT。易發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。（詳見 第第三十六章中 R落T現(xiàn)象和R落P現(xiàn)象）。 七、七、T波電交替波電交替 T波電交替是復(fù)極化電交替（詳見第三十七章中 電交替）。近年研究表明：T波電交

18、替與室性心律失常，尤其是惡性心律失常有密切關(guān)系，是預(yù)測(cè)發(fā)生心源性猝死與惡性心律失常的獨(dú)立的、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)。T波電交替發(fā)生的機(jī)制，目前認(rèn)為系心肌缺血時(shí)，心肌動(dòng)作電位形態(tài)或時(shí)程發(fā)生改變，復(fù)極不一致增加，并由此引起不應(yīng)期離散，導(dǎo)致單向阻滯和折返。心肌缺血再灌注時(shí)加劇了復(fù)極不一致，或出現(xiàn)晚期后除極2:1傳導(dǎo)阻滯。其離子機(jī)制是缺血性心肌一過性鈣離子流變化的結(jié)果。同時(shí)，交感神經(jīng)興奮加劇T波電交替，迷走神經(jīng)興奮可抑制缺血性心肌的T波電交替，具有抗震作用，但不抑制再灌注時(shí)的T波電交替。 八、八、Brugadal綜合征綜合征 該征多為青年男性，病人平時(shí)無心絞痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。主要癥狀為暈厥或猝死，

19、多在夜間睡眠中發(fā)生，故有人稱之為意外夜間猝死綜合征。該病人多由體檢或猝死家系調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其心電圖表現(xiàn)為：V導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)組滯圖形，VV3導(dǎo)聯(lián)ST段呈馬鞍形至馬背形持續(xù)上抬，上述心電圖表現(xiàn)可間歇存在。其猝死多由多形性室性心動(dòng)過速或室顫引起。因此，它是猝死的高危指標(biāo)（詳見第二十四章 Bruadal綜合征）。 九、竇性心律震蕩現(xiàn)象竇性心律震蕩現(xiàn)象 在室性早搏后，竇性心律先加速，隨后發(fā)生竇性心律減速，這種典型的雙相漲落式的變化稱為竇性心律震蕩現(xiàn)象，見于正常人及心肌梗死后猝死的低?；颊?。 另一種是室性早搏后竇性心律震蕩現(xiàn)象較弱或消失，見于心肌梗死后猝死的高?；颊?，表現(xiàn)為室性早搏前后竇性心律的RR間期無

20、明顯變化。 （一）計(jì)算與分析：1震蕩初始（Turbulence Onset，簡(jiǎn)稱TO） 震蕩的初始表現(xiàn)為室性早搏后竇性心律出現(xiàn)加速。2震蕩斜率（Turbulence slope，簡(jiǎn)稱TS） 定量分析室性早搏后是否存在竇性心律減速現(xiàn)象。首先測(cè)定室性早搏后的前20個(gè)竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律的RR值計(jì)算并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS的結(jié)果。 （二）發(fā)生機(jī)制也不完全清楚。目前主要有兩種學(xué)說。1室性早搏的直接作用室性早搏可以引起兩種一過性影響及作用。 2室性早搏的反射性作用 （三）竇性心律震蕩檢測(cè)的應(yīng)用與評(píng)價(jià) 急性心肌梗死患者的死亡高?；颊叩臋z出有重要價(jià)值，TO和TS均異常時(shí)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)精確度分別為33%