慢性病特殊門診報(bào)銷申請(qǐng)單

1、唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單姓 名李智性 別男年 齡69身份證號(hào)保險(xiǎn)編號(hào)專用證編號(hào)59039專用證截止期長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)發(fā)生時(shí)間段2014.32014.9鑒定病種冠心?。ㄖЪ埽┨厥饧膊♂t(yī)療費(fèi)用總額： ¥： 8057.79 大寫： 捌仟零伍拾柒元柒角玖分 年 月 日 填報(bào)單位： 單位：元填報(bào)人： 注：每月的125日?qǐng)?bào)銷，單位專管員持患者IC卡、身份證、門診特殊疾病專用證，及醫(yī)療費(fèi)有效報(bào)銷憑據(jù)，于110日上報(bào)醫(yī)療費(fèi)審核資料。唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單姓 名荊世忠性 別男年 齡76身份證號(hào)X保險(xiǎn)編號(hào)專用證編號(hào)59372專用證截止期長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)發(fā)生時(shí)間段2014

2、.10鑒定病種左肺鱗癌特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用總額： ¥： 7133 大寫： 柒仟壹佰叁拾叁元整 年 月 日 填報(bào)單位： 單位：元填報(bào)人： 注：每月的125日?qǐng)?bào)銷，單位專管員持患者IC卡、身份證、門診特殊疾病專用證，及醫(yī)療費(fèi)有效報(bào)銷憑據(jù)，于110日上報(bào)醫(yī)療費(fèi)審核資料。唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單姓 名蘇占梅性 別女年 齡55身份證號(hào)保險(xiǎn)編號(hào)專用證編號(hào)58712專用證截止期長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)發(fā)生時(shí)間段2014.72014.11鑒定病種乳腺癌特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用總額： ¥： 3947.49 大寫： 叁仟玖佰肆拾柒元肆角玖分 年 月 日 填報(bào)單位： 單位：元填報(bào)人： 注：每月的125日?qǐng)?bào)銷，單位專管員持患者IC卡、身份證、門診特殊疾病專用證，及醫(yī)療費(fèi)有效報(bào)銷憑據(jù)，于110日上報(bào)醫(yī)療費(fèi)審核資料。唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單姓 名吳梅瑛性 別女年 齡70身份證號(hào)保險(xiǎn)編號(hào)專用證編號(hào)48006專用證截止期醫(yī)療費(fèi)發(fā)生時(shí)間段2014.22014.12鑒定病種精神病特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用總額： ¥： 2763.81 大寫：貳仟柒佰陸拾叁元捌角壹分 年 月 日 填報(bào)單位： 單位：元填報(bào)人： 注：每月的125日?qǐng)?bào)銷，單位專管員持患者I