中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎課件

1、中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎概述概述(i sh)v一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標志(biozh)v有明顯家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān) v炎癥累及滑膜關(guān)節(jié)和軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強直 第一頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)v家族聚積發(fā)病傾向，強直性脊柱炎先證者的親屬(qnsh)發(fā)病的概率是正常人的23倍v強直性脊柱炎的發(fā)病與B27在全球的地理分布一致v發(fā)病年齡在1530歲 ，男性患者遠多于女性 第二頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎發(fā)病發(fā)病(f bng)機制

2、機制v遺傳易感性 HLA-B27v外源性誘發(fā)因素和免疫因素 肺炎克雷白桿菌、衣原體、沙門菌、志賀菌、 耶爾森菌和彎曲(wnq)菌 自身反應(yīng)性T細胞 v動物模型第三頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎病理病理(bngl)v骶髂關(guān)節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成，組織學(xué)上可見滑膜增生和淋巴樣細胞及漿細胞聚集、淋巴樣濾泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的漿細胞 v骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發(fā)生，然后逐漸被退變的纖維軟骨替代，最終發(fā)生骨性強直 v強直性脊柱炎的周圍關(guān)節(jié)(gunji)病理顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤和血管翳形成 v肌腱端炎 第四頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎臨

3、床臨床(ln chun)概況概況v以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病 v伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn) v不同(b tn)程度的骶髂關(guān)節(jié)受累 v炎性腰痛呈隱匿性、很難定位 v晨僵 第五頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎指指/趾炎（臘腸趾炎（臘腸(lchng)趾）趾）第六頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)表現(xiàn)表現(xiàn)v慢性下腰痛 v背部發(fā)僵，以晨起為著 v外周關(guān)節(jié)炎：以肩髖居多，膝踝關(guān)節(jié)受累也常見 v關(guān)節(jié)(gunji)外或關(guān)節(jié)(gunji)附近骨壓痛 v全身癥狀如厭食、倦怠或低熱v枕墻距、擴胸度 第七頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直

4、性脊柱炎關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)外表現(xiàn)外表現(xiàn)v急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%30%的患者可在病程中出現(xiàn) v單側(cè)急性發(fā)作 v眼痛、畏光、流淚和視物模糊 v可見角膜(jiom)周圍充血、虹膜水腫、病變側(cè)虹膜色素較健側(cè)變淡、瞳孔縮小，如果有后房粘連第八頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)(xtng)v受累少見 v升主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙 v危險性隨著年齡、病程和髖、肩以外(ywi)的外周關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)而增加 第九頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎肺實質(zhì)肺實質(zhì)(shzh)(shzh)病變病變 v是少見的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn) ，以緩慢進展的肺上段纖維化為特

5、點 ，平均在強直性脊柱炎發(fā)病20年后出現(xiàn)(chxin) vX線檢查見索條狀或斑片狀模糊影，逐漸出現(xiàn)囊性變 v可因長曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，偶爾有咯血 第十頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)病變病變 v最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān) v骨折常發(fā)生在頸椎，如引起四肢癱則死亡率很高，是最嚴重(ynzhng)的并發(fā)癥 v自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位的發(fā)生率為2%，主要發(fā)生在晚期病人，有外周關(guān)節(jié)受累者更常見。表現(xiàn)為枕部疼痛，伴或不伴脊髓壓迫 v馬尾綜合征在強直性脊柱炎少見 第十一頁，共三十三頁。中西醫(yī)

6、結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎其它其它(qt)v骨骼肌受累 v明顯(mngxin)的肌肉變細在部分進展期強直性脊柱炎患者中是由于廢用性萎縮所致 v繼發(fā)性淀粉樣變性 第十二頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch) v75% ESR增快 vIgA升高(shn o)vHLA-B27 第十三頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查(jinch)(jinch) v骶髂關(guān)節(jié)炎 v1966年制訂的強直性脊柱炎紐約診斷標準對骶髂關(guān)節(jié)X線改變作了如下分期： 0級：正常骶髂關(guān)節(jié)； I級： 可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎 II級： 輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，局限性

7、的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊(m hu)，但關(guān)節(jié)間隙無改變； III級：中度或進展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項（或以上）變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直； IV級：嚴重異常，骶髂關(guān)節(jié)強直、 融合，伴或不伴硬化 第十四頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查(jinch)(jinch)v肌腱端炎 v脊柱的密度增高影和隨后的骨吸收（破壞(phui)）v髖關(guān)節(jié)受累 vMRI 第十五頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎AS晚期晚期(wnq)骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)X線征線征第十六頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎AS晚期晚期(wn

8、q)脊柱脊柱X線征（骨橋）線征（骨橋）第十七頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎診斷診斷(zhndun)(zhndun) v強直性脊柱炎具有診斷意義的特征強直性脊柱炎具有診斷意義的特征 v炎性脊柱(jzh)痛（40歲前發(fā)病、隱襲起病、持續(xù)3個月以上、有晨僵、活動后減輕）v胸痛v交替性臀部疼痛v急性前色素膜炎v滑膜炎（下肢為主、非對稱性）v肌腱端炎（足跟、跖底）vX線骶髂關(guān)節(jié)炎v有陽性強直性脊柱炎、慢性炎性腸病或銀屑病家族史第十八頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎診斷診斷(zhndun)(zhndun)v強直性脊柱炎的診斷標準強直性脊柱炎的診斷標準v羅馬標準，羅馬標準，1961

9、1961年年v臨床標準臨床標準v下腰痛與僵硬下腰痛與僵硬(jingyng)(jingyng)持續(xù)持續(xù)3 3個月以上，休息后不緩解個月以上，休息后不緩解v胸部疼痛與僵硬胸部疼痛與僵硬v腰椎活動受限腰椎活動受限v擴胸度受限擴胸度受限v虹膜炎或其后遺癥的病史或現(xiàn)在癥虹膜炎或其后遺癥的病史或現(xiàn)在癥第十九頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎診斷診斷(zhndun)(zhndun)v放射學(xué)標準放射學(xué)標準vX線片顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生強直性脊柱炎特征性的改變（排除(pich)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎）v肯定的強直性脊柱炎：肯定的強直性脊柱炎：v雙側(cè)34級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床標準v至少4條臨床標準

10、第二十頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎診斷診斷(zhndun)(zhndun)v紐約標準，紐約標準，19661966年年v 臨床標準v腰椎在所有3個方向的活動均受限：前屈、側(cè)屈與背伸v腰骶部或腰椎疼痛v在第4肋間隙水平測量的擴胸度2.5cmv骶髂關(guān)節(jié)X線分級v正常，0；可疑，1；輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，2；中度(zhn d)骶髂關(guān)節(jié)炎，3；強直，4 。第二十一頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎診斷診斷(zhndun)(zhndun)v肯定的強直性脊柱炎：肯定的強直性脊柱炎：v雙側(cè)34級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床標準v單側(cè)34級或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至第一條或同時(tngsh

11、)具備第2，3條臨床標準v較可能的強直性脊柱炎較可能的強直性脊柱炎v雙側(cè)34級骶髂關(guān)節(jié)炎而不具備任何臨床標準第二十二頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎診斷診斷(zhndun)(zhndun)v修訂修訂(xidng)(xidng)的紐約標準，的紐約標準，19841984年年v臨床標準臨床標準：v下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；v腰椎在垂直和水平面的活動受限；v擴胸度較同年齡、性別的正常人減小。v確診標準確診標準：具備單側(cè)34級或雙側(cè)24級X線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨床標準3條中至少1條；第二十三頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診

12、斷診斷 炎性下腰痛與機械性下腰痛的鑒別炎性下腰痛與機械性下腰痛的鑒別v v 炎性下腰痛炎性下腰痛 機械性下腰痛機械性下腰痛v發(fā)病年齡發(fā)病年齡 4040歲歲 任何年齡任何年齡v起病起病 慢慢 急急v癥狀癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)持續(xù)時間持續(xù)時間 3 3個月個月 4 4周周v晨僵晨僵 1 1小時小時 3030分鐘分鐘v夜間痛夜間痛 常常常常 無無v活動后活動后 改善改善 加劇加劇v骶髂關(guān)節(jié)壓痛骶髂關(guān)節(jié)壓痛 多有多有 無無v背部活動背部活動 各方向受限各方向受限 僅屈曲受限僅屈曲受限v擴胸度擴胸度 常減少常減少 正常正常v神經(jīng)系統(tǒng)查體異常神經(jīng)系統(tǒng)查體異常 少見少見 多見多見v血

13、沉增快血沉增快 常有常有 多無多無v骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)X X線異常線異常 常有常有 常無常無第二十四頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎治療治療(zhlio)(zhlio) v治療原則治療原則 目前還沒有特效藥，但多數(shù)病人(bngrn)的病情可以得到很好控制早期診斷至關(guān)重要合理使用抗風(fēng)濕藥，尤其是非甾體抗炎藥每天進行功能鍛煉（如游泳）睡硬床墊合理參加運動與娛樂活動避免創(chuàng)傷（因為有脊柱骨質(zhì)疏松）第二十五頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎藥物藥物(yow)治療治療v非甾類抗炎藥物（NSAIDs）v糖皮質(zhì)激素 v緩解病情(bngqng)藥物（DMARDs） 第二十六頁，共三十三頁。中

14、西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎非甾類抗炎藥物非甾類抗炎藥物v通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫(xio zhn)作用v環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2 (COX-2)v注意胃腸、心血管毒副作用 第二十七頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 v長期治療中毫無價值 v頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能(knng)對局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好 v難治性虹膜炎 v頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛 第二十八頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎緩解病情緩解病情(bngqng)(bngqng)藥物藥物 v通常情況下，很少用緩解病

15、情藥治療通常情況下，很少用緩解病情藥治療強直性脊柱炎。當強直性脊柱炎。當NSAIDsNSAIDs治療不能治療不能滿意地控制病情、患者對滿意地控制病情、患者對NSAIDsNSAIDs耐耐受性較差，或者當患者出現(xiàn)了如關(guān)節(jié)受性較差，或者當患者出現(xiàn)了如關(guān)節(jié)外癥狀等嚴重情況時，才考慮應(yīng)用外癥狀等嚴重情況時，才考慮應(yīng)用(yngyng)(yngyng)緩解病情藥柳氮磺胺吡啶緩解病情藥柳氮磺胺吡啶(SSZ) (SSZ) 第二十九頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎生物制劑生物制劑v抗TNF-單克隆抗體(kngt) Infliximab、Etanercept、Adalimumab第三十頁，共三十三頁。中

16、西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎預(yù)后預(yù)后(yhu)(yhu) v通常為良性(lin xn)過程 v髖關(guān)節(jié)受累是強直性脊柱炎預(yù)后不良的標志 v強直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作 v強直性脊柱炎功能的大部分喪失都發(fā)生在病初10年內(nèi)，并且與外周關(guān)節(jié)炎、脊柱X線改變及脊柱竹節(jié)樣變的進展密切相關(guān) v全髖置換術(shù) 第三十一頁，共三十三頁。中西醫(yī)結(jié)合骨傷-強直性脊柱炎展展 望望v隨著(su zhe)對AS發(fā)病機理認識的深入，以及針對阻斷AS發(fā)病及病變進展主要環(huán)節(jié)藥物的出現(xiàn)，AS病情有望得到較好的緩解甚至控制v國內(nèi)外學(xué)者一致認為AS的治療策略在于早期診斷、早期治療v治療方案推薦早期規(guī)律使用足量的NSAIDs，其中SSZ，反應(yīng)停是最常使用的DMARDsv生物制劑對AS患者的外周與中軸關(guān)節(jié)炎癥均有較明顯的改善作用，并有